1、2種拔管法在嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后撤離機械通氣中的應(yīng)用當(dāng)代護士?2010年l2月中旬刊(學(xué)術(shù)版)護理研究2種拔管法在嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后撤離機械通氣中的應(yīng)用何靜楊紅葉韋靖吳艷摘要目的比較嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后撤離機械通氣的不同拔管方法的效果.方法將9O例心內(nèi)直視手術(shù)后機械通氣的嬰幼兒隨機分成干預(yù)組f45例)和對照組f45例).干預(yù)組實施鎮(zhèn)靜撤機法,對照組實施清醒撤機法.比較2組患兒拔管時的通氣狀況.結(jié)果干預(yù)組患兒在拔管過程中出現(xiàn)心率增快,煩躁,收縮壓升高的例數(shù)較對照組少(P均<O.05).結(jié)論鎮(zhèn)靜撤機法有利于使患兒保持安靜,減輕拔管的刺激,有利于改善心,肺功能,值得臨床推廣應(yīng)用.關(guān)鍵

2、詞:嬰幼兒;心內(nèi)直視術(shù);機械通氣;拔管;鎮(zhèn)靜中圖分類號:R473.6文獻標(biāo)識碼:B文章編號:1O066411(2010)1200O102TheApplicationofTwoWaysofExtubationfromMechanicalVentilationinInfantsafterOpenheartSurgeryHEJing,YANGHong-ye.WE1.1ing,WUYanThepeoplehospitalofGuangxi,530021Nanning,GuangxiAbstract:0bjective:TocomparetheeffectoftWOwaysofextubationtOm

3、echanicalventilation'evacuationininfantsafteropenheartsurgery.Methods:90infantsafteropenheartsurgerywererandomlydividedintocontrolgroup(nt45)andinterventiongroup(n2=45).Theinfantsininterventiongroupwereextubatedfrommechanicalventilationwithsedative,whiletheinfantsincntrolgroupwereextubatedwhenth

4、eywereawake.ThestatusofinfantswerecomparedwiththetWOgroupswhenthevwereextubatedfrommechnicalventilation.Results:Therewerefewerinfantsininterventiongroupwhohadhigherheartrate,moreimpatience,andhighersystolicbloodpressure,comparedwiththecontrolgroup(allps<0.05).Conclusion:Extubafionfrommechanic

5、alventilationwithsedativecouldhelpkeeptheinfantsquiet,rehevestimulus,andimprovecardiacfunctionandptflmonaryfunction.Itshouldbewidelyusedinclinicalsettings.KeyWords:Infant;Openheartsurgery;MechanicalVentilation;Extubation;Sedative嬰幼兒心臟手術(shù)后呼吸功能的維護是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié).術(shù)后正確使用呼吸機,正確拔管,拔管后的呼吸處理是術(shù)后呼吸處理中提高嬰幼兒手術(shù)的成功率,減少

6、術(shù)后并發(fā)癥和不必要的失誤的關(guān)鍵.2007年12月2009年4月,本科對3歲以下先天性心臟病手術(shù)后患兒撤離機械通氣的不同方式進行比較,發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜撤機法有明顯的優(yōu)勢,現(xiàn)報告如下.1對象與方法1.1對象自2007年12月2009年4月,選擇在本院行體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視術(shù)應(yīng)用呼吸機輔助治療的患兒90例.其中機械通氣時間072h78例,>72h12例.將患兒隨機分為干預(yù)組(45例)和對照組(45例),2組患兒一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p均>O.05),詳見表1.表1患兒一般資料的比較注:2組年齡均數(shù),性別構(gòu)成比,體重均數(shù),原發(fā)病構(gòu)成比相比,均p>0.05.

7、1.2方法1.2.1所有患兒均在全麻低溫體外循環(huán)心臟不停跳下手術(shù),術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入監(jiān)護室,選用PB840,Drager呼吸機,機械通氣模式均為SIMVPS,撤機方式均采用間接指令過渡撤機.干預(yù)組實工作單位:530021南寧廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院何靜:女,本科,主管護師,副護士長,Email:hhx0608126 本文受廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題資助,項目編號為:重200817.收稿日期:20100623施鎮(zhèn)靜撤機法,即拔管前l(fā)520min鼻飼水合氯醛24ml或即刻靜脈注射地西泮0.050.1mg/kg,使患兒保持安靜,減輕拔管的刺激后,采用間接指令通氣撤機.當(dāng)間歇指令通氣(IMv)次數(shù)減至51

8、0/min,如病情平穩(wěn),5-10rain后復(fù)查血氣分析,結(jié)果正常即可拔除氣管插管.對照組實施清醒撤機法,即拔管前4h停用鎮(zhèn)靜劑,肌松劑,患兒清醒后開始采用間接指令通氣撤機.1.2.2患兒拔管前應(yīng)進行綜合護理評估,嚴(yán)格掌握撤機指標(biāo)【-1:患兒清醒,反應(yīng)靈敏,咳嗽反射好;循環(huán)功能穩(wěn)定,用藥或不用藥條件下血壓穩(wěn)定,以及心排血量或心指數(shù)在正常范圍內(nèi);自主呼吸有力,潮氣量大于5ml/kg,RR1525次/min;無肺部并發(fā)癥,氧濃度?2?TODAYNURSE,DECEMBER,2010,No.1240%50%,PEEP5cmH20條件下,血氣檢查正常;試停呼吸機,觀察無依賴呼吸機征象.拔管前做好停機時的

9、一切應(yīng)急準(zhǔn)備,備好全套再插管的用物.拔出氣管插管前46h停止鼻飼,解除胃,腸脹氣,將胃內(nèi)容物抽空.對長時間插管者或疑有喉頭水腫者,拔管前30rain靜脈注射地塞米松0.20.3mg/kg或甲基強的松龍.聽診雙肺呼吸音,拔管前必須吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部,口腔內(nèi)的分泌物.膨肺吸痰法能改善吸痰時的低氧狀況,在吸痰前后使用膨肺技術(shù),擴張了小氣道,使原來塌陷的肺泡得以擴張,肺的順應(yīng)性增加,呼吸囊的潮氣量為患兒潮氣量的1.5倍,增加了肺溶劑,使氣體在肺泡內(nèi)均勻分布,改善了通氣/血流比值,減少吸痰時血氧飽和度的下降程度.1.2.3患兒拔管后護理拔管后采取積極措施,改善缺氧,支持心功能,加強體療是拔管

10、后治療的關(guān)鍵.以體療為主,在嬰兒病情允許時盡量采用抱拍的形式,一般不行氣管內(nèi)吸痰,以免刺激過度誘發(fā)氣道痙攣,導(dǎo)致缺氧,引起呼吸暫停或心跳驟停,適當(dāng)清理后鼻道分泌物即可.如必須進行氣管內(nèi)吸痰,應(yīng)有醫(yī)生在床旁,并在床頭準(zhǔn)備面罩加壓給氧裝置.1.3評價指標(biāo)比較2組患兒撤機過程中的狀況,包括心率,煩燥,收縮壓撤機成功例數(shù),重插管例數(shù),肺不張例數(shù),肺部感染例數(shù).撤離呼吸機后48h內(nèi)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫,血氣分析顯示呼吸性酸中毒和低氧血癥,自主呼吸不能滿足自身氣體交換,需要重新插管,進行呼吸機機械通氣者即為撤機失敗.1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用x檢

11、驗,p<0.05表明2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義.2結(jié)果2組患兒撤離機械通氣時的狀況比較(見表2)表22組患兒撤離機械通氣時的狀況比較(例)3討論3.1適度鎮(zhèn)靜能使患兒保持安靜,減少拔管的刺激,有利于改善及提高心,肺功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生.適度鎮(zhèn)靜要選擇對呼吸功能沒有抑制的鎮(zhèn)靜藥物,如水合氯醛,地西泮.水合氯醛是臨床常用的一種作用溫和,效力強且比較安全的短效鎮(zhèn)靜催眠藥,它為三氯乙醛水合物,口服易吸收,并可迅速分布至腦及其它組織,具有鎮(zhèn)靜,催眠,抗驚厥的作用,且起效快,持續(xù)時間長.用藥后1530min起效,藥物不良反應(yīng)小,治療量不發(fā)生呼吸抑制,無明顯副作用,患兒入睡后3060rain清醒,

12、醒后無嗜睡或頭昏不適I31.地西泮屬苯二氮類藥物,主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氨基丁酸系統(tǒng),抑制神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo),有明顯抗焦慮,鎮(zhèn)靜,催眠的作用,其順應(yīng)性遺忘作用可消除痛苦回憶,減輕嬰幼兒的心理創(chuàng)傷,其骨骼肌松弛作用增加了患兒依從性,降低了并發(fā)癥的發(fā)生.它有起效快,消除陜(半衰期l2h),維持作用短,治療指數(shù)寬,對心肺影響小,對呼吸抑制小,安全系數(shù)大等優(yōu)點,通過靜脈注射后迅速進入中樞生效,之后迅速再分布,故而持續(xù)時間短.3.2臨床研究f報道,先天性心臟病患兒心內(nèi)直視術(shù)后氣管插管拔管失敗,再插管的發(fā)生率為10%19%.拔管失敗的主要原因有三類:急性缺氧,心功能不全,肺部并發(fā)癥,而且彼此相關(guān).對危重患兒

13、,尤其需機械通氣者應(yīng)予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療16,可減輕煩躁和疼痛所致的病理生理改變功,便于治療的順利進行.嬰幼兒在拔除氣管插管時應(yīng)盡量避免患兒躁動,否則容易導(dǎo)致喉頭水腫出現(xiàn)拔管后喘息,憋氣.一旦出現(xiàn)拔管后喘息,憋氣,二氧化碳分壓持續(xù)升高,氧分壓持續(xù)下降,應(yīng)立即重新氣管插管,接呼吸機輔助呼吸,待病情穩(wěn)定后再重新撤機拔管.3-3如何安全,有效,順利地撤除機械通氣,維護呼吸功能的穩(wěn)定是保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié).以往在拔管前4h停用鎮(zhèn)靜劑,肌松劑,確定脫機時間后復(fù)查血氣正常,給予氣管內(nèi)吸痰并拔除氣管插管.但在拔除氣管插管的過程中,往往因刺激以及患兒配合有限導(dǎo)致患兒煩躁不安,哭鬧,引起心率,血壓,呼吸的變化,造

14、成缺氧,誘發(fā)心律失常或心功能衰竭.本研究結(jié)果表明,適度鎮(zhèn)靜撤機法不僅有利于使患兒保持安靜,減輕拔管的刺激,還能改善心,肺功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用.參考文獻1郭加強,吳清玉.心臟外科護理學(xué)M】.|E京:人民衛(wèi)生出版社,2003:588.2來鳴,任蔚虹.膨肺對機械通氣相關(guān)肺不張的影響J】.中華護理雜志,2003,28(6):451-452.3高書萍.劉慶利.水合氧醛不同給藥途徑對不同年齡組患兒鎮(zhèn)靜效果的對比研究J.護理實踐與研究,2006,3(4):6-7.4徐華,畢淑英,李小梅,等.地西泮輔助下超細型電子胃鏡在嬰幼兒病例中的應(yīng)用價值J】.臨床消化病雜志,2009,21(5):208282.5SuematsuY,SatoH,OhtsukaT,eta1.PredictiveriskfactorsfordelayedextubationinpatientsundergoingcoronaryarterybypassgraftingJ.HeartVessels,2000,15:214220.6GranbergAxellAI,MalmerosCW,BergbomIL,eta1.Intensivecareunitsyndrome/deliriumisassociatedwithanemia,drugtherapyanddur