1、會計學1主動脈夾層主動脈夾層AD臨床診斷和治療臨床診斷和治療第1頁/共77頁第2頁/共77頁主動脈夾層流行病學特征主動脈夾層流行病學特征發病率發病率n的平均年發病率為的平均年發病率為 0.5-10.5-1萬萬/10/10萬人口萬人口n最常發生在最常發生在 50-7 050-7 0歲的男性歲的男性, ,男女性別比男女性別比約約 31, 4031, 40歲以下的比較罕見歲以下的比較罕見 , ,此時應除外此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等n4040歲以下的患者歲以下的患者 50%50%發生于妊娠婦女發生于妊娠婦女 第3頁/共77頁主動脈夾層動脈瘤疾

2、病特點主動脈夾層動脈瘤疾病特點n起病急起病急n病情重病情重n死亡率高死亡率高第4頁/共77頁病理生理學病理生理學n典型AD:n發病機制： n中層囊性壞死內膜撕裂n病理學特點：n內膜撕裂n真假“雙腔” ，存在交通 n遠段同時存在再破口n病因：仍不明確第5頁/共77頁發病機制及易患因素發病機制及易患因素 第6頁/共77頁先決條件：主動脈中層囊性變性n血流動力學應激刺激或慢性刺激（如高血壓、血流動力學應激刺激或慢性刺激（如高血壓、 平滑肌退行性變、妊娠）平滑肌退行性變、妊娠）nMarfanMarfan綜合征、主動脈縮窄等遺傳性、先天綜合征、主動脈縮窄等遺傳性、先天 性血管壁畸形、內在的結締組織缺陷性

3、血管壁畸形、內在的結締組織缺陷第7頁/共77頁重要致病因素重要致病因素: :高血壓高血壓n高血壓引起動脈壁中層的平滑肌細胞肥大、變性、壞死高血壓引起動脈壁中層的平滑肌細胞肥大、變性、壞死n高血壓者可伴有主動脈粥樣斑塊潰瘍面高血壓者可伴有主動脈粥樣斑塊潰瘍面第8頁/共77頁動脈硬化動脈硬化：非升主動脈夾層主要病因：非升主動脈夾層主要病因 n降主動脈缺乏滋養血管易發生動脈硬化和降主動脈缺乏滋養血管易發生動脈硬化和 腹主動脈瘤腹主動脈瘤n動脈粥樣硬化斑塊內膜破裂動脈粥樣硬化斑塊內膜破裂n動脈硬化對逆行性主動脈夾層起一定作用動脈硬化對逆行性主動脈夾層起一定作用第9頁/共77頁損傷動脈壁的其它原因損傷動

4、脈壁的其它原因u主動脈膿腫主動脈膿腫u炎癥炎癥u創傷創傷u醫源性損傷（主動脈內插管、主動脈醫源性損傷（主動脈內插管、主動脈- -冠狀冠狀動脈旁路術、動脈造影劑誤注入動脈內膜）動脈旁路術、動脈造影劑誤注入動脈內膜）第10頁/共77頁病理分型病理分型 n分類方法分類方法 n對受累主動脈的部位及范圍進行定義對受累主動脈的部位及范圍進行定義 nDeBakeyDeBakey法的法的、型型nStanfordStanford法和型法和型n解剖分類法解剖分類法n根據病程分類根據病程分類第11頁/共77頁DeBakeyDeBakey分分 型型n型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠n型夾層僅累及升主動脈 n型

5、夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 第12頁/共77頁第13頁/共77頁Stanford分分 型型nStanfordStanford和型和型n型型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型型 n型型 未累及升主動脈的夾層為型未累及升主動脈的夾層為型 第14頁/共77頁解剖分類解剖分類n解剖分類為近端夾層和遠端夾層。解剖分類為近端夾層和遠端夾層。n近端夾層包括近端夾層包括DeBakey DeBakey 和和型或型或StanfordStanford型型 n遠端夾層包括遠端夾層包括DeBakey DeBakey 型或型或StanfordStanfo

6、rd型型 第15頁/共77頁病程分類病程分類 n急性期急性期n起病起病2 2周以內為急性期周以內為急性期 n亞急性期亞急性期n主動脈夾層主動脈夾層 2 2周周-2-2月以內月以內n慢性期慢性期n起病超過起病超過2 2月為慢性期月為慢性期 未經治療的未經治療的ADAD患者患者, ,發病第一個發病第一個2424小時內每小時死亡約小時內每小時死亡約1%,1%,半數以上一周半數以上一周內死亡內死亡; ;約約70%70%二周內死亡二周內死亡; ;約約90%90%一年內死亡。可見該病為心血管疾病中一年內死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一致命的急診之一 第16頁/共77頁n特點特點：n疼痛疼痛n出血

7、癥狀出血癥狀n缺血癥狀缺血癥狀n壓迫癥狀壓迫癥狀n心功能不全癥狀心功能不全癥狀臨床表現臨床表現 多樣性、復雜性、易漏診、易誤診多樣性、復雜性、易漏診、易誤診第17頁/共77頁74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首發癥狀為突發性劇烈患者首發癥狀為突發性劇烈 “撕裂樣撕裂樣”或或“刀割樣刀割樣”胸痛胸痛 , ,持續不緩解持續不緩解與急性心梗時胸痛呈進行性加重不同與急性心梗時胸痛呈進行性加重不同,AD,AD的疼痛的疼痛 可能有遷移的特征可能有遷移的特征 , ,提示夾層進展的途徑。提示夾層進展的途徑。n疼痛的位置反映了主動脈的受累部位疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 n胸痛胸痛 可見于可見

8、于、型型n腹部劇痛腹部劇痛 常見于常見于型型疼疼 痛痛 74%90%的急性的急性AD患者首發癥狀為突發性劇烈患者首發癥狀為突發性劇烈 “撕裂樣撕裂樣”或或“刀割樣刀割樣”胸痛胸痛 ,持續不緩解持續不緩解第18頁/共77頁主動脈夾層臨床表現突發劇烈胸痛（見于突發劇烈胸痛（見于90%90%的患者）的患者）n 疼痛強度比部位更具有特征性疼痛強度比部位更具有特征性n疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位n疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴大疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴大n疼痛常呈持續性，若突然消失又復出現提示疼痛常呈持續性，若突然消失又復出現提示 夾層再次撕裂夾層再

9、次撕裂n少數病人呈無痛性夾層少數病人呈無痛性夾層n胸痛胸痛撕裂樣、極痛苦撕裂樣、極痛苦, ,硝酸甘油無效硝酸甘油無效胸前：升主動脈胸前：升主動脈; ;肩胛間：降主動脈肩胛間：降主動脈第19頁/共77頁主動脈夾層臨床表現高血壓伴高血壓伴“休克休克”外貌外貌n約半數近端夾層和幾乎全部遠端夾層有高血壓約半數近端夾層和幾乎全部遠端夾層有高血壓 n除少數除少數MarfanMarfan綜合征外，急性發作時都有高血壓，并伴綜合征外，急性發作時都有高血壓，并伴 有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而貌似休克貌似休克 n夾層累及頭臂動脈可出現一側假性低血壓夾層累及頭臂動脈可出現一側假性

10、低血壓n低血壓時常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結果低血壓時常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結果 n-有高血壓，特別累及腎動脈時有高血壓，特別累及腎動脈時n低血壓常見于近端動脈夾層低血壓常見于近端動脈夾層第20頁/共77頁n休克休克 l多由于多由于型并發外膜破裂所致型并發外膜破裂所致l易誤診為易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結核和腫瘤氣管擴張、肺結核和腫瘤等等第21頁/共77頁 主動脈夾層臨床表現夾層破裂或壓迫癥狀：心血管系統夾層破裂或壓迫癥狀：心血管系統n主動脈瓣返流：是近端夾層的重要特征之一主動脈瓣返流：是近端夾層的重要特征之一n脈搏異常：夾層血腫壓迫或內膜片阻

11、塞頭臂血管脈搏異常：夾層血腫壓迫或內膜片阻塞頭臂血管 或鎖骨下動脈或股動脈致脈搏減弱或消失或鎖骨下動脈或股動脈致脈搏減弱或消失n夾層血腫累及冠狀動脈致心絞痛或心肌梗死夾層血腫累及冠狀動脈致心絞痛或心肌梗死n夾層血腫壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈阻塞綜合征夾層血腫壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈阻塞綜合征n夾層血腫破裂至心包腔引起心包積血、心臟壓塞夾層血腫破裂至心包腔引起心包積血、心臟壓塞第22頁/共77頁主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全n突發主動脈反流是型突發主動脈反流是型ADAD常見并常見并發癥發癥n目前認為其發病原因可能系夾層目前認為其發病原因可能系夾層引起瓣環擴大或瓣葉受累引起瓣環擴大或瓣葉受累 ,

12、,或撕或撕裂的內膜片突入左室流出道所致裂的內膜片突入左室流出道所致n易誤診為其他病因所致主動脈瓣易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全關閉不全第23頁/共77頁l B B型型ADAD突發左心功能不全，室性心律失常，突發左心功能不全，室性心律失常， 升主動脈造影示主動脈瓣中等量返流升主動脈造影示主動脈瓣中等量返流l A A型型AD,AD,升主動脈近端內膜破口，頭臂動脈升主動脈近端內膜破口，頭臂動脈 受累。受累。主動脈造影主動脈造影第24頁/共77頁急性心肌梗塞急性心肌梗塞n冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見多見n這種情況可能掩蓋這種情況可能掩蓋

13、ADAD的診斷，如進行溶栓治療會的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達引起嚴重后果，早期死亡率高達71% 71% ，因此臨床，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外首先要除外AD AD 左冠狀動脈開口處可見內膜影左冠狀動脈開口處可見內膜影第25頁/共77頁心包填塞心包填塞 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起，應引起， 也可由于也可由于ADAD短暫破裂或滲漏造成心短暫破裂或滲漏造成心包積血包積血臨

14、床易誤診為心包炎臨床易誤診為心包炎第26頁/共77頁 主動脈夾層臨床表現夾層破裂或壓迫癥狀：神經系統夾層破裂或壓迫癥狀：神經系統n夾層血腫沿頭部夾層血腫沿頭部無名動脈或頸動脈向上撕裂無名動脈或頸動脈向上撕裂 或累及肋間動脈和椎動脈致意識障礙或昏迷或累及肋間動脈和椎動脈致意識障礙或昏迷 肢體麻木、偏癱、截癱、抽搐肢體麻木、偏癱、截癱、抽搐n夾層血腫壓迫夾層血腫壓迫喉返神經出現聲嘶喉返神經出現聲嘶n夾層血腫壓迫夾層血腫壓迫頸交感神經節出現頸交感神經節出現HornerHorner征征易誤診為腦血管意外、腫瘤頸部淋巴結轉移、脊髓損傷易誤診為腦血管意外、腫瘤頸部淋巴結轉移、脊髓損傷第27頁/共77頁頭臂

15、動脈受累頭臂動脈受累第28頁/共77頁 夾層破裂或壓迫癥狀：消化系統夾層破裂或壓迫癥狀：消化系統 主動脈夾層臨床表現主動脈夾層臨床表現n夾層累及腹主動脈及其分支，出現腹痛、嘔吐等急腹癥表現夾層累及腹主動脈及其分支，出現腹痛、嘔吐等急腹癥表現n夾層壓迫食道出現吞咽困難，破入食道引起大嘔血夾層壓迫食道出現吞咽困難，破入食道引起大嘔血n血腫壓迫腸系膜上動脈致小腸缺血性壞死血腫壓迫腸系膜上動脈致小腸缺血性壞死腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。第29頁/共77頁 主動脈夾層臨床表現主動脈夾層臨床表現 夾層破裂或壓迫癥狀：泌

16、尿系統夾層破裂或壓迫癥狀：泌尿系統n 夾層撕裂累及腎動脈引起腰痛或血尿夾層撕裂累及腎動脈引起腰痛或血尿n 血腫壓迫腎動脈出現腎臟急性缺血致急性腎功能不全或腎性高血壓血腫壓迫腎動脈出現腎臟急性缺血致急性腎功能不全或腎性高血壓右腎起自假腔第30頁/共77頁夾層破裂或壓迫癥狀：呼吸系統夾層破裂或壓迫癥狀：呼吸系統 主動脈夾層臨床表現夾層血腫破入胸腔，出現胸腔積血胸痛或咯血；夾層血腫破入胸腔，出現胸腔積血胸痛或咯血；嚴重者可引起出血性休克嚴重者可引起出血性休克ADBC第31頁/共77頁雙側髂總動脈近段可見內膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔第32頁/共77頁體征體征n血壓與脈搏血壓與脈搏n心臟體征心臟

17、體征n胸部體征胸部體征n腹部體征腹部體征n神經系統體征神經系統體征第33頁/共77頁造成猝死的常見原因造成猝死的常見原因n心包填塞心包填塞n冠狀動脈壓閉冠狀動脈壓閉/ /撕裂導致的急性心梗撕裂導致的急性心梗n夾層破裂夾層破裂n肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭n腸壞死腸壞死/ /腹膜炎腹膜炎第34頁/共77頁可能被誤診的疾病可能被誤診的疾病1.1.心肌梗死、心律失常、高血壓病。心肌梗死、心律失常、高血壓病。2.2.動脈栓塞動脈栓塞3.3.腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎. .4.4.泌尿系結石泌尿系結石5.5.胸膜炎胸膜炎6.6.急性肝炎急性肝炎7.7.腰間盤突出腰間盤突出8.8.腦梗塞腦梗

18、塞第35頁/共77頁診斷要點診斷要點n高血壓突發胸背及上腹部撕裂樣痛高血壓突發胸背及上腹部撕裂樣痛 , ,鎮鎮痛劑不能緩解痛劑不能緩解n疼痛伴休克征疼痛伴休克征 , ,而血壓反而升高或正常而血壓反而升高或正常或稍降低或稍降低 n短期內出現主動脈瓣關閉不全和短期內出現主動脈瓣關閉不全和 ( (或或) )二二尖瓣關閉不全尖瓣關閉不全 的體征的體征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭n突發急腹癥、神經系統障礙、急性腎衰突發急腹癥、神經系統障礙、急性腎衰竭或急性心包竭或急性心包 填塞等填塞等 n胸片顯示主動脈增寬或外形不規則胸片顯示主動脈增寬或外形不規則 n確診有賴于影像學診斷技術確診有賴于影像學診斷

19、技術第36頁/共77頁影像學診斷影像學診斷 n常規的實驗室檢查對的診斷幫助不大常規的實驗室檢查對的診斷幫助不大 , ,胸部平片僅有輔助診斷價值胸部平片僅有輔助診斷價值 n目前可用于此的診斷方法包括目前可用于此的診斷方法包括n主動脈造影術主動脈造影術nCTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)n磁共振磁共振 (MRI)(MRI)n經胸或經食管的超聲心動圖經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)(UCG)n血管內超聲血管內超聲第37頁/共77頁主動脈造影主動脈造影n突出優點突出優點n是確診首要、準確、可是確診首要、準確、可靠的診斷方法靠的診斷方法 , ,早期報道其早期報道其敏感性和特異性為敏感性和特異

20、性為 88%88%和和95%95%n缺點缺點n屬于有創性檢查屬于有創性檢查 , ,有潛在危有潛在危險性險性 , ,且準備及操作費時且準備及操作費時 , ,已少用于急診已少用于急診第38頁/共77頁CT、MRI、CTAnCT診斷診斷AD： 敏感性為敏感性為83%83%94%,94%, 特異性為特異性為87%87%100%100%nCTA CTA CTACTA的診斷符合率達的診斷符合率達100%100% MRI: 敏感性和特異性均為敏感性和特異性均為98%,98%,被被 認為是診斷主動脈夾層的金標準認為是診斷主動脈夾層的金標準第39頁/共77頁胸部正位片胸部正位片第40頁/共77頁主動脈主動脈CT

21、ACTA、MRAMRA第41頁/共77頁第42頁/共77頁經胸腔經胸腔UCGUCG或經食管或經食管TEETEEn經胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%-85%,特異性為77% n食管超聲心動圖 (TEE)n目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術n其診斷AD的敏感性達到98%-99%,特異性達77%-97%第43頁/共77頁UCGTEE第44頁/共77頁血管內超聲血管內超聲n血管內超聲是最近發展的一項新技術血管內超聲是最近發展的一項新技術 , ,可以確定病可以確定病變主動脈的解剖細節和夾層分離的范

22、圍。變主動脈的解剖細節和夾層分離的范圍。第45頁/共77頁幾種影像檢查對幾種影像檢查對ADAD診斷作用的評估診斷作用的評估第46頁/共77頁幾種影像檢查對幾種影像檢查對ADAD實用性的評估實用性的評估第47頁/共77頁治療治療 n手術手術n藥物治療藥物治療n血管內導管介入治療血管內導管介入治療第48頁/共77頁外科手術指征外科手術指征r急性近端夾層分離急性近端夾層分離r急性遠端分離并有下列情況：急性遠端分離并有下列情況：n進展的重要臟器損害進展的重要臟器損害n局部壓迫癥狀局部壓迫癥狀/ /或直徑大于或直徑大于5 5厘米厘米n動脈破裂或接近破裂動脈破裂或接近破裂( (如囊狀主動脈瘤形成如囊狀主動

23、脈瘤形成 ) )n主動脈瓣反流主動脈瓣反流n逆行進展至升主動脈逆行進展至升主動脈n馬凡綜合征的夾層分離馬凡綜合征的夾層分離n急性期應內科治療急性期應內科治療, ,期間若出現主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能期間若出現主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓控制的胸背疼痛和高血壓, ,則必須立即中轉手術則必須立即中轉手術第49頁/共77頁手術手術n根部替換：根部替換：BentallBentall術、術、DavidDavid術、術、CabrolCabrol術、術、 同種帶瓣主動脈替換同種帶瓣主動脈替換n升主動脈替換：升主動脈替換： WheatWheat術術n弓部替換及象鼻手術：弓部

24、替換及象鼻手術：Elephant trunkElephant trunkn胸主動脈替換胸主動脈替換n腹主動脈替換腹主動脈替換n胸、腹主動脈替換胸、腹主動脈替換n全替換主動脈替換全替換主動脈替換n主動脈夾層內膜開窗術主動脈夾層內膜開窗術第50頁/共77頁藥物治療藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的必要性 藥物治療應該在懷疑藥物治療應該在懷疑ADAD或確診或確診ADAD后立即進行后立即進行 對于無并發癥的遠端夾層療效明確對于無并發癥的遠端夾層療效明確, ,不亞于外科治療不亞于外科治療 長期適當的藥物治療是改善慢性夾層預后的重要措施長期適當的藥物治療是改善慢性夾層預后的重要措施ADAD的嚴重并發癥多發

25、生在發病數小時內，藥物治療主要的嚴重并發癥多發生在發病數小時內，藥物治療主要是降低血流對主動脈內膜破裂口的沖擊，防止（或減少是降低血流對主動脈內膜破裂口的沖擊，防止（或減少) )主動脈夾層血腫的擴展主動脈夾層血腫的擴展第51頁/共77頁藥物治療原則藥物治療原則藥物治療的二個主要目標藥物治療的二個主要目標合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，降低血壓后使合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，降低血壓后使缺血加重，不可過度降壓；對血壓不高的病人，也不宜缺血加重，不可過度降壓；對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，可使用降壓治療，可使用受體阻滯劑減低心肌收縮力受體阻滯劑減低心肌收縮力1.1.降低主動脈血壓，

26、減少主動脈壁張力降低主動脈血壓，減少主動脈壁張力2.2.抑制左室心肌收縮力，降低左室射血速度抑制左室心肌收縮力，降低左室射血速度( (p/p/t )t )， 現在認為現在認為p/p/t t是形成主動脈夾層并使其擴展的重要是形成主動脈夾層并使其擴展的重要 因素因素第52頁/共77頁藥物治療的具體三項要點藥物治療的具體三項要點 1. 負性肌力基礎上負性肌力基礎上迅速降壓迅速降壓：靜脈用藥降低血壓：靜脈用藥降低血壓2.2.鎮靜止痛、鎮靜止痛、絕對臥床絕對臥床、注意是否合并注意是否合并心心功能功能衰衰竭竭3. 保持大便通暢保持大便通暢第53頁/共77頁藥物治療藥物治療 藥物治療指征藥物治療指征: :無

27、并發癥的無并發癥的型型穩定的孤立的主動脈弓夾層穩定的孤立的主動脈弓夾層穩定的慢性夾層穩定的慢性夾層病情已不可能實施手術病情已不可能實施手術第54頁/共77頁硝普鈉（硝普鈉（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）p硝普鈉是一種起效快、持續時間短的強效擴張動硝普鈉是一種起效快、持續時間短的強效擴張動 脈和靜脈降壓藥脈和靜脈降壓藥, ,半衰期半衰期3 34min 4min 。靜脈滴注數秒內起效。靜脈滴注數秒內起效（一般是采用微量注射泵持續靜脈注射一般是采用微量注射泵持續靜脈注射）p起始劑量起始劑量0.25g/0.25g/（kgminkgmin），逐漸增加至

28、達到），逐漸增加至達到 血壓控制的目標值血壓控制的目標值,(,(注意注意：個體差異較大個體差異較大),),可用可用 劑量劑量0.250.2510g/10g/（kgminkgmin）應用硝普鈉時應注意患者容量負荷，如果是低應用硝普鈉時應注意患者容量負荷，如果是低血容量狀態，硝普鈉會導致血壓嚴重下降和反血容量狀態，硝普鈉會導致血壓嚴重下降和反應性心動過速，因此最好能同時監測應性心動過速，因此最好能同時監測CVPCVP，使之，使之維持在維持在10cmH10cmH2 2O O左右左右第55頁/共77頁硝普鈉的副作用硝普鈉的副作用n硝普鈉最主要的副作用是低血壓。有的患者出現頭痛、惡心、嘔吐和腹硝普鈉最主

29、要的副作用是低血壓。有的患者出現頭痛、惡心、嘔吐和腹部痙攣性疼痛。硝普鈉可迅速代謝為部痙攣性疼痛。硝普鈉可迅速代謝為氰化物氰化物和和硫氰酸鹽硫氰酸鹽，氰化物也可以，氰化物也可以在肝內代謝為硫氰化物或與維生素在肝內代謝為硫氰化物或與維生素B6B6合成化合物，硫氰化物可被腎臟代合成化合物，硫氰化物可被腎臟代謝謝。 n硫氰化物中毒的臨床表現為：神志不清、反射亢進和驚厥。應靜滴亞硝硫氰化物中毒的臨床表現為：神志不清、反射亢進和驚厥。應靜滴亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉治療酸鈉和硫代硫酸鈉治療如果肝腎功能不全，需要量大于如果肝腎功能不全，需要量大于3ug/kg.min3ug/kg.min，持續靜脈注射超過持續靜脈

30、注射超過7272小時，應考慮到發生氰化物或小時，應考慮到發生氰化物或 硫氰化物中毒的可能硫氰化物中毒的可能第56頁/共77頁硝普鈉應慎用于下列情況硝普鈉應慎用于下列情況高血壓腦病、腦出血、蛛網膜下腔出血：高血壓腦病、腦出血、蛛網膜下腔出血： 因硝普鈉可通過血因硝普鈉可通過血腦脊液屏障使腦脊液屏障使顱內壓顱內壓進一步進一步 增高，影響腦血流灌注，加劇上述病情，增高，影響腦血流灌注，加劇上述病情， 故有顱故有顱 內壓增高者一般不予應用內壓增高者一般不予應用急進型急進型/ /惡性高血壓、高血壓伴急性腎功能衰竭惡性高血壓、高血壓伴急性腎功能衰竭 腎移植性高血壓、或伴嚴重肝功能損害等腎移植性高血壓、或伴

31、嚴重肝功能損害等 硝普鈉在體內與巰基結合后分解為氰化物與一氧硝普鈉在體內與巰基結合后分解為氰化物與一氧 化氮，氰化物被肝臟代謝為化氮，氰化物被肝臟代謝為硫氰酸鹽硫氰酸鹽，全部經腎，全部經腎 臟排出。故肝、腎功能不全患者易發生氰化物或臟排出。故肝、腎功能不全患者易發生氰化物或 硫氰酸鹽中毒硫氰酸鹽中毒第57頁/共77頁硝普鈉應慎用于下列情況硝普鈉應慎用于下列情況甲狀腺功能減退和孕婦：甲狀腺功能減退和孕婦：因硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對碘的攝取，加重甲狀因硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對碘的攝取，加重甲狀腺功能減退，且可通過胎盤誘發胎兒硫氰酸鹽中腺功能減退，且可通過胎盤誘發胎兒硫氰酸鹽中毒和酸中毒毒和酸中毒第58

32、頁/共77頁硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）r靜脈滴注靜脈滴注2 25min5min起效，停止用藥后作用持續時間起效，停止用藥后作用持續時間5 5 10min10min，可用劑量，可用劑量5 5100g/min100g/min。r副作用有副作用有頭痛、心動過速、頭痛、心動過速、惡心嘔吐等。惡心嘔吐等。r硝酸甘油是擴張靜脈藥物，在大劑量時有擴動脈作硝酸甘油是擴張靜脈藥物，在大劑量時有擴動脈作 用，能引起低血壓和反射性心動過速用，能引起低血壓和反射性心動過速r主要用于治療合并急性冠狀動脈綜合征、急性左心主要用于治療合并急性冠狀動脈綜合征、急性左心 衰竭肺水

33、腫、冠脈搭橋術和大的肺內短路的高血壓危象時衰竭肺水腫、冠脈搭橋術和大的肺內短路的高血壓危象時第59頁/共77頁艾司洛爾（艾司洛爾（esmololesmolol）短效短效阻滯劑，經紅細胞水解，不依賴于肝、腎功阻滯劑，經紅細胞水解，不依賴于肝、腎功能。靜脈注射能。靜脈注射60s60s內起效，作用持續內起效，作用持續101020min20min副作用：低血壓、心動過緩、支氣管哮喘等副作用：低血壓、心動過緩、支氣管哮喘等適用于：適用于：除合并心力衰竭肺水腫除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數臨床以外的大多數臨床 類型的高血壓危象類型的高血壓危象第60頁/共77頁n尼卡地平（佩爾）尼卡地平（佩爾）n地爾硫卓

34、地爾硫卓/ /合貝爽合貝爽第61頁/共77頁血管內導管介入治療血管內導管介入治療n優點優點n導管介入手術創傷小、恢復快導管介入手術創傷小、恢復快 , ,多數患者能耐受多數患者能耐受 n避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥第62頁/共77頁導管介入治療方法導管介入治療方法n對無導管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取對無導管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取n近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通真假腔之間的血流交通n夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支夾層進

35、展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管架開放真腔及重要分枝血管 , ,重建血運重建血運n近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續擴展者，通過球囊近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續擴展者，通過球囊開窗術或用血管內剪切技術切開內膜片開放夾層遠端，與真腔開窗術或用血管內剪切技術切開內膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大n對于有遠端并發癥的型夾層患者對于有遠端并發癥的型夾層患者n可能成為與外科手術治療聯合的重要組成部分可能成為與外科手術治療聯合的重要組成部分 第63頁/共

36、77頁血管內導管介入治療血管內導管介入治療n優點優點n導管介入手術創傷小、恢復快導管介入手術創傷小、恢復快 , ,多數患者能耐多數患者能耐受受 n避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥第64頁/共77頁合理的治療方法的選擇合理的治療方法的選擇n基礎治療基礎治療非常重要，延續一生非常重要，延續一生nA A型夾層外科手術治療型夾層外科手術治療nB B型夾層介入修復治療型夾層介入修復治療n部分特殊類型可以介入與手術結合部分特殊類型可以介入與手術結合- -雜交手術雜交手術第65頁/共77頁n典型夾層易于診斷典型夾層易于診斷n特殊類型夾層動脈瘤存在誤診的風險特殊類型

37、夾層動脈瘤存在誤診的風險n對可疑的病例盡快完成影像學檢查對可疑的病例盡快完成影像學檢查n影像學檢查過程中的風險遠低于誤診的風險影像學檢查過程中的風險遠低于誤診的風險主動脈夾層動脈瘤診斷與治療策略主動脈夾層動脈瘤診斷與治療策略總結總結第66頁/共77頁動脈夾層死亡率動脈夾層死亡率動脈夾層直徑動脈夾層直徑年內破裂（）年內破裂（）年增長年增長死亡率（）死亡率（） 4cm 4cm 5 50.20.20.4cm0.4cm5.55.54 45cm5cm3 312120.30.30.8cm0.8cm5050 5cm5cm25254141/ / 5050第67頁/共77頁預后預后n總死亡率總死亡率-n小時死亡小時死亡n天內死亡天內死亡n一個月內死亡一個月內死亡n一年內死亡一年內死亡第68頁/共77頁謝謝聆聽！第69頁/共77頁動脈硬化動脈硬化：非升主動脈夾層主要病因：非升主動脈夾層主要病因 n降主動脈缺乏滋養血管易發生動脈硬化和降主動脈缺乏滋養血管易發生動脈硬化和 腹主動脈瘤腹主動脈瘤n動脈粥樣硬化斑塊內膜破裂動脈粥樣硬化斑塊內膜破裂n動脈硬化對逆行性主動脈夾層起一定作用動脈硬化對逆行性主動脈夾層起一定作用第70頁/共77頁病理分型病理分型 n分類方法分類方法 n對受累主動脈的部位及范圍進行定義對受累主動脈的部位及范圍進行定義 nDeBakeyDeBakey法的法的、型型nStanfor