1、醫學好東西腹部檢查（三）觸診 觸診是腹部檢查的主要方法，對腹部體征的認知和疾病的診斷有重要作用。有些體征如腹膜刺激征、腹部包塊、臟器腫大等主要靠觸診發現。 一、腹部觸診檢查要點 1.根據檢查目的不同，囑被檢查者采取不同體位。若取仰臥位檢查時，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩下肢屈曲并稍分開，平靜狀態下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下臟器上下移動；檢查肝、脾時，可分別采用向左、向右側臥位；檢查腎時可用坐位或立位；檢查腹部腫瘤時可用肘膝位。 腹部觸診體位 2.檢查者站在被檢查者右側，前臂應與腹部表面在同一水平。檢查時手要溫暖，動作要輕柔，先行腹部淺表觸診，以全手掌放于腹壁上部，使患者適應片刻，并

2、感受腹肌緊張度。 3.檢查順序，作為常規，自左下腹開始逆時針方向觸診腹的各部。 腹部觸診順序 4.若病人有腹痛，應先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位，以免造成患者感受的錯覺。邊觸診邊觀察被檢查者的反應與表情，對精神緊張或有痛苦者給以安慰和解釋。亦可邊觸診邊與患者交談，轉移其注意力而減少腹肌緊張，順利完成檢查。 5.合理應用不同觸診法。如淺部觸診法，目的在于檢查腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物(皮下脂肪瘤、結節)等。為了解腹腔內臟器情況、檢查壓痛、反跳痛和腫物時，需要用深部觸診法，包括臟器觸診、深壓、滑動、浮沉(沖擊)觸診法。有時還要用雙手觸診(雙合診)感知脾、腎、

3、子宮等臟器。 淺部觸診法 二、腹部觸診內容 主要包括腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波震顫及肝脾等腹內臟器情況等號。分述如下： (一)腹壁緊張度(abdominal wall tensity)指觸診腹部時腹肌的緊張程度。是根據腹肌抵抗感來確定的。正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。有些人，尤其是兒童因不習慣觸摸或怕癢而發笑，致腹肌自主性痙攣，稱肌衛增強。在適當誘導或轉移注意力后可消失，此屬正常情況。某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。 1.腹壁緊張度增加 (1)全腹緊張度增加 有以下幾種： 1)腹部飽滿感 觸診時，腹部張力增大，但無肌痙攣，亦不具壓痛

4、。見于腹內容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內大量腹水者。 2)板狀腹(board-like rigidity)指腹壁明顯緊張，甚至強直硬如木板。見于急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣所致。 3)揉面感(dough kneading sensation)或柔韌感 指全腹緊張，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，觸之猶如揉面團一樣。多見于結核性腹膜炎，此乃由于結核性炎癥發展較慢，對腹膜刺激較緩，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連所致。此征亦可見于癌性腹膜炎。 (2)腹壁局部緊張度增加 常因其下的臟器炎癥波及鄰近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎；右上腹肌緊張常

5、見于急性膽囊炎；右下腹肌緊張常見于急性闌尾、但也可見于胃腸穿孔，穿孔時胃腸內容物順腸系膜右側流至右下腹，引起該部的肌緊張和壓痛。 另外，在年老體弱、腹肌發育不良、大量腹水或過度肥胖者腹膜雖有炎癥，但腹壁緊張可不明顯。盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張。 2.腹壁緊張度減低 表現為按壓腹壁時，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。 (1)全腹緊張度減低 見于重癥肌無力、慢性消耗性疾病、嚴重低鉀或大量放腹水后。也可見于身體瘦弱的老年人或經產婦。 (2)局部緊張度減低 腹壁局部松軟無力，較少見。常為該部腹肌癱瘓或缺陷所致。前者見于脊髓灰質炎或周圍神經損傷，后者見于疝或腹直肌分離等。 (二)壓痛

6、及反跳痛 正常腹部觸壓時不引起疼痛，重按壓時僅有一種壓迫感。 1.壓痛(tenderness)為采用觸診方法檢查病人患處時出現的一種疼痛反應。 (1)檢查方法 醫生先根據病人的癥狀來估計可能出現壓痛的部位，然后再自其遠方開始逐漸按壓到此部位，按壓時要由淺入深。如有壓痛，則應確定最痛點及壓痛的分布。 (2)臨床意義 腹膜炎性刺激，臟器的炎癥、瘀血、腫瘤、破裂、扭轉以及腹壁的病變等均可引起壓痛。 腹壁病變與腹腔內臟器病變引起的疼痛應注意區別，二者的鑒別方法是：將患者有壓痛處的腹壁輕輕抓起，若疼痛加重，則為腹壁病變引起的壓痛；否則為腹腔內病變。另外，也可讓患者采取仰臥位，在腹壁松弛狀態下觸診壓痛處后

7、，再讓患者兩腿伸直，做仰臥起坐動作，此時患者腹肌緊張，用手在原壓痛處按壓，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，為腹壁病變。而來自內臟的病變引起的疼痛，因腹肌收縮，壓痛常明顯減輕或消失。 (3)腹部重要臟器病變所致壓痛的部位 1)闌尾炎 早期壓痛常在上腹部，以后才轉至右下腹，即位于臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處的McBurney點壓痛。這是闌尾病變的標志。 闌尾壓痛的檢查手法 闌尾位置及位置變異 闌尾壓痛點 2)膽囊病變 壓痛點位于右鎖骨中線與肋緣交界處，稱為膽囊點壓痛，是膽囊病變的標志。 膽囊點 3)胰體和胰尾的炎癥和腫瘤 可有左腰部壓痛。 4)胸部病變如下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上

8、腹部或肋下部出現壓痛。 5)盆腔疾病如膀胱、子宮及附件的疾患，可在下腹部出現壓痛。 2.反跳痛(rebound tenderness)檢查者手徐徐壓迫腹痛部位，手指在該處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定后，將手迅速抬起，此時患者感到該處劇烈抽痛，并有痛苦表情或呻吟，即稱反跳痛。 反跳痛觸診法 反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當突然抬手時腹膜被牽拉引起疼痛。多見于腹內臟器病變累及鄰近腹膜時，也見于原發性腹膜炎。當腹內臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛。 (三)腹部包塊 當腹腔內有腫大或異位的臟器、炎癥性包塊、囊腫、腫大淋巴結、胃內結石、及良、惡性腫瘤等病變時，均可觸及包塊，稱為腹腔

9、內腫塊。另外，在腹部觸診中，有些正常的塊物，可能被誤為腹腔內腫塊。因此，應首先將腹腔內假腫塊與病理性包塊區別開來。 1.易被誤認為異常的正常腹部可觸到的器官 腹部觸診時，易誤診的正常臟器 (1)腹直肌肌腹及腱劃 在腹肌發達者或運動員，腹壁中上部可觸到腹直肌肌腹，隆起略呈圓形或方塊較硬，其間有橫行凹溝，為腱劃。易誤為腹壁腫物或肝緣。特點為在中線兩側對稱出現，較淺表，于抬頭腹肌緊張時更明顯。可以此與肝及腹腔內腫物區別。 (2)腰椎椎體及骶骨岬 在形體消瘦及腹壁薄軟者，臍附近中線位常可觸到骨樣硬度的包塊，自腹后壁向前突出，有時可觸到其上有搏動，此即腰椎(L4L5)椎體或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。有

10、時易將其誤為后腹壁腫瘤。在其左前方常可查到腹主動脈搏動，如有腹主動脈瘤時，可觸到膨大部分，并有震顫。 (3)橫結腸 正常較瘦的人，于上腹部可觸到一中間下垂的橫行索條，臘腸樣粗細，光滑柔軟，滑行觸診時可推動，即為橫結腸。有時橫結腸可下垂達臍部或以下，呈字形，因其上、下緣均可觸知，故仔細檢查不難與肝緣區別。 (4)盲腸 除腹壁過厚者外，大多數人在右下腹McBurney點稍上內部位可觸到盲腸。正常時觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴大的盲端，稍能移動。表面光滑，無壓痛。 (5)乙狀結腸糞塊 正常乙狀結腸用滑行觸診法常可觸到，內存糞便時尤然，為光滑索條狀，而無壓痛。可被手指推動。當有干結糞塊貯留于內時，可觸

11、到類圓形包塊或較粗索條，可有輕壓痛，易誤為腫瘤。鑒別點為:乙狀結腸糞塊于排便或洗腸后包塊移位或消失。 (6)腹主動脈 腹壁薄，緊張度低者，在右臍部，沿腹中線偏左深壓可觸到搏動的腹主動脈。按壓時可致輕度疼痛，應與腹主動脈瘤相鑒別。 (7)右腎下極 位置較深，邊緣圓鈍，觸診時指端難以深入，正常人多不易觸及。 (8)尿潴留因起的膀胱脹大 有時可被認為囊性腫瘤。 2.腹腔內腫塊檢查時的注意點：如在腹部觸到上述內容以外的包塊，應視為異常，多有病理意義。在觸到這些包塊時需注意其部位、大小、形態、質地、壓痛、搏動、移動度、與腹壁的關系等。現分述如下： (1)腫塊所在部位 在腹部某處觸及的包塊，常來源于該處腹

12、內的臟器，如: 上腹中部與臍周腫塊 可能為胃、胰腺肝左葉、腹主動脈瘤等的腫瘤、囊腫或胃內結石； 右上腹腫塊 如肝、膽囊、結腸右曲等腫塊； 左上腹腫塊 可能為脾、腎、胰、結腸左曲等腫塊。 兩側腹部的腫塊 可為結腸的腫瘤、腎腫大或腎下垂、腎上腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤等。 右下腹部腫塊 見于闌尾、回盲部、盲腸、局限性腸炎、右附件、右髂窩腫塊等。 左下腹部腫塊 如乙壯結腸、左髂窩、左附件腫塊。 下腹部腫塊 多為膀胱、子宮、附件等的腫塊。 無一定好發部位的腫塊 多為小腸、大網膜和腹膜腫塊。 腹股溝韌帶上方的腫塊 可能來自卵巢及其他盆腔器官。 (2)腫塊形狀 觸到包塊要注意其形狀如何，輪廓是否清楚，規則與否，有

13、否切跡等。較有特點的如: 膽囊腫大多呈梨形； 脾臟腫大的特征之一是所形成的包塊的前緣有明顯切跡； 腫大的肝臟，其下緣多較銳利； 腎腫大的下極仍呈半圓形； 索條狀或管狀腫物，短時間內形態多變者，多為蛔蟲團或腸套疊，輸卵管積水等； 腹腔內的囊腫，多呈圓形或卵圓形； 形態不規則的，多考慮惡性腫瘤、炎性腫塊或結核性包塊； (3)腫塊境界是否清楚 炎性腫塊與惡性腫瘤的邊界，多模糊不清；臟器腫大、良性腫瘤、膽囊等腫塊，境界一般較清晰。 (4)腫塊表面光滑度 腫塊表面光滑的，多為臟器腫大、積水、囊腫等；表面凸凹不平的，可能為惡性腫瘤。 (5)腫塊大小 凡觸及的包塊均應用軟尺測量其長、寬和厚度。難以測出時，可

14、大概估計，明確大小以便于動態觀察。也可用公認大小的實物作比喻，如拳頭大、雞蛋大、核桃大、蠶豆大等。包塊的大小對診斷某些病變有意義，如： 巨大包塊多發生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實質性臟器，且以囊腫居多。 腹膜后淋巴結結核和腫瘤也可達到很大的程度。 胃腸道腫物很少超過其內腔橫徑，因為未達橫徑長度就已出現了梗阻。 如包塊大小變異不定，甚至自行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢引起。 (6)腫塊質地 柔軟而富有張力的包塊，要懷疑為過度充盈的腹腔內空腔臟器，如胃擴張、膀胱尿潴留、膽汁潴留等。 若為囊性包塊，質地柔軟，見于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎等。 若包塊中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結核浸潤塊，如

15、胃癌、肝癌、回盲部結核等。 (7)腫塊壓痛 腫塊有明顯壓痛的，多為炎性包塊、絞窄性腸梗阻、臟器扭轉等。如位于右下腹的包塊壓痛明顯，常為闌尾膿腫、腸結核或克隆病。 (8)腫塊的移動度 局部炎性包塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動。 移動度大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器，如游走腎、游走脾及卵巢囊腫等。 若包塊隨呼吸而上下移動，多為肝，脾、胃、腎或其腫物。膽囊因附在肝下，橫結腸因借胃結腸韌帶與胃相連，故其腫物亦隨呼吸而上下移動。 若包塊能用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜等。 (9)搏動 消瘦者可以在腹部見到或觸到動脈的搏動。如在中線附近觸到明顯的膨脹 性搏動，則應考慮腹主動脈或其分支的動脈瘤。

16、 (10)腫塊與腹壁的關系 要區別腹部觸及的包塊是腹壁包塊還是腹內包塊。鑒別的方法是:讓患者做仰臥起坐的動作時,如該包塊仍可清楚觸及者為腹壁包塊。若變的不清楚或消失者為腹內包塊。如系腹內包塊，為了確定是否與皮膚相連，可設法捏起皮膚和皮下組織，如捏不起該處皮膚或反而出現牽縮性凹陷，則表示該包塊與腹壁間有粘連。如局部皮膚和包塊能單獨自由捏起，則表示該包塊與腹內臟器組織無關。 腹部腫塊的位置判斷法 3.上腹部常見的包塊 有胃癌、胰腺癌、肝左葉腫大等。 (1)胃癌 多見于中年以上男性。包塊常位于上腹部或臍上方。包塊與肝脾分開，質地堅硬，邊緣不清，呈結節狀。早期可隨呼吸移動，晚期則固定，多伴有胃排空受阻

17、，嘔吐物呈咖啡色。左側鎖骨上窩及直腸旁窩淋巴結可能發現轉移癌。胃液分析胃酸缺乏，X線鋇餐與纖維胃鏡檢查可確定診斷。 (2)胰腺癌及胰腺囊腫 胰腺位置較深，由于其前面被胃和大網膜遮蓋，觸診常受限制。如能觸及包塊，胰頭癌位于上腹部偏右，胰體癌則在上腹部偏左，包塊質地堅硬，輪廓不清。但胰頭癌有進行性黃疸，鋇餐透視可見十二指腸圈擴大變形或呈倒“3”字征，兩者綜合，可確立診斷。胰腺囊腫多在上腹部偏左，大小不定，多呈圓形，表面光滑，有囊性感，無明顯壓痛。 (3)肝左葉癌 劍突下肝明顯增大，邊緣鈍圓，堅硬、有壓痛，有時該處可聞血管雜音。 4.左上腹部常見的包塊 主要是腫大的脾及腎，其次是橫結腸脾曲癌腫與胰尾

18、部的腫瘤。 (1)脾腫大 腫大脾自左肋緣向下或右下方伸出，表面光滑，隨呼吸移動，內側可觸及切跡。Traube區縮小或消失。 (2)左腎腫大 左腎腫大或下垂(游走腎)可在左上腹部觸到，腎腫大時表面可不規則，多囊腎觸之為囊樣感，而腎癌則很堅硬。 (3)結腸脾曲癌腫 可在左肋緣下觸及，表面凸凹不平。X線鋇劑灌腸或纖維結腸鏡檢查可證實。 5.右上腹部常見的包塊 多數系由肝與膽囊腫大所致，有腎腫大及結腸肝曲的癌腫亦可在右上腹部觸及。 (1)肝腫大 首先必須與肝下垂相鑒別(靠肝上界，肝上下徑)，肝下垂不引起自覺癥狀。肝腫大則為病理性，常見于以下疾病： 1)病毒性肝炎 肝呈輕度腫大，有壓痛，質地稍韌。可伴黃

19、疸，有時脾臟亦輕度腫大。 2)肝硬化 肝大小不一，常早期腫大，晚期縮小。無壓痛，表面有時能觸及顆粒，質地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁靜脈曲張及腹水。 3)肝癌 肝呈進行性腫大，質硬，表面常可觸及大小不等結節，有壓痛。可伴有腹水，常為血性，可能找到瘤細胞。B超可有助診斷。 4)脂肪肝 肝大而韌，邊緣鈍，常見于體型肥胖者，脾無腫大。 5)淤血肝 右心衰竭、心包積液或肝靜脈-下腔靜脈阻塞(Budd-Chiari征)時，肝因瘀血而呈彌漫性腫大，表面光滑，邊緣鈍圓，質韌。常有明顯觸痛并可產生腹水。前二者肝-頸靜脈回流征陽性。 6)淤膽肝 因阻塞性黃疸所致肝內淤疸，可使肝腫大，邊緣鈍，有壓痛。伴皮膚、鞏

20、膜明顯黃疸。久之可引起膽汁性肝硬化。 (2)膽囊腫大 急性膽囊炎時膽囊可腫大，伴有明顯壓痛或有Murphy征陽性。胰頭癌壓迫膽總管所致的膽囊腫大很顯著，通常圓滑無壓痛(Courvoisier征)，可推動，伴有黃疸和肝腫大。膽囊癌所致膽囊腫大表面不平，質地堅硬。 6.臍部常見的包塊 有結核性腹膜炎所致的粘連性包塊，腸系膜淋巴結結核或腫瘤，橫結腸包塊及蛔蟲團等。 (1)結核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韌感，于臍周可觸及不規則包塊，固定不動，有明顯壓痛，并伴腹部反跳痛。 (2)腸系膜淋巴結結核或腫瘤 常在臍下兩側，包塊大小不等，邊緣不清，質地較硬，表面不平，不易移動。可伴有發熱、乏力、消瘦或貧血。 (

21、3)橫結腸包塊 可由炎癥或腫瘤引起。 7.左下腹部常見的包塊 除結腸內糞塊外，有乙狀結腸癌腫、血吸蟲病、肉芽腫、左側卵巢或輸卵管包塊等。 (1)乙狀結腸癌 腫塊堅硬，不規則，呈結節狀。較少發生腸腔狹窄而引起腸梗阻。乙狀結腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查多能確診。 (2)血吸蟲病 可引起乙狀結腸增厚，乙狀結腸鏡檢查和腸粘膜活檢可證實。 8.右下腹部包塊 多是盲腸、闌尾的炎癥、膿腫及腫瘤等。 (1)闌尾周圍膿腫 呈圓形包塊位于McBurney點附近，質柔韌而固定，局部腹壁緊張有壓痛，直腸指診可能觸及膿腫壁，有明顯觸痛。急性闌尾炎的病史有助于診斷。X線鋇劑灌腸檢查，可發現闌尾不顯影或充盈異常。 (2)增生性腸

22、結核 包塊位于McBurney點上方之回盲部。范圍較局限，邊緣不清，比較固定，堅硬、有壓痛，可產生腸梗阻，X線鋇灌腸檢查可助診斷。 (3)回盲部癌腫、類癌及局限性腸炎均可引起該部包塊，需做X線或內鏡檢查以助區別。 (4)右側卵巢及輸卵管包塊 為炎癥或腫瘤引起。炎癥者有壓痛而固定，腫瘤則無壓痛常可推動。 9.下腹部常見的包塊 首先應排除膨脹的膀胱，如為女性應考慮下列情況： (1)妊娠子宮 呈球形，不活動，無壓痛，較大時可于臍下聞及胎心音。結合閉經史予以考慮。 (2)子宮肌瘤 子宮肌瘤常不對稱，表面可有結節，易并發陰道流血。子宮癌質地堅硬，增大較快。 (四)液波震顫(fluid thrill)又稱

23、“波動感”(fluctuation)或“液波感”。指腹腔有大量腹水時，檢查者用手叩擊腹部出現的一種波動感。檢查時讓病人仰臥，檢查者以手掌面置于患者腹壁一側，另一手用指端叩擊對側腹壁，如腹腔有大量游離液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即液波震顫。為防止腹壁本身的震動(如腹壁脂肪過多)傳至對側，可讓助手將一手掌的尺側緣壓在臍部正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導。此法檢查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。 液波震顫 (五)臟器觸診 1.肝臟觸診(palpation of liver)主要用于了解肝臟的大小、質地、形態及有無壓痛、搏動、震顫和摩擦感等。 (1

24、)肝下緣觸診方法 觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關節屈曲，使腹壁放松，并做較深的腹式呼吸動作以使肝臟上下移動。常用的檢查方法包括雙手觸診法、單手觸診法、鉤指觸診法。無論哪種方法，都應在同一部位的不同深度觸診，觸診部位應由平臍或臍下逐漸向肋緣下或劍突下部位進行。于腹部某處觸到肝下緣后應自該處起，向兩側延續觸摸，以了解全部肝下緣的位置、質地和形態等。 1)單手觸診法 檢查者立于患者右側，將右手中間三指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍右側)估計肝下緣的下方，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣

25、為止，需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。 肝臟單手觸診法 2)雙手觸診法 檢查者立于患者右側，右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果。 肝臟雙手觸診法 3)鉤指觸診法 適用于兒童和腹壁薄軟者。觸診時，檢查者立于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣而更進一步屈曲指關節，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。 肝臟鉤指觸診法 (2)肝

26、下緣漏診、誤診的可能原因，有以下幾種 1)觸診太淺。 2)腹壁肌發達，或腹壁肌太緊張。 3)腹壁脂肪太厚。 4)肝下垂并向后旋轉。 5)有大量腹水。 6)肝腫大。觸診位過高，只觸及肝表面，沒有觸及肝下緣。 肝腫大錯誤觸診手法 7)將腹直肌腱劃誤認為肝左葉下緣。 8)將誤認為肝右葉下緣。 9)誤將第11肋下緣、橫結腸內的糞塊、腫大的膽囊、右腎下極等當肝下緣。 (3)觸及肝臟時，應詳細檢查并描述的內容如下： 1)肝大小 正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦長體形者，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，但腹上角較銳的瘦長體形者劍突根部下

27、可達5cm。如超出上述標準，為肝腫大或肝下移。此時可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應降低，肝上下徑正常(成年人約911cm)，則為肝下移；如肝上界正常或升高，則提示肝腫大。 肝下移時，一般肝質地柔軟，表面光滑，并無壓痛。肝下移常見于內臟下垂、肺氣腫、右側胸腔大量積液導致膈下降時。 肝腫大時，可為彌漫性或局限性。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝 、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。局限性肝腫大常可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲病)等。 肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化晚期，后果更為嚴重。 2)肝質地 一般將肝質

28、地分為三級：質軟、質韌(中等硬)和質硬。如觸之柔軟似口唇者為質軟，見于正常人；觸之似鼻尖者為質韌(中等硬)，見于肝炎、脂肪肝及肝淤血時；觸之硬如額頭者為質硬，見于肝硬化、肝癌。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感。 3)肝表面狀態和邊緣 包括檢查肝臟的表面是否光滑、有無結節，邊緣的薄厚，是否整齊等。正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。異常改變有以下幾種: 肝臟邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。 肝臟表面不光滑，呈不均勻的結節狀，邊緣厚薄也不一致者見于肝癌、多囊肝。 肝臟表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。 肝臟呈分葉狀似香蕉者，見于肝臟梅毒。 4)肝壓痛 正常

29、肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則肝臟有壓痛，輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側肋間隙處)。 5)肝搏動 正常肝臟或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動。 如果觸到肝搏動，應注意其為傳導性搏動還是擴張性搏動。傳導性搏動，系因肝臟傳導了其下面的腹主動脈的搏動所致。擴張性搏動是由于右心室的收縮搏動通過右心房、下腔靜脈而傳至肝臟所致。兩種肝搏動的鑒別方法是： 病人立位，檢查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后兩手皆感到肝與心搏同步(相當于心收縮后期)搏動，則為肝擴張性搏動；如僅肝前面的手有此感，肝后面的手無此感，說明為肝傳導性

30、搏動。 肝搏動觸診法 6)肝區腹膜摩擦感(friction sensation of peritoneum of hepatic region)系當檢查者將手掌輕貼于被檢查者肝區，讓其做腹式呼吸動作，此時所感到的一種斷續而粗糙的振動感。此征見于肝周圍炎時。產生機制是由于肝表面和鄰近的腹膜有纖維素性滲出物，二者相互摩擦所產生。如用聽診器聽到，則稱為肝區腹膜摩擦音。 7)肝震顫(hepatic thrill)又稱“肝臟震顫試驗”。為一種特殊的體檢方法。檢查時讓病人仰臥，雙腿屈曲，在觸到腫大的肝臟下緣后，將右手手指末端的掌面按在腫大的肝臟表面上。用浮沉觸診法當手指壓下時，如感到一種微細的震動感，即為

31、肝震顫。見于肝包蟲病。是由于包囊中的多數子囊浮動，撞擊囊壁引起，此征對其診斷有特異性。 肝包蟲囊腫震顫叩診法 (4)肝頸靜脈回流征 檢查方法：病人半坐位，檢查者先觀察其頸外靜脈的擴張程度與搏動點的高度位置。然后右手按壓其肝臟，逐漸加重壓力。若頸外靜脈擴張更為顯著，搏動點升高，即為此征陽性。 肝-頸靜脈回流征 (5)常見肝臟病變特點 由于肝臟病變的性質不同，物理性狀也各異，故觸診時必須逐項仔細檢查，認真體驗，綜合判斷其臨床意義。 1)急性肝炎時，病人的肝臟可輕度腫大，表面光滑，邊緣鈍，質稍韌，但有充實感及壓痛。 2)肝淤血時，肝臟可明顯腫大，表面光滑，邊緣圓鈍，質韌，也有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性

32、為其特征。 3)脂肪肝所致肝腫大，表面光滑，質軟或稍韌，但無壓痛。 4)肝硬化早期，肝臟常腫大，晚期則縮小，質較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結節，無壓痛。 5)肝癌時，肝臟逐漸腫大，質地堅硬如石，表面高低不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。 2.膽囊觸診(cholecystic palpation)正常膽囊一般不能觸及。當膽囊腫大時可用單手滑行觸診法和鉤指觸診法進行觸診。觸診要領同肝臟觸診。膽囊觸診時除注意膽囊有無腫大、腫大膽囊的質地外，還要探測膽囊有無觸痛，常見的觸診法有： 膽囊觸診手法 (1)膽囊腫大的觸診 膽囊腫大明顯時，可在右肋下腹直肌外緣可觸及一梨形或卵圓形張力較高的包

33、塊，隨呼吸而上下移動，質地視病變性質而定。若未腫大到肋緣以下，觸診時就不能查到腫囊。此時可探測膽囊有無觸痛。 (2)膽囊觸痛檢查法 患者取仰臥位，腹壁放松，檢查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱膽囊觸痛征陽性，又稱莫菲(Murphy)征陽性。常見于急性膽囊炎。 膽囊觸診手法 膽囊雙手觸診法 (3)膽囊病變 1)膽囊腫大，有囊性感，并有明顯壓痛(Murphy征陽性)，常見于急性膽囊炎。 2)膽囊腫大，有囊性感，但無壓痛，見于壺腹周圍癌 3)膽囊腫

34、大，有實性感者，可見于膽囊結石或膽囊癌。 4)膽囊顯著腫大，有漸進加深的、明顯的黃疸，但無壓痛者，稱為Courvoiusier征陽性，見于胰頭癌。此乃胰頭癌進行性壓迫膽總管導致膽道阻塞所致。 5)膽總管結石膽道阻塞時，也可發生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，乃因膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性所致。 3.脾臟觸診(palpation of spleen)正常情況下脾不能觸及。內臟下垂或左側胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾則提示脾腫大。 (1)脾觸診方法 1)淺部觸診法 脾臟腫大明顯且又表淺時，用右手單手觸診輕用力即可觸及腫大的脾臟。 2)雙觸

35、診法 脾臟腫大位置較深時，應用雙手觸診法進行檢查。囑病人屈膝仰臥位或右側臥位，檢查者左手在脾臟背后的第710肋處向前托，并盡可能使胸廓固定。囑病人做腹式深呼吸運動，檢查者右手平放于腹部，手的長軸與左肋弓呈垂直方向，然后逐漸自下而上接近左側肋弓，手指末端稍彎曲，輕輕壓入腹壁，當病人深吸氣時，脾臟下降而碰到觸診的手指，即可觸及脾臟下緣。輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑病人改用右側臥位，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進行檢查，則較易觸到輕度腫大的脾臟。 輕度脾腫大觸診 3)沖擊觸診法 用于腹水病人觸診脾臟時。 4)反擊觸診法 此法通過檢查脾臟的移動度，來判斷脾臟有無粘連。方法與雙手觸診法相似，一手

36、按在前腹壁的脾臟表面，固定不動；另一手在背部骶棘肌外側的肋骨下方的間隙內，向前腹壁的方向頂動沖擊，可反復數次。如前腹壁的手有沖擊感，說明脾臟周圍無粘連。 (2)觸診內容 包括脾臟的大小、表面情況、質地、邊緣、有無壓痛以及摩擦感等。 (3)脾腫大的測量法及分度。 1)脾腫大的測量方法 通常用三條線來表示： “1”線(又稱甲乙線)指左鎖骨中線左肋緣至脾下緣的距離(以厘米表示)。脾輕度腫大時只作第測量。 “2”線和“3”線 脾明顯腫大時，應加測“2”線(甲丙線)和“3”線(丁戊線)，前者系指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離(應大于“1”線)，后者指脾右緣與前正中線的距離。如脾高度增大向右越過正

37、中線，則測量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線則測量脾右緣與正中線的最短距離，以“一”表示。 2)脾腫大的分度 臨床上，一般將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，亦稱巨脾。 (4)脾腫大的特點 脾腫大時具有下列諸特點，可用以同其他左上腹腫塊相鑒別： 1)胃泡鼓音區左界縮小。 2)脾濁音區超出腋前線。 3)左肋緣下觸及脾，說明脾腫大1倍。 4)腫大的脾能隨呼吸運動而上下移動(除非粘連)。 5)腫大的脾與左季肋間無間隙，插不進手指。 6)脾腫大時，脾切跡始終存在。 脾腫大與

38、切跡 7)脾腫大部分的濁音區延及正常的脾濁音區，其間無任何鼓音區間隔。 8)慢性增殖性脾腫大的質地硬，慢性充血性脾腫大的質地較軟。脾結核、何杰金氏病、囊腫等，脾表面變形或有結節。 9)脾腫大程度，與其病因和病程長短有關。 (5)易與脾腫大相混淆的其他包塊的鑒別 1)增大的左腎 位置較深，邊緣鈍圓，并無切跡。既使高度腫大，也不會越過正中線。 2)腫大的肝左葉 可沿其邊緣向右觸，如發現其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連，則為肝左葉。肝左葉腫大不會引起脾濁音區擴大。 3)胰尾部囊腫 無銳利的邊緣和切跡，并且不隨呼吸移動。 4)結腸脾曲腫物 較硬，近圓形，與脾邊緣不同。 (6)脾腫大的臨床意義 1)脾輕度

39、腫大，見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒結核、急性瘧疾、亞急性感染性心內膜炎及敗血癥等，一般質地柔軟。 2)脾中度腫大，常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡等，質地一般較硬。 3)脾高度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等；表面不平滑而有結節者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病；脾表面有囊性感者見于脾囊腫；脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死等；脾周圍炎或脾梗死時，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾觸診時有摩擦感并有明顯壓痛。 4、腎臟觸診(renal palpation)正常情況下，腎臟一般不易觸及，有時可觸到右腎下極。身

40、材瘦長者，腎下垂、游走腎或腎代償性增大時，腎較易觸到。 (1)觸診方法 腎臟觸診一般采用雙手觸診法，其它方法尚有反擊觸診法、側臥位觸診法、坐位觸診法及浮沉觸診法等： 1)雙手觸診法 如觸診右腎時，病人仰臥，兩腿稍屈起，醫生位于病人右側，右手掌放在患者右季肋部肋弓的下方，左手掌頂住病人右后腰部。隨著病人呼吸運動將右手逐漸壓向腹腔深部，同時用左手將后腹壁頂向前方，當兩手相互配合觸診時即可觸及腎臟。如未觸到，讓病人深吸氣，使腎臟下降，如果腎臟大部分能被觸知，則可以將其在兩手間夾住，有時僅能觸及腎臟下極。 右腎雙手觸診示意圖 2)反擊觸診法 用雙手觸診時，腹部上的手深按住腫塊不動，在后腰部的手有節律地

41、向前沖擊，則在腹部的手可有硬而有彈性的腎臟沖動的感覺。 3)側臥位觸診法 病人側臥，上面的腿屈曲，下面的腿伸直，檢查者觸診手法同上，當病人深吸氣時，兩手相對觸診。 腎側臥位觸診法 4)坐位觸診法 病人坐在靠背椅上，腹肌放松，雙手抱肩。檢查者一手握住腰部，以拇指頂住下垂腎的上極，另一手進行觸診。 腎的坐位觸診法 5)浮沉觸診法 病人站立位或坐位。檢查者一手置于其腹部，另一手置于腰部，當腰部之手突然上抬時，腹部之手感覺有腫塊沖動。此法適用于未發生粘連的腎盂積膿性腫塊。 (2)腎臟觸診內容 如能觸及腎臟，要注意其大小、形態、硬度、表面狀態、敏感性和移動性等。 (3)觸及腎臟時的可能病變 正常腎不易觸

42、及。能觸及的腎可能為腎下垂、游走腎、腎腫大或腫塊。 1)腎下垂及游走腎 在深吸氣時能觸到1/2以上的腎即為腎下垂。有時右側腎下垂易誤認為肝腫大，左側腎下垂易誤認為脾腫大，應注意鑒別。如腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動時稱為游走腎。 2)腎腫大 見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。當腎盂積水或積膿時，腎的質地柔軟而富有彈性，有時有波動感。多囊腎時為不規則形增大，有囊性感。腎腫瘤則表面不平，質地堅硬。腎腫大的特征如下； 腎腫大的外形仍保持腎形，即駝背的外緣和鈍圓的上下極。既無脾切跡，也無銳利的舌形邊緣。 腎前方皆為腸管，故其前方叩診為鼓音。肝、膽囊及脾表面與腹壁間無腸管，故表面叩診為濁音。 在腰背部，腎濁音區向內延及脊柱濁音區；腎濁音區向外，與脾或卵巢囊腫濁音區間，隔有一條縱行的狹長的結腸鼓音區。 腎腫大除向前向下發展外，特點是向外側即腰部發