1、以急性胃黏膜糜爛為首發癥狀的急性白血病1例報告【關鍵詞】 急性白血病; 急性胃黏膜糜爛; 首發癥狀典型的急性白血病(AL)診斷一般比較容易、準確，而一些臨床癥狀不典型，發病特殊，尤其是血常規檢查中白細胞分類正常者，往往容易造成漏診、誤診。本科2010年10月收治1例以急性胃黏膜糜爛為首發癥狀的急性白血病患者，現將病例分析如下。1 病例資料患者， 女， 63歲。主因“上腹脹、納差伴黑便1周”入院。患者入院1周前無明顯誘因出現上腹脹滿感，伴納差、乏力。初未在意，進行性加重，同時排柏油樣大便，1次/23d，大便成形，量不多。院外行胃鏡檢查示：胃底黏膜糜爛，點狀出血，但未見占位性病變。既往有“胃炎”病

2、史，無“糖尿病”史及“腎炎”、“肝病”史。故一直以“胃病”治療。查體：血壓110/70mmHg，神志清，精神萎靡，應答反應正常，查體合作。皮膚、鞏膜無黃染，結膜無蒼白，全身淋巴結無腫大。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率92次/min，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，上腹部劍下壓之不適，無明顯壓痛，腸鳴音正常，四肢關節無紅腫，肌力正常。雙側病理征陰性。實驗室檢查：血常規：血紅蛋白100g/L，紅細胞4.3× 1012/L,白細胞 11.2 ×109/L ,血小板 245×109/L。 尿常規： 尿糖 (-)，酮體(+)，尿蛋白(-)。血沉26mm/h。腎功能：

3、血尿素氮 8.5mmol/L,肌酐98mol/L。血電解質正常。胸部X線顯示：雙肺紋理粗亂。入院后以“胃炎”治療，癥狀改善不明顯。3天后出現咽痛、口腔黏膜潰爛、發熱，體溫達38,再次復查血常規：白細胞21.8×109/L,故加強抗感染，但體溫持續高達3839，并且血象高達32.1×109/L,深入檢查末梢血涂片可見幼稚細胞，及時做骨髓穿刺，骨髓增生明顯活躍，原始細胞數量達到32%。終確診為“ANLL-M2”。診斷標準見張之南主編的血液病診斷及治療標準1。2 討論不典型的急性白血病(AL)因起病特殊，臨床癥狀復雜，要及時診斷并非易事，故漏診、誤診時有發生。國內報道2AL誤診率

4、為20%36%。(2)典型的AL診斷并不困難，但由于其發病率相對較低，臨床醫師、檢驗人員常不夠重視，尤其是在白細胞分類正常時，容易造成漏診、誤診。綜合分析，引起誤診的原因主要有以下幾點。2.1 對不典型的AL缺乏認識本例患者因局部癥狀及既往病史的干擾，首診醫師只注意本專業的疾病而忽視了患者整體情況，缺乏綜合分析而誤診;另外在詢問、采集病史時，非血液專科醫生忽略了AL的體征檢查或檢查不仔細也是漏診、誤診的原因之一。2.2 缺乏對血常規檢查的重視某些醫檢人員在思想上存在著“重生化、輕常規”的傾向。許多患者血常規檢查中發現有一項異常時，往往認為問題不大，不繼續深入檢查末梢血涂片，不及時做骨髓檢查以致

5、漏診、誤診。2.3 檢查儀器造成的誤診全自動血細胞分析儀器的普及應用減輕了檢驗人員的勞動強度，縮短了檢查時間。而現代化的先進儀器在形態診斷學上仍存在許多問題。另據文獻報道，血液分析儀器現場抽查結果表明，全自動血球計數儀原配試劑的15臺儀器中，檢驗失誤者有3臺，失誤4項，合格率97%。半自動儀合格率僅為66%。所以說，先進的血液分析儀用于血細胞分類只能當作一種過篩手段，不能代替人工分類。2.4 防止漏診誤診的體會(1)提高對不典型AL的整體認識，注重不典型AL的臨床特點，及早發現、及早確診。(2)詢問病史要詳細，查體要認真，不輕易遺漏有助于診斷的癥狀和體征。(3)臨檢人員應加強基本功的訓練，尤其在門診患者中，發現血常規不正常時，應做末梢血涂片人工分類，必要時建議臨床醫師做骨髓穿刺檢查，以杜絕白血病的漏診。【參考文獻】 1 張之南.血液病診斷及療效標準,第2版.