1、密級：一般會議紀(jì)要醫(yī)療質(zhì)量管理委員會【2013】01號醫(yī)療質(zhì)量管理委員會簽發(fā)：蘇金耀醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀(jì)要時 間：2013年10月30日（星期三）地點：十樓會議室議 題：已經(jīng)做的工作存在的主要問題下一階段醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點主持人：李國慶參會人員： 郭松、周民偉、胡玉寬、李向莉、周正、萬玲、陳會、涂元翠、金晶、陳曉瓊、 王玲玲、劉前程記錄人：黃虹芝會議內(nèi)容：一、調(diào)整委員會名單見附件一二、討論并通過委員會工作制度和職責(zé)見附件二三、討論并通過下一階段醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，見附件三四、討論并通過醫(yī)院現(xiàn)階段醫(yī)療質(zhì)量控制主要指標(biāo)，見附件四五、通報前一段醫(yī)療質(zhì)量管理工作中取得的成績和努力方向。六、通

2、報部分歸檔病例檢查結(jié)果一、已經(jīng)做的工作：1、醫(yī)務(wù)科在科室建設(shè)、在職培訓(xùn)、醫(yī)療安全等方面做了大量工作。2、護(hù)理部在醫(yī)療管理方面成立三個質(zhì)量管理小組，分別對護(hù)理品質(zhì)、健康教育、科教管理、行政事務(wù)、成本核算等進(jìn)行系統(tǒng)管理。3、藥劑科定期進(jìn)行處方評價。4、影像科開展科內(nèi)集體讀片。5、檢驗科開展室內(nèi)質(zhì)控。6、麻醉科落實術(shù)前、術(shù)后訪視和風(fēng)險評估，7、疼痛科修訂部分骨病診療常規(guī)。8、院感辦定期進(jìn)行院感督查、重點部位和科室檢測。9、 病案室對全部歸檔病例進(jìn)行了整理和審閱。 等等。 前期， 醫(yī)院各科室和各主管部門在醫(yī)療管理方面都做了大量工作。二、存在的主要問題： 根據(jù)我院的實際情況。醫(yī)療質(zhì)量管理的各項標(biāo)準(zhǔn)還不完

3、善。有些科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作還不系統(tǒng)、 規(guī)范， 有些制度還需在實際工作中不斷修訂、完善，包括醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法等。三、下一階段醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點：1、完善和統(tǒng)一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的各項標(biāo)準(zhǔn)。2、建立和完善院科兩級管理組織，落實院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度和責(zé)任。各科室質(zhì)控小組名單一周內(nèi)報給各主管部門。3、病歷質(zhì)量實行科主任和責(zé)任人負(fù)責(zé)制?，F(xiàn)病例由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織檢查；歸檔病例由病案室組織相關(guān)專家定期不定期進(jìn)行審查，評議，至少每月一次。結(jié)果公示。4、結(jié)合我院實際完善和修訂醫(yī)療管理制度和工作流程，保證醫(yī)療安全。5、結(jié)合我院實際制定常見骨病和創(chuàng)傷診療常規(guī)，規(guī)范操作程序。6、完善醫(yī)療質(zhì)量考核方式

4、，制定醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法。附件一： 醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任委員：院長副主任委員：業(yè)務(wù)副院長醫(yī)務(wù)科長 （分管臨床、醫(yī)技）護(hù)理部主任（分管護(hù)理）委員：各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、各科護(hù)士長、病案室、院感辦、信息科各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組附件二 ：管理制度（1） 、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1. 醫(yī)院必須從患者安全出發(fā)， 樹立質(zhì)量第一的意識， 把醫(yī)療質(zhì)量放在各項工作的首位， 常抓不懈。2. 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3. 定期開展全院性質(zhì)量教育。 每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況， 表 揚(yáng)

5、質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達(dá)到每位職工。4. 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。并組織考核。5. 不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)管理，樹立以預(yù)防為主的思想，采用系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化的管理方法，制定科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的管理制度和方案，并定期組織督查考核、查找問題、總結(jié)分析，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。（2） 、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會工作制度和職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會在院長和業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作 。 下設(shè)兩個辦公室， 分別設(shè)在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部。1、 負(fù)責(zé)制定， 修改全院的醫(yī)療、 護(hù)理、 醫(yī)技、 藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)， 制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2、制定適合我院的醫(yī)

6、療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。3、負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。4、負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。5、制定質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真組織落實。6、研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。7、各職能科室每月對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。8、各職能科室每月對考核結(jié)果和質(zhì)量分析向院長和業(yè)務(wù)副院長匯報，并通報相關(guān)科室。9、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會。并制定下一季度質(zhì)量控制方案，和質(zhì)控重點。附件三： 醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案1） 、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍?/p>

7、確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。2） 、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到執(zhí)業(yè)法制化、診療標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等骨科?？漆t(yī)院水平。3） 、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。2、健全二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。

8、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、 考核。 形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。4） 、健全規(guī)章制度1、 建立健全并不斷完善以崗位責(zé)任制為主要內(nèi)容的各項規(guī)章制度， 各級各類人員崗位職責(zé)制， 嚴(yán) 格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度

9、。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。5） 、增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、 新進(jìn)人員崗前教育， 必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)及醫(yī)療 質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育， 并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī) 章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。4、 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)， 規(guī)章制度、 操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。5、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高全

10、院技術(shù)水平。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、 “三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六） 、醫(yī)療安全管理5、 全體醫(yī)務(wù)人員牢固樹立醫(yī)療安全的意識， 本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。6、 醫(yī)療主管部門要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育， 提高醫(yī)療安全意識， 加強(qiáng)醫(yī)療安全管理， 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)” ，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。3、嚴(yán)格執(zhí)

11、行新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。4、嚴(yán)格診療會診制度和術(shù)前討論制度，醫(yī)療主管部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題， 及時整改， 努力減少醫(yī)療安全隱患； 組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。6、 要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)， 以確保

12、病人的搶救治療和診斷， 要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24 小時都能提供維修服務(wù)。7、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、 劇毒試劑、 毒麻藥品等安全管理制度， 建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。7） 、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系（ 1）科室質(zhì)控管理由科室主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（ 2） 醫(yī)院質(zhì)量控制分別由相關(guān)職能科室組織實施。 醫(yī)療質(zhì)量綜合檢查考核每月至少一次， 原則上安排在每月最后一周，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦、病案室、財務(wù)科等職能部門

13、應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（ 3） 院質(zhì)量管理委員會， 每季度一次， 由院長或業(yè)務(wù)副院長主持； 評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。8） 、醫(yī)療質(zhì)量評價（ 1） 評價標(biāo)準(zhǔn)： 按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、 療效評判標(biāo)準(zhǔn)、 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、 技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)等各項醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)。（ 2） 評價方法： 采用病例評價與統(tǒng)計指標(biāo)評價相結(jié)合的方法。 病例評價主要由科室進(jìn)行， 由科主 任、護(hù)士長掌握。A.病例評價按 江蘇

14、省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2013）執(zhí)行。B.臨床、醫(yī)技科室評價按醫(yī)院制定的評價標(biāo)準(zhǔn)考核。C.統(tǒng)計指標(biāo)評價按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)統(tǒng)計D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制 劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對所購進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行 質(zhì)檢，不購進(jìn)“無三證”霉變、污染、過期等物品。E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控及參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。（八）制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個 人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。附件

15、四：邦德骨科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)臨床、醫(yī)技質(zhì)量和安全管理指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量考核項目指標(biāo)統(tǒng)計科室結(jié)果住院診斷與出院診斷符合率>95%病案室手術(shù)前后診斷符合率>90%病案室住院病人三日確診率；>90%病案室4、甲級病案率（無丙級病案）>95%病案室5、院內(nèi)感染率<10%院感科6、無菌手術(shù)切口感染率<0.5%院感科7、無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%,院感科8、醫(yī)院感染漏報率<10%院感科9、傳染病報告率；100%院感辦10、醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān) 肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致 感染等）；院感辦11、危重患者急診搶救成功率>80%醫(yī)務(wù)科12、危

16、重患者病房搶救成功率>84%醫(yī)務(wù)科13、無菌手術(shù)切口甲級愈合率>97%醫(yī)務(wù)科14、麻醉死亡率<0.02%醫(yī)務(wù)科15、醫(yī)療事故發(fā)生率0醫(yī)務(wù)科16、門診病歷書寫合格率>90%醫(yī)務(wù)科17、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)，85%醫(yī)務(wù)科18、全血和成分輸血適應(yīng)證90%,醫(yī)務(wù)科19、血袋回收率100%;醫(yī)務(wù)科20、手術(shù)患者重點并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù) 后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、 手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù) 患者肺部感染發(fā)生率）；醫(yī)務(wù)科21、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手 術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；醫(yī)務(wù)科22、醫(yī)務(wù)人員二基考核合格率100%醫(yī)務(wù)科23、病床使用率信息科24

17、、平均住院日<15信息科25、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)2.4 天信息科26、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率>95%設(shè)備科27、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日；03大信息科28、月門診人次；信息科29、出院人次；信息科30、藥品比例；20%信息科31、床位使用率95%;信息科32、醫(yī)務(wù)人員二基考核合格率100%醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部33、調(diào)配處方出門差錯率<1/10000藥劑科34、門診處方合格率>95%藥劑科35、CT檢查陽性率（附有病例分析報告）>60%影像科36、X線機(jī)檢查陽性率>50%影像科37、X線廢片率<2%放射科38、X線攝片甲片率>40%放射科39、臨床化學(xué)室間

18、質(zhì)評實驗平均每次VIS<120化驗室40、臨床化學(xué)室質(zhì)控各項CV在允許誤差范 圍內(nèi)化驗室護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量考核項目指標(biāo)統(tǒng)計科室結(jié)果2.1.1病房管理>90%2.1.2護(hù)理文件書寫>90%2.1.3消毒隔離，無菌技術(shù)質(zhì)量>90%2.1.4急救物品管理質(zhì)量100%2.1.5基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量>95%2.1.6特護(hù)、一級護(hù)理質(zhì)量>95%2.1.7健康教育覆蓋率100%2.1.8護(hù)理操作技術(shù)質(zhì)量>95%2.2.1感染管理控制執(zhí)行率（護(hù)理安全）100%2.2.2洗手依從性>90%2.2.3洗手正確率>95%2.2.4腕帶佩戴率100%2.2.5用藥醫(yī)囑止確執(zhí)行核對程序100%2.2.6嚴(yán)重差錯發(fā)生率0 0.5/百床/年2.2.7護(hù)理不良事件上報方20例/百床/年2.2.8年壓瘡（可避免的）發(fā)生率02.2.9高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率>90%2.2.10高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險 評估>90%2.2.11常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%2.4.1護(hù)理工作滿意度>95%2.4.2護(hù)士行為規(guī)范達(dá)標(biāo)率；>95%2.4.3護(hù)患糾紛發(fā)生率<0.1%2.5.1護(hù)