1、格林-巴利綜合征 格林巴利綜合征(GuillainBarre syndrome，GBS)又稱吉蘭-巴雷綜合征，是一組急性或亞急性起病，以四肢對稱性、遲緩性癱瘓為特征的自身免疫病。流行病學 男性稍高于女性，年發病率為0.6-2.4/10萬人。 年齡西方國家雙峰：16-25歲和45-60歲。我國兒童和青壯年多見。 四季散發，我國北方夏秋有流行趨勢。 國外曾報告過叢集發病的情況，如美國1977-1978年的叢集發病與注射流感疫苗有關；約旦的叢集發病主要前驅因素為腹瀉，少數為傷寒和肝炎。病因和發病機制 病因不明，感染后自身免疫反應。 病毒感染和疫苗接種病史。 已知有關的感染：空腸彎曲菌（CJ）、EB病

2、毒、巨細胞病毒（CMV）、肺炎支原體、乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV) 。CJ最常見，我國與此相關密切。 白血病、淋巴瘤和器官移植后應用免疫抑制劑出現GBS的報告，系統性紅斑狼瘡和橋本甲狀腺炎等自身免疫病可合并GBS。病因和發病機制 GBS的發病是由于病原體某的發病是由于病原體某些組分與周圍神經組分相似，些組分與周圍神經組分相似，機體免疫系統發生錯誤的識別，機體免疫系統發生錯誤的識別，產生自身免疫性產生自身免疫性T細胞和自身細胞和自身抗體，并針對周圍神經組分發抗體，并針對周圍神經組分發生免疫應答，從而引起周圍神生免疫應答，從而引起周圍神經髓鞘脫失。經髓鞘脫失。發病機制 周圍神

3、經髓鞘抗原（內源性）：P2、P0、P1以及髓鞘結合糖蛋白（MAG），神經節苷脂GM1、GQ1b、GD1b、GD1a等。 感染因子（外源性）成分：研究最充分的是CJ的脂多糖成分。 表位的相似性是分子模擬的基礎；針對外源性成分的抗體破壞神經組織。 GBS 的免疫病理機制：分子模擬和抗神經節苷脂抗體。病原體（如空腸彎曲桿菌）的感染，可觸發體液免疫和自發免疫應答，引起神經功能障礙和 GBS 癥狀。空腸彎曲桿菌外膜上的脂寡糖可誘發產生抗體（如周圍神經上的抗 GM1 和抗 GD1a 抗體），抗體與神經節苷脂交互作用。引起 AMAN 的抗原位于 Ranvier 結上或附近。 臨床表現 1前驅感染：多數患者可

4、追溯到病前1-4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀，或有疫苗接種史。 2急性或亞急性起病，出現肢體對稱性弛緩性癱瘓，通常自雙下肢開始，近端較遠端明顯，數日至2周達高峰。 患者在1-2天內迅速加重，出現四肢完全性癱瘓、呼吸肌麻痹、吞咽肌麻痹。 如對稱性肢體無力10-14天內從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經，稱為Landry上升性麻痹。 腱反射減低與肌力下降不平行。 3感覺：感覺主訴不如運動癥狀明顯。特點為主觀大于客觀。常呈手套、襪子樣分布。肢體感覺異常如燒灼感、麻木、刺痛和不適感。 4 有的患者以腦神經麻痹為首發癥狀，雙側周圍性面癱最常見，其次是延髓麻痹。因數日內必然要出現肢體癱瘓，故易于鑒別。 5自

5、主神經癥狀常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養障礙，嚴重患者可見竇性心動過速、體位性低血壓、高血壓和暫時性尿潴留。GBS變異型1 Miller-Fisher綜合征(MFS)：被認為是GBS的變異型，表現眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射消失三聯征。伴腦脊液蛋白-細胞分離。 2 急性運動軸索型神經病 (AMAN) ：病前有腹瀉史，為純運動型，特點是病情重，多有呼吸肌受累，24-48小時內迅速出現四肢癱，肌萎縮出現早，病殘率高，預后差。無感覺癥狀。GBS臨床分型 3腦神經型： 少見，主要累及腦運動神經。雙側面神經最多見，其次為舌咽、迷走神經，動眼、滑車、展神經、舌下神經也可受累，可為單側或雙側。 圖

6、GBS 的病程進展（藍色）。多數 GBS 患者在肢體無力出現之前報告有前驅感染（紅色）；常可測及抗神經節苷脂抗體（綠色），但其水平隨時間而降低；漸進性肢體無力在 4 周內達到高峰（常在 2 周內），恢復期可持續數周、數月甚至數年。 兒童兒童 GBS 的診斷的診斷 兒童和成人 GBS 的臨床表現和結局有所不同，診斷兒童 GBS（尤其是 6 歲的兒童）較為困難。兒童出現疼痛、步行困難或拒絕步行時，應懷疑為 GBS。然而，僅 1/3 的學齡前兒童 GBS 患者得到了正確的診斷。兒童 GBS 患者最初常被診斷為腦膜炎、髖關節炎或病毒感染所致的身體不適。 此外，兒童 GBS 的診斷常有延遲；對于年齡 6

7、 歲的學齡前兒童，診斷的延遲常在 2 周以上；倘若此時對這些兒童的監控不足，則將導致緊急插管甚至死亡。輔助檢查 1 腦脊液：蛋白細胞分離蛋白細胞分離，即蛋白含量增高而細胞數正常，是本病的特征之一，起病之初蛋白含量正常，1-2周蛋白開始升高，4-6周達峰值。少數病例CSF細胞數可達(20-30)I06L。 2 電生理檢查：神經傳導速度(NCV)和肌電圖（EMG）檢查對GBS的診斷及確定原發性脫髓鞘很重要。 發病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，F波改變常代表神經近端或神經根損害，對GBS診斷有重要意義。 脫髓鞘電生理特征是NCV減慢、遠端潛伏期延長、波幅正常或輕度異常；軸索損害以遠端波幅減低甚

8、至不能引出為特征，但嚴重的脫髓鞘病變也可表現波幅異常，幾周后可恢復。 NCV減慢可在疾病早期出現，并可持續到疾病恢復之后，遠端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見；由于病變的節段性及斑點狀特點，運動NCV可能在某一神經正常，而在另一神經異常，因此異常率與檢查的神經數目有關，應早期做多根神經檢查。為提高 NCS 的診斷率，至少要做 4 條運動神經和 3 條感覺神經，還要檢查 F 波。 輔助檢查 3腓腸神經活檢：發現脫髓鞘及炎性細胞浸潤可提示GBS，但腓腸神經是感覺神經，GBS以運動神經受累為主，因此活檢結果僅可作為診斷參考。診斷 根據病前1-4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱，可有感

9、覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經受累，常有CSF蛋白細胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變。鑒別診斷 1 低鉀周期性麻痹低鉀周期性麻痹 GBS 低鉀周期性麻痹低鉀周期性麻痹 病因 感染,自免 低鉀，甲亢 病程 急，亞急，4W 發病快，恢復快肢體癱瘓 自下肢始，近端明顯 四肢馳緩癱 呼吸麻痹 有 無腦神經受損 可有 無感覺障礙 有(末梢)，疼 無 CSF 蛋白細胞分離 正常電生理 早期F波或H反射延遲， EMG電位波幅降低， 運動NCV減慢 電刺激可無反應 血鉀 正常 低，補鉀有效既往發作史 無 常有鑒別診斷 2急性重癥全身型重癥肌無力：急性重癥全身型重癥

10、肌無力：可可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有波動，表現晨輕感覺癥狀，癥狀有波動，表現晨輕暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，CSF正常。正常。鑒別診斷 3脊髓灰質炎：多在發熱數天之后、體脊髓灰質炎：多在發熱數天之后、體溫尚未完全恢復正常時出現癱瘓，常溫尚未完全恢復正常時出現癱瘓，常累及一側下肢，無感覺障礙及腦神經累及一側下肢，無感覺障礙及腦神經受累；病后受累；病后3周周CSF可有蛋白細腦分離可有蛋白細腦分離現象，應注意鑒別。現象，應注意鑒別。 4急性橫貫性脊髓炎：病前急性橫貫性脊髓炎：病前1-2周有發周有發熱史，起病急，熱

11、史，起病急，1-2日出現截癱，受損日出現截癱，受損平面以下運動障礙伴傳導束性感覺障平面以下運動障礙伴傳導束性感覺障礙，早起出現尿便障礙，腦神經不受礙，早起出現尿便障礙，腦神經不受累。累。 治療 主要包括：主要包括： 輔助呼吸輔助呼吸 對癥治療對癥治療 預防并發癥預防并發癥 病因治療病因治療 康復治療康復治療病因治療（免疫治療） 意義：GBS多為自限性，臨床上于24周開始恢復，很少復發。因此應該盡早開始免疫治療。減輕致病性因素損害神經的作用。促進神經組織的修復和再生。減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經損害對患者生理狀況的影響。 目的：調節免疫網絡的平衡，減少致病性因素的形成。去除致病性因素，減少對周圍

12、神經的損害。 1 血漿交換血漿交換(plasma exchange,PE)：可去除血漿中致病因子如抗體成份，每次交換血漿量按40mlkg體重或1-15倍血漿容量計算，血容量復原主要靠5白蛋白，可減少使用血漿的并發癥，臨床試驗表明，接受PE的病人獲得良好的療效。 輕度、中度和重度病人每周應分別做2次、4次和6次PE。主要禁忌證是嚴重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統疾病。 2 免疫球蛋白靜脈滴注免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG) ： 已證實IVIG治療AIDP是有效的，應在出現呼吸肌麻痹前盡早施行，成人為 04g(kgd)，連用5天；近年國外的臨床試驗比較了IvIG、PE及二者聯合治療，療效無差異

13、，故推薦單一治療。 IVIG禁忌證禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制劑中含有少量IgA，先天性IGA缺乏患者使用后可造成IGA致敏，再次應用可發生過敏反應；發熱和面紅等常見的副作用，可通過減慢輸液速度而減輕。有個別報告發生無菌性腦膜炎、腎衰和腦梗死，后者能與血液粘度增高有關；近來發現IVIG可引起肝功能損害，但停用1個月后即可恢復。 3 皮質類固醇：皮質類固醇： 臨床研究認為，無論在GBS早期或后期用皮質激素治療均無效無效，并可產生不良反應。 為什么無效？ （1）激素干擾巨噬細胞功能，阻礙髓鞘降解產物的清除，而其清除是髓鞘再生的先決條件。（2）直接抑制雪旺細胞增生，影響髓鞘

14、再生。（3）阻礙Ts細胞再生，Ts細胞可以控制免疫反應，允許髓鞘再生。 總之，IVIG和和PE是是AIDP的一線治療方的一線治療方法法，PE需在有特殊設備和經驗的醫療中心進行，而IVIG在任何醫院都可進行，且適合于各類患者。但兩種療法費用都很昂貴。無條件者可應用皮質類固醇。4 輔助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關鍵。 密切觀察患者呼吸困難程度，當出現缺氧癥狀，肺活量降低至20-25mIkg體重以下，血氣分析動脈氧分壓低于70mmHg，應及早使用呼吸機。 可先行氣管內插管，如1天以上無好轉，則進行氣管切開，用外面圍有氣囊的導管插管，外接呼吸機。5 抗感染 抗

15、感染的意義：不僅防止感染造成的發熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發癥，還能夠減少致病性抗體的產生和致病性細胞因子的產生，促進早日恢復。 抗感染的內容： 消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來源。可用大環內酯類抗生素。 呼吸道和泌尿道。 其他。 6 對癥治療和預防并發癥 6.1 重癥患者人院后即進行持續心電監護，直至開始恢復；竇性心動過速常見，通常不需治療；心動過緩可能與吸痰有關，可用阿托品或吸痰前給氧預防；嚴重心臟傳導阻滯和竇性停搏少見，如發生需立即植入臨時性心內起搏器； 6.2 高血壓可能與失神經支配后受體上調有關，可用小劑量受體阻斷劑；低血壓可補充膠體液或調整患者體位； 6.3 墜積性肺炎

16、和膿毒血癥：應用廣譜抗生素； 6.4預防褥瘡； 6.5 預防深靜脈血栓形成及并發的肺栓塞：穿長彈力襪及應用肝素； 6.6 早期進行肢體被動活動防止攣縮，用夾板防止足下垂畸形； 6.7 不能吞咽的應盡早鼻飼，進食時和進食后30分鐘取坐位，以免誤入氣管窒息； 6.8 尿潴留可做下腹部加壓按摩，無效時則需留置尿管，便秘者可用番瀉葉代茶或肥皂水灌腸；一旦出現腸梗阻跡象應禁食，給予腸動力藥如西沙必利； 6.9 疼痛很常見，常用非阿片類鎮痛藥，或試用卡馬西平和阿米替林，有時短期應用大劑量激素有效； 6.10 對焦慮和抑郁應及早識別并適當處理，可用氟西汀20mg，每日1次口服；并應始終對患者進行鼓勵； 6.11康復治療可進行被動或主動被動或主動運動，針灸、按摩、理療及步態訓練等應及早開始。預后 取