1、肺痿肺癰咳嗽上氣病肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七脈證治第七 1.1.三病概念三病概念概概 述述肺痿：肺痿： 以多唾濁沫，短氣為主癥。以多唾濁沫，短氣為主癥。 一般多因熱在上焦，津液枯燥所致，但也一般多因熱在上焦，津液枯燥所致，但也有津傷及氣而肺中虛冷，肺氣痿弱不振。有津傷及氣而肺中虛冷，肺氣痿弱不振。 肺癰：肺癰： 以咳嗽、胸痛、吐腥臭膿痰為主癥。以咳嗽、胸痛、吐腥臭膿痰為主癥。 是感受風邪熱毒，致使肺生癰膿是感受風邪熱毒，致使肺生癰膿 咳嗽上氣：咳嗽上氣： 相當于現代的咳喘病。相當于現代的咳喘病。 本篇所論多是表邪內飲及夾有熱邪壅氣本篇所論多是表邪內飲及夾有熱邪壅氣的肺脹證，非單純外感或內傷咳

2、嗽。的肺脹證，非單純外感或內傷咳嗽。 第第1條條 問曰：問曰：熱在上焦熱在上焦者，因者，因咳咳為肺痿。為肺痿。 肺痿肺痿之病從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，之病從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，下利，重亡津液重亡津液，故得之。，故得之。 曰：寸口脈數，其人咳，曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾口中反有濁唾涎沫涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。咳唾膿血。脈脈數虛數虛者為肺痿，者為肺痿

3、，數實數實者為肺癰。者為肺癰。【詞解】【詞解】消渴：消渴： 指口渴不已，飲水即消。包括消渴病與消渴癥。指口渴不已，飲水即消。包括消渴病與消渴癥。 快藥：快藥： 指瀉下峻猛之藥。指瀉下峻猛之藥。 濁唾涎沫：濁唾涎沫： 濁唾指稠痰，涎沫指稀痰。濁唾指稠痰，涎沫指稀痰。【提要】【提要】 本條論述肺痿的成因、肺痿和肺癰的主癥及鑒別。本條論述肺痿的成因、肺痿和肺癰的主癥及鑒別。講講 解解1 1肺痿（虛熱性）的成因肺痿（虛熱性）的成因： 重重亡亡津津液液汗出汗出 嘔吐嘔吐 消渴，小便利數消渴，小便利數 便難，被快藥下利便難，被快藥下利 肺臟氣陰受損肺臟氣陰受損 全身陰虛，虛火上炎全身陰虛，虛火上炎 肺氣痿

4、弱不振肺氣痿弱不振 熱在上焦熱在上焦肺氣上逆肺氣上逆 久咳久咳肺痿肺痿講講 解解2 2 肺痿、肺癰的脈癥肺痿、肺癰的脈癥 脈脈寸口脈數寸口脈數（數虛）必數而無力。（數虛）必數而無力。 證證咳，口中咳，口中反有反有濁唾涎沫。濁唾涎沫。肺痿肺痿肺癰肺癰 脈脈反滑數反滑數必數而有力。必數而有力。 證證口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，咳口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，咳 唾膿血唾膿血. .3 3從從脈象脈象上鑒別診斷上鑒別診斷 肺痿肺痿陰虛有熱陰虛有熱虛熱虛熱脈數而虛脈數而虛 肺癰肺癰實熱蘊肺實熱蘊肺實熱實熱脈數而實脈數而實 1.陰液虧耗是肺痿發生的根本原因，故陰液虧耗是肺痿發生的根本原因，故肺痿病的主癥是咳

5、吐濁唾涎沫，脈數虛肺痿病的主癥是咳吐濁唾涎沫，脈數虛。 2.臨床應注意應鑒別相似的病證。肺痿臨床應注意應鑒別相似的病證。肺痿和肺癰兩者均有咳嗽、吐痰、脈數，但和肺癰兩者均有咳嗽、吐痰、脈數，但一虛一實，表現不同，不可混淆。一虛一實，表現不同，不可混淆。【辨治要領與思路辨治要領與思路】肺痿分型肺痿分型 虛熱證虛熱證-麥門冬湯麥門冬湯-潤養肺胃潤養肺胃,下氣化痰下氣化痰 （10）肺痿肺痿 虛寒證虛寒證-甘草干姜湯甘草干姜湯-溫肺復氣溫肺復氣 （5） 第第10條條 火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯麥門冬湯主之。主之。 麥門冬麥門冬七升七升 半夏半夏一升一升 人

6、參人參三兩三兩 甘草甘草二兩二兩 粳米粳米三合三合 大棗大棗十二枚十二枚 講講 解解1 1虛熱肺痿的證候特點：虛熱肺痿的證候特點： 上氣上氣 咽喉不利咽喉不利 咳吐濁唾咳吐濁唾2 2病機：病機：“大逆上氣大逆上氣”。 3 3治法：清養肺胃，止逆下氣治法：清養肺胃，止逆下氣 4 4方藥；麥門冬湯方藥；麥門冬湯用量只有麥門冬的用量只有麥門冬的1/71/7，祛痰而不化燥，降逆而不傷，祛痰而不化燥，降逆而不傷正人參正人參 甘草甘草 粳米粳米 大棗大棗益胃氣，滋化源，生津液。益胃氣，滋化源，生津液。第第5條條 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以必遺尿

7、，小便數，所以然者，以上虛不上虛不能制下能制下故也。此為故也。此為肺中冷肺中冷，必眩，多涎，必眩，多涎唾，唾，甘草干姜湯甘草干姜湯以溫之。以溫之。【詞解】【詞解】遺尿：遺尿： 一般指睡中小便自遺，這里小便失禁解。一般指睡中小便自遺，這里小便失禁解。 父咀：父咀： 用牙咬碎。用牙咬碎。 【提要】【提要】 本條論述虛寒肺痿的證治。本條論述虛寒肺痿的證治。 講講 解解1 1虛寒肺痿的成因：虛寒肺痿的成因： 是虛熱肺痿失治，久則陰損及陽；是虛熱肺痿失治，久則陰損及陽； 是素體陽虛，肺氣衰弱，痿弱不振，不能攝納和是素體陽虛，肺氣衰弱，痿弱不振，不能攝納和 輸布津液，故頻吐涎沫。輸布津液，故頻吐涎沫。 2

8、證狀特點：證狀特點：吐涎沫吐涎沫 不咳，不渴不咳，不渴遺尿，小便數遺尿，小便數 頭眩頭眩 3 3治法：溫肺復氣治法：溫肺復氣講講 解解4 4方藥：甘草干姜湯方藥：甘草干姜湯 炙甘草（甘溫）炙甘草（甘溫）補中益氣補中益氣 炮干姜（辛溫）炮干姜（辛溫）溫復肺氣之陽溫復肺氣之陽 二者辛甘合用，重在溫中焦陽氣以養肺，實乃培二者辛甘合用，重在溫中焦陽氣以養肺，實乃培土生金之法。土生金之法。傷寒論傷寒論中亦有甘草干姜湯，其主治病勢危重的中亦有甘草干姜湯，其主治病勢危重的陽虛厥逆證，用干姜而非炮姜。陽虛厥逆證，用干姜而非炮姜。 1臨床辯證應注意知常達變。虛熱肺痿臨床辯證應注意知常達變。虛熱肺痿是肺痿病中最常

9、見的證型，但虛熱肺痿日是肺痿病中最常見的證型，但虛熱肺痿日久，陰虛及陽，最終可轉化為虛寒肺痿。久，陰虛及陽，最終可轉化為虛寒肺痿。 2虛寒肺痿的主癥是多涎唾，口淡不渴虛寒肺痿的主癥是多涎唾，口淡不渴，小便頻數。，小便頻數。【辨治要領與思路辨治要領與思路】第第3,4條條 上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。不治，又加利尤甚。 上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風水，發汗則愈。水，發汗則愈。 【詞解】【詞解】上氣：上氣： 氣逆而上。氣逆而上。 肩息：肩息： 氣喘時抬肩呼吸，是呼吸極端困難的表現。氣喘時抬肩呼吸，是呼吸極端困難的表現。【提要】

10、【提要】 論述了上氣的虛實兩種病情。論述了上氣的虛實兩種病情。 講講 解解 1 1虛喘證候：虛喘證候：氣喘肩息氣喘肩息 顏面浮腫顏面浮腫脈浮大無力脈浮大無力 2 2 實喘證候：實喘證候：氣逆氣逆 咳嗽而煩躁咳嗽而煩躁當見小便不利，周身浮腫當見小便不利，周身浮腫脈浮大有力。脈浮大有力。 只有辨證準確才能避免誤治。此兩條皆為上氣只有辨證準確才能避免誤治。此兩條皆為上氣 , 一虛一實一虛一實 , 前后對舉前后對舉 , 相互比較相互比較 , 意在明確辨證意在明確辨證 , 以免發生以免發生虛虛實實虛虛實實之誤。之誤。 推斷疾病預后其有重要臨床意義。前條為正虛氣推斷疾病預后其有重要臨床意義。前條為正虛氣脫

11、脫 , 多見于久病重證多見于久病重證 , 是病危之象是病危之象 ,故預后不良。后者為邪故預后不良。后者為邪實氣閉實氣閉 , 多屬新病暴發多屬新病暴發 , 治療較易治療較易 , 故預后良好。均反映故預后良好。均反映 實證易治實證易治 , 虛證難療虛證難療 之規律。之規律。【辨治要領與思路辨治要領與思路】第第6條條 咳而上氣，喉中水雞聲，咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃射干麻黃湯湯主之。主之。 射干射干 麻黃麻黃 紫菀紫菀 冬花冬花 生姜生姜 半夏半夏 五味子五味子 大棗大棗 細辛細辛 【詞解】【詞解】水雞：水雞： 青蛙。青蛙。【提要】【提要】 本條論述寒飲郁肺的咳嗽上氣證治。本條論述寒飲郁肺的咳嗽

12、上氣證治。 講講 解解1 1癥狀表現：癥狀表現：“咳、痰、喘、鳴咳、痰、喘、鳴”四字概括。四字概括。咳：咳聲重濁咳：咳聲重濁痰：痰多，質清稀痰：痰多，質清稀喘：不得平臥喘：不得平臥鳴：喉中水雞聲鳴：喉中水雞聲還可見發熱惡寒之表證還可見發熱惡寒之表證3 3治法：治法：散寒宣肺，降逆化痰散寒宣肺，降逆化痰2 2推測病因病機：當為寒飲郁肺，肺氣不宣，痰阻氣道。推測病因病機：當為寒飲郁肺，肺氣不宣，痰阻氣道。講講 解解4 4方藥：方藥：射干麻黃湯射干麻黃湯 射干射干 消痰開結消痰開結 麻黃麻黃宣肺平喘宣肺平喘 半夏半夏 生姜生姜 細辛細辛溫散寒飲溫散寒飲 款冬花款冬花 紫菀紫菀溫肺止咳溫肺止咳 五味子

13、五味子收斂肺氣，并制約麻、辛、姜、夏之過敏收斂肺氣，并制約麻、辛、姜、夏之過敏 大棗大棗安中扶正，調和諸藥安中扶正，調和諸藥射干麻黃湯與小青龍湯鑒別：射干麻黃湯與小青龍湯鑒別：第第7條條 咳逆上氣，時時吐濁咳逆上氣，時時吐濁,但坐不得眠但坐不得眠,皂莢丸皂莢丸主之。主之。 【提要】【提要】 本條論述痰濁壅肺的咳喘證治。本條論述痰濁壅肺的咳喘證治。講講 解解1 1證候特點：以證候特點：以“咳、痰、喘咳、痰、喘”三字概括。三字概括。 咳：咳逆連連咳：咳逆連連 痰：量多質粘，雖痰出而咳喘不減痰：量多質粘，雖痰出而咳喘不減 喘：但坐不得臥喘：但坐不得臥2 2治法：宣壅導滯，利竅滌痰治法：宣壅導滯，利竅

14、滌痰 皂莢皂莢宣壅導滯，利竅滌痰宣壅導滯，利竅滌痰 酥炙，做成蜜丸酥炙，做成蜜丸調其燥烈之性調其燥烈之性 棗膏調服棗膏調服顧護胃氣，以免損傷中氣顧護胃氣，以免損傷中氣3 3方藥：皂莢丸方藥：皂莢丸 1.“咳喘，吐唾濁，但坐不得臥咳喘，吐唾濁，但坐不得臥”為本證辯證為本證辯證要點。痰濁壅塞氣道，呼吸困難，若不速救治，要點。痰濁壅塞氣道，呼吸困難，若不速救治，有痰壅氣閉之危險，故當急治。有痰壅氣閉之危險，故當急治。 2.皂莢丸為滌痰利竅之峻劑，使用時要注意皂莢丸為滌痰利竅之峻劑，使用時要注意其應用方法：酥炙、蜜丸、棗膏調服。其應用方法：酥炙、蜜丸、棗膏調服。【辨治要領與思路辨治要領與思路】第第13

15、條條 咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯越婢加半夏湯主之。主之。 麻黃六兩麻黃六兩 石膏半斤石膏半斤 生姜三兩生姜三兩 大棗十五枚大棗十五枚 甘草二兩甘草二兩 半夏半升半夏半升 【詞解】【詞解】目如脫狀：目如脫狀： 是形容兩目脹突，如將脫出的樣子。是形容兩目脹突，如將脫出的樣子。 【提要】【提要】 本條論述飲熱迫肺的肺脹證治。本條論述飲熱迫肺的肺脹證治。 講講 解解1.1.癥狀：癥狀： 可用可用“咳、喘、脹咳、喘、脹”三字概括。三字概括。 脈浮大有力脈浮大有力 浮脈主表，亦主在上，浮脈主表，亦主在上， 大脈主熱，亦主邪實

16、大脈主熱，亦主邪實2.病因病機：病因病機： 素有飲邪內停素有飲邪內停 外感風熱外感風熱 水飲夾熱邪上逆，導致肺氣脹滿。水飲夾熱邪上逆，導致肺氣脹滿。 講講 解解3.3.治法：治法： 宣肺泄熱，化飲降逆宣肺泄熱，化飲降逆 4.方藥：方藥： 越婢加半夏湯越婢加半夏湯 麻黃石膏麻黃石膏 辛涼發散，宣泄水氣，善清里熱辛涼發散，宣泄水氣，善清里熱 生姜半夏生姜半夏 散飲降逆散飲降逆 甘草大棗甘草大棗 安中補脾安中補脾 1.“其人喘，目如脫狀其人喘，目如脫狀”，是飲熱迫肺，是飲熱迫肺肺脹的主癥。尤其是肺脹的主癥。尤其是“目如脫狀目如脫狀“，形，形象地描述了肺氣脹滿，氣壅于上，兩目象地描述了肺氣脹滿，氣壅于

17、上，兩目脹突的癥狀。脹突的癥狀。【辨治要領與思路辨治要領與思路】 2.本方本方麻黃用量大麻黃用量大，且配加石膏，既，且配加石膏，既可清熱除煩化飲，又能防麻黃發散太過可清熱除煩化飲，又能防麻黃發散太過，是其配伍要點。，是其配伍要點。第第8條條 咳而脈浮者，咳而脈浮者，厚樸麻黃湯厚樸麻黃湯主之。主之。 厚樸厚樸 麻黃麻黃 石膏石膏 杏仁杏仁 半夏半夏 干姜干姜 細辛細辛 小麥小麥 五味子五味子 脈沉者脈沉者，澤漆湯澤漆湯主之。主之。 半夏半夏 紫參紫參 澤漆澤漆 生姜生姜 白前白前 甘草甘草 黃芩黃芩 人參人參 桂枝桂枝【提要】【提要】 此兩條論述寒飲夾熱咳喘，病邪偏表與偏里的不同證治此兩條論述寒

18、飲夾熱咳喘，病邪偏表與偏里的不同證治講講 解解1.1.咳而脈浮咳而脈浮 邪盛于上而近于表邪盛于上而近于表 治療原則：治療原則： 散飲除熱，止咳平喘散飲除熱，止咳平喘 厚樸厚樸降氣除滿降氣除滿 麻黃杏仁麻黃杏仁宣肺平喘宣肺平喘 石膏石膏清熱除飲清熱除飲 半夏干姜細辛半夏干姜細辛溫化寒飲溫化寒飲 五味子五味子收斂肺氣收斂肺氣 小麥小麥養心護胃安中養心護胃安中厚樸麻黃湯厚樸麻黃湯 以方測證當見：以方測證當見：胸滿、煩躁、口渴、胸滿、煩躁、口渴、休息不能平臥，脈休息不能平臥，脈浮數或浮緊等癥浮數或浮緊等癥 講講 解解1.1.咳而脈咳而脈沉沉 水飲停于胸肺水飲停于胸肺 治療原則：治療原則： 逐水消飲止咳

19、逐水消飲止咳 澤漆澤漆瀉水逐飲瀉水逐飲紫參紫參清熱祛濕清熱祛濕桂枝桂枝 生姜生姜 半夏半夏 白前白前溫陽化飲，溫陽化飲， 止咳平喘止咳平喘人參人參 干草干草健脾益氣，扶助正氣健脾益氣，扶助正氣黃芩黃芩清瀉肺熱清瀉肺熱澤漆湯澤漆湯 以方測證當見：以方測證當見：咳唾引胸脅痛，或咳唾引胸脅痛，或水氣外溢肌表出現水氣外溢肌表出現浮腫，或小便不利浮腫，或小便不利等癥等癥 1.通過脈象的通過脈象的“浮、沉浮、沉”強調辨病勢的強調辨病勢的重要性，重要性，【辨治要領與思路辨治要領與思路】 2.咳喘日久，易傷正氣，治當顧及扶咳喘日久，易傷正氣，治當顧及扶正。厚樸麻黃湯、澤漆湯均有顧護正氣正。厚樸麻黃湯、澤漆湯均

20、有顧護正氣藥物，前者病情較急，以祛邪為主，只藥物，前者病情較急，以祛邪為主，只用小麥顧護心氣，用五味子收斂肺氣。用小麥顧護心氣，用五味子收斂肺氣。后者病情較緩，耗氣亦較重，故用人參后者病情較緩，耗氣亦較重，故用人參、桂枝養心健脾，標本并治。、桂枝養心健脾，標本并治。第第14條條 肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，者，心下有水，小青龍加石膏湯小青龍加石膏湯主之。主之。 麻黃麻黃 芍藥芍藥 桂枝桂枝 細辛細辛 干姜干姜各三兩各三兩 五味子五味子 半夏各半升半夏各半升 石膏二兩石膏二兩 【提要】【提要】 本條論述外寒內飲而夾熱的咳喘證治。本條論述外寒內飲而夾熱

21、的咳喘證治。 講講 解解1.1.病因：病因： 內因內因“心下有水心下有水”，上逆干肺。，上逆干肺。 外因外因“脈浮脈浮”，感受寒邪。，感受寒邪。2. 病機：病機：飲邪郁而化熱，與寒邪上逆干肺。飲邪郁而化熱，與寒邪上逆干肺。 脈浮脈浮風寒襲表風寒襲表煩躁而喘煩躁而喘飲邪郁而化熱，熱擾心神飲邪郁而化熱，熱擾心神3. 證狀：證狀： 講講 解解4 4治法：治法： 解表化飲，清熱除煩解表化飲，清熱除煩 5方藥：方藥： 小青龍加石膏湯小青龍加石膏湯麻黃桂枝麻黃桂枝解表散寒，宣肺平喘解表散寒，宣肺平喘干姜細辛半夏干姜細辛半夏溫肺化飲溫肺化飲芍藥五味子芍藥五味子收斂肺氣，以防宣散太過收斂肺氣，以防宣散太過甘草甘草調和諸藥調和諸藥石膏石膏清熱除煩清熱除煩咳嗽上氣四個證