1、1例TIA患者的溶栓治療周中和 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NICU 男性，63歲 主訴：發(fā)作性言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無力3小時(shí) 現(xiàn)病史：2013.11.14 11:20突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無力，站立不能，10余分鐘緩解，急診就診過程中再次發(fā)作，癥狀類似，約15分鐘完全緩解。于14:18收入我科 既往：高血壓病史30年，最高200/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物，糖尿病史2年，飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，否認(rèn)腦梗死病史入科查體入科查體 血壓170/102mmHg，身高175CM，體重80kg，雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)聽診未聞及血管性雜音 神經(jīng)專科查體：右利手，無陽(yáng)性體征 GCS:15分，APACH評(píng)分5分，NI

2、HSS評(píng)分0分，吞咽功能評(píng)定：正常 周圍靜脈壓：4CMH2O輔助檢查： 血糖（隨機(jī)）：11.5mmol/l 肝功、腎功、血液分析、離子、凝血系列、心肌酶譜等生化指標(biāo)正常 心電圖：大致正常 頭CT:右側(cè)側(cè)腦室旁斑點(diǎn)狀陳舊性低密度改變14日12:40頭CT診斷：診斷： 短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)） 高血壓2級(jí)（極高危） 糖尿病 2型TIA的診斷步驟1. 是否為TIA(卒中樣、腦/視網(wǎng)膜、短暫、完全恢復(fù)、反復(fù))2. 真性/假性（Todd麻痹、偏頭痛、暈厥、腦腫瘤、硬膜下血腫、血糖、血壓）3. 椎動(dòng)脈還是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)4. 危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂、心臟病、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)少、女性雌激素）

3、5. 病因機(jī)制（血流動(dòng)力、微栓塞、梗死）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于TIA后短期發(fā)生卒中危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)： 臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法 DWI 血管成像臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法 ABCD記分法(2005年) ABCD2記分法(2007年) ABCD3記分法（2009年） ABCD3-I記分法（2010年）ABCDA(age)年齡60歲1B(blood pressure)血壓增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C(clinical feature)偏側(cè)無力 2 言語(yǔ)障礙不伴無力 1D(duration)癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2最高總分6（5）ABCD2A年齡60歲1B血壓增高(SBP140或DBP

4、90mmHg) 1C 偏側(cè)無力 2 言語(yǔ)障礙不伴無力 1D1癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2D2.糖尿病 1最高總分7（6）ABCD3A 年齡60歲1B 血壓增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏側(cè)無力 2 言語(yǔ)障礙不伴無力 1D1.癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2D2. 糖尿病 1D3.7天內(nèi)發(fā)作2次以上2最高分9（8）ABCD3-IA 年齡60歲1B 血壓增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏側(cè)無力 2 言語(yǔ)障礙不伴無力 1D 癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2D2. 糖尿病 1D3. 7天內(nèi)有TIA病史2I.彌散加權(quán)成像（D

5、WI）發(fā)現(xiàn)病灶2 頸動(dòng)脈狹窄（50%以上）2最高 score 13ABCD2記分法與TIA后卒中的發(fā)生率（%）危險(xiǎn)分層 記分2天7天90天低危 03 1.0 1.2 3.1 中危 45 4.1 5.9 9.8 高危 6 67 8.1 11.7 17.8 Chandratheva, et al. ABCD2 Score Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack. Stroke. 2010 Mar 18該患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ABCD2 評(píng)分： A1/B1/C

6、2/D1/D1 6/7 ABCD3評(píng)分： 8/9(7天內(nèi)發(fā)作2次)結(jié)論結(jié)論：高卒中風(fēng)險(xiǎn)的高卒中風(fēng)險(xiǎn)的TIATIA患者患者TIA病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作TIA的病因機(jī)制一、微栓子微栓子：最重要，最常見n心源性：所有心源性卒中的因素均可n動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化夾層其他 二二 低灌注低灌注TIA的病因與發(fā)病機(jī)制不同機(jī)制TIA的鑒別發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)刻板多變誘因誘因體位/低血壓不確定EMS/EMS/眼底栓子眼底栓子無可有可有 該患者TIA機(jī)制不清 血流動(dòng)力型機(jī)制可能性大（密集、刻板、周圍靜脈壓偏低） 也可能為混

7、合性治療抗栓抗栓：氯吡格雷 300mg 立即服用（曾間斷服用阿司匹林）穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊：立普妥40mg立即服用擴(kuò)容一擴(kuò)容一：羥乙基淀粉500ml靜點(diǎn)擴(kuò)容二擴(kuò)容二：囑飲水，擬2500ml/日側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等 關(guān)于入量：即擴(kuò)容的力度理論補(bǔ)液：30-60ml/kg患者周圍靜脈壓4CMH20，無心腎功能不全擬入量：50ml/kg80kg=4000ml/d實(shí)際入量：500ml羥乙基+350ml靜脈+2500飲水+進(jìn)食=4000余ml/d但40min后 15:00患者再次發(fā)作 神清，不全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減

8、退，右巴氏征（+） NIHSS:14分怎么辦？ 患者4小時(shí)內(nèi)（11:20-15:00）三次發(fā)作 證實(shí)患者確為高卒中風(fēng)險(xiǎn) 已給予積極的抗血小板、降脂、活血、改善側(cè)枝循環(huán)、擴(kuò)容等治療如果如果TIATIA發(fā)展為腦梗死，發(fā)展為腦梗死，意味著治療失敗！意味著治療失敗！雙抗？等待？其他？雙抗？等待？其他？我們的決策 在原有治療基礎(chǔ)上，給予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入 向家屬交代患者的高卒中風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)入NICU作用機(jī)制圖 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 阿加曲班阿加曲班 t-PA 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 （血栓）（血栓） 日本：日本： 急性腦梗死：改善腦血循環(huán)障

9、礙所至的急性腦梗死：改善腦血循環(huán)障礙所至的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱），急性腦血栓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱），急性腦血栓（除外腔梗）發(fā)病（除外腔梗）發(fā)病4848小時(shí)內(nèi)應(yīng)用小時(shí)內(nèi)應(yīng)用 慢性動(dòng)脈閉塞癥：能促進(jìn)潰瘍愈合、減慢性動(dòng)脈閉塞癥：能促進(jìn)潰瘍愈合、減輕靜息痛和肢體發(fā)涼的感覺輕靜息痛和肢體發(fā)涼的感覺 對(duì)下列進(jìn)行體外循環(huán)的患者可以防止灌對(duì)下列進(jìn)行體外循環(huán)的患者可以防止灌注血液中形成血凝塊：注血液中形成血凝塊：(a)(a)先天性先天性ATAT缺乏或缺乏或ATAT減少的患者；減少的患者；(b)AT(b)AT水平降低的患者水平降低的患者我科應(yīng)用 進(jìn)展性卒中 頻發(fā)TIA 輕型急性缺血性卒中（48h內(nèi)） 與單抗、雙抗比較

10、48h內(nèi)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)病情一波三折25min后，15:25，患者完全恢復(fù)NIHSS評(píng)分0.16:10 再次復(fù)發(fā)（第5次）NIHSS評(píng)分14超過1小時(shí)未緩解患者于17:10仍未緩解，亦未加重專科查體：神清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減退，右巴氏征（+）病情回顧 6個(gè)多小時(shí)，5次發(fā)作 體征刻板 持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，從10分鐘到1小時(shí)不緩解 已給予抗血小板、他汀、擴(kuò)容、阿加曲班抗凝患者出現(xiàn)不可逆性腦梗死概率越來越大，下一步怎么辦？患者明確診斷TIA，現(xiàn)癥狀持續(xù)超過1小時(shí)溶栓？介入？等待？ 3h 3h內(nèi)已給予負(fù)荷量氯吡格內(nèi)已給予負(fù)荷

11、量氯吡格雷抗血小板雷抗血小板+ +直接凝血酶抑直接凝血酶抑制劑阿加曲班制劑阿加曲班我們的決策 停阿加曲班 急查凝血系列，半小時(shí)（阿加曲班半衰期15min）后復(fù)查 復(fù)查頭CT,排除出血（短時(shí)間內(nèi)給予負(fù)荷量氯吡格雷+阿加曲班） 急診MRI+DWI(因機(jī)械故障未能完成)復(fù)查頭CT左側(cè)可疑大腦中動(dòng)脈高密度征 箭頭示未見出血，未見腦梗死早期征象凝血指標(biāo)項(xiàng)目停藥時(shí)30分鐘后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.22溶栓適應(yīng)癥 年齡18-80 發(fā)病4.5h內(nèi) 腦功能損害持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重 頭CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 患者或家屬簽署知情同意書患者具備溶栓適

12、應(yīng)癥，除了家屬簽字患者具備溶栓適應(yīng)癥，除了家屬簽字排除條件使用抗凝治療，停藥后復(fù)查INR2.7血小板正常血壓185/108mmHg無其他排除條件如果溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估SEDAN scoreblood S Sugar 8.112.0mmol/ 1 1 12.0mmol/l 2 2E Early infarct signs on CT 1 1(hyper)D Dense cerebral artery sign 1 1A Age 75 1 1N NIHSS 10 1 1Total 6 6 Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Stroke Thromb

13、olysis:The SEDAN Score.Daniel Strbian, MD, PhD,et al. ANN NEUROL 2012;71:634641該患者評(píng)分該患者評(píng)分2-32-3分分評(píng)分評(píng)分2-32-3分，出血風(fēng)險(xiǎn)分，出血風(fēng)險(xiǎn)8.5-12.2% 0，1.4% 1，2.9% 2，8.5% 3，12.2% 4，21.7% 5，33.3% SITS評(píng)分Predicting the Risk of sICH in Ischemi Stroke Treated With IV Alteplase Safe Implementation of Treatments in Stroke (SIT

14、S) SICH Risk Score。 Michael M et al. (the SITS Investigators) Stroke. 2012;43:1524-1531SITSSITS評(píng)分評(píng)分4-64-6分，出血風(fēng)險(xiǎn)分，出血風(fēng)險(xiǎn)1.5%-3.6%1.5%-3.6%總體評(píng)估，輕至中度癥狀性顱總體評(píng)估，輕至中度癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) 與家屬交代病情，特別是患者應(yīng)用阿加曲班抗凝，出血風(fēng)險(xiǎn)可能較預(yù)計(jì)的大 家屬態(tài)度堅(jiān)決，要求靜脈溶栓 簽署靜脈溶栓知情同意書以及特殊病情交代知情書 18:10（癥狀持續(xù)2小時(shí)未緩解） 烏拉地爾控制血壓：170/95mmHg r-tPA 7mg 靜推+63mg1小

15、時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)體重體重80800.9=72mg0.9=72mg，取，取50+20mg=70mg50+20mg=70mg體重測(cè)量溶栓過程中微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)溶栓結(jié)束溶栓結(jié)束1 1小時(shí)后（再發(fā)小時(shí)后（再發(fā)4h4h） 患者言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn) 查體:神清語(yǔ)利、右側(cè)鼻唇溝稍淺、無偏盲，右上肢體3+級(jí)，右下肢3-級(jí)，無感覺障礙 NIHSS評(píng)分4分（溶栓前14分） 10小時(shí)后，患者癥狀完全消失 查體無陽(yáng)性體征 NIHSS評(píng)分0分20h后頭MRI+MRA溶栓24h后 CYP2C19基因檢測(cè)：快代謝型 氯吡格雷75mg1/日 病因？經(jīng)食道超聲檢查：主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈輕度返流，心房、心室均未見附壁血栓，心功能正

16、常頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈起始處可顯示低回聲斑塊低回聲斑塊，左側(cè)1.20.3cm，右側(cè)1.20.6cm后續(xù)變化此后未再發(fā)作18日（4天后）復(fù)查頭CT未見出血改變，與入院時(shí)CT比較無變化22日（8天后）出院，隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。 出院診斷：1.急性左側(cè)腦梗死2.多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死3.高血壓2級(jí)（極高危）4.糖尿病2型5.雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成l出院后二級(jí)預(yù)防 氯吡格雷75mg1/日 立普妥20mg 1/日 控制血糖、血壓 低鹽、低糖、低脂飲食 3-6月監(jiān)測(cè)肝功、頸動(dòng)脈超聲幾個(gè)糾結(jié)的問題 頻發(fā)TIA如何阻止發(fā)作 TIA是否溶栓，如何把握溶栓條件 該患者急性腦梗死診斷依據(jù)是否充分2011中國(guó)版TIA流程缺血性卒中高血壓、