1、極少泵麻藥的救治術(shù)后減痛成效和優(yōu)缺點(diǎn)1資料與方法1 1 一般資料。2002年1月2005年8月，在我院硬膜外麻醉下 行腹式全子宮切除術(shù)，包括子宮肌瘤、子宮腺肌病婦科手術(shù)150例， 分為觀察組和對(duì)照組各75例，均無內(nèi)科合并癥及凝血功能障礙，無 藥物成癮史。兩組婦科患者年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間比較，差異 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見1.1兩組婦科患者年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間比較年齡體重（kg） 身高（cm ）手術(shù)時(shí)間（m in）實(shí)驗(yàn)組 41 9 9 3 61 4 10 9 15894365 0 23 9 對(duì)照組 41 3 7 7 58 9 6 9 157 8 3 661 7 17 6 p0 688 0 1

2、03 0 380 0 3431 2方法。兩組麻醉選擇l2 3穿刺并置管，用2%利多卡因加 1%20萬u腎上腺素15 20 m , 1阻滯平面達(dá)t 8l5觀察組采用一次 性微量輸入鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液由舒芬6 g、鹽酸羅哌卡因1 5mg和氟哌 利多0 25 m g以0 9%生理鹽水配液到50 m 1組成，術(shù)畢前預(yù)充舒芬 20 g術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛泵（pcea）（使用北京科聯(lián)升華 應(yīng)用技術(shù)研究所研制sh 121002型）以2 m 1/h勻速硬膜外腔給藥, 術(shù)后保留24 h拔管。對(duì)照組常規(guī)用哌替噪75 mg肌注，必要時(shí)服用 凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）25 mg.13觀察內(nèi)容及療效判定。觀察內(nèi)容：術(shù)后24

3、h鎮(zhèn)痛效果，腸 蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，肛門排氣時(shí)間，連續(xù)檢測(cè)生命體征及副反應(yīng)。1 3 1術(shù)后疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。按who疼痛分級(jí)法，將術(shù)后疼痛分 為4級(jí)。0級(jí)：術(shù)后傷口無痛；級(jí)：術(shù)后傷口輕度疼痛，可以忍受, 能正常半活，睡眠不受干擾；級(jí)：中度持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，需要 用止疼痛藥；（級(jí)：強(qiáng)烈持續(xù)劇痛，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用止疼 痛藥。鎮(zhèn)痛效果：0級(jí)為顯效，級(jí)為有效，級(jí)（級(jí)為無效）11 3 2毒副反應(yīng)。觀察術(shù)后24 h內(nèi)患者有無生命體征變化、惡 心、嘔吐等副反應(yīng)發(fā)生。1 4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用spss 12 0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)及2檢 驗(yàn)。2結(jié)果2 1兩組患者鎮(zhèn)痛、睡眠、嘔吐效果比較，見2.2 2兩組患者術(shù)后監(jiān)

4、測(cè)結(jié)果比較，見3.2兩組鎮(zhèn)痛、睡眠、嘔吐效果比較（n,% ）止痛有效n %止痛無效n %嘔吐發(fā)生n %無嘔吐n %睡眠好n %睡眠差n %試驗(yàn)組60 80 15 20 13 17 62 83 64 85 11 15 對(duì)照組 38 51 37 49 36 48 39 52 28 37 47 63 p0 003 0 023 0 0343兩組婦科患者術(shù)后監(jiān)測(cè)結(jié)果比較組別例數(shù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)（次） 肛門排氣（h）排便時(shí)間（h）嘔吐發(fā)生例數(shù)（人）試驗(yàn)組75 3 8 2 6 302 16 6 344 160 1 204 對(duì)照組 75 4 9 1 9 24 8 12 0 28 1 11 7 1 5 05 p0 0

5、01 0 010 0 006 0 0023討論婦科圍手術(shù)后24 48 h內(nèi)傷口疼痛最為劇烈，過去常使用肌肉 注射哌替噪鎮(zhèn)痛，但效果并不理想，本文對(duì)照組常規(guī)使用哌替睫及口 服凱扶蘭協(xié)助止痛，止痛效果占總數(shù)的51% ( 38 /75),不能令患者 滿意。目前我院婦科手術(shù)大多采用硬膜外麻醉，術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛 (pcea )具有方便可行、不增加額外操作和創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，更重要 的是，該方法具有連續(xù)穩(wěn)定給藥的鎮(zhèn)痛效果。pcea是近十幾年發(fā)展起來的鎮(zhèn)痛技術(shù)，pcea泵能勻速地將 阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛劑注入硬膜外腔，并能迅速透過蛛網(wǎng)膜進(jìn)入腦 脊液，與脊髓后角的靶受體結(jié)合，產(chǎn)牛調(diào)節(jié)或阻斷疼痛信息傳導(dǎo)的作 用，提

6、高痛閾，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。pcea泵勻速將藥液注入 硬膜外，血藥濃度恒定，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)而穩(wěn)定，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈 鎮(zhèn)痛，b rodner) 2統(tǒng)計(jì)的pcea術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的滿意度高。本文試 驗(yàn)組的止痛效果60 /75 (p = 0 003),滿意度高與文獻(xiàn)相符。近幾年來，隨著新的鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用，采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和全 身用藥已逐漸減少，新藥脂溶性阿片類藥物的應(yīng)用促進(jìn)婦科圍術(shù)后鎮(zhèn) 痛水平的提高)3o本研究鎮(zhèn)痛液采用舒芬、鹽酸羅哌卡因(耐樂品)、 氟哌利多組成混合液，鎮(zhèn)痛效果確切(p = 0 003),硬膜外及血液中 藥物濃度低而穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛平面低而范圍局限。因此，試驗(yàn)組病例無低 氧血癥、低血壓及

7、呼吸抑制，但是試驗(yàn)組與對(duì)照組比較存在嘔吐、胃 腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢、患者出現(xiàn)腹脹、排便延遲副反應(yīng)(p = 0 002,p<001)o舒芬尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，由硬膜外腔彌散透過硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，與脊髓后角阿片受體結(jié)合，阻斷傷害性疼痛的傳入，鎮(zhèn)痛效 果好。研究表明，連續(xù)性硬膜外麻醉（ciea ）鎮(zhèn)痛效果肯定）4o 不足之處是舒芬尼可引起皮膚瘙癢、惡心、嘔吐，大劑量使用時(shí)有明 顯的中樞性呼吸抑制）5作用，但是本研究鎮(zhèn)痛液中用藥量少）6, 副反應(yīng)小，試驗(yàn)組有13例發(fā)生嚴(yán)重的嘔吐現(xiàn)象，有2例出現(xiàn)瘙癢。 氟哌利多具有神經(jīng)安定作用及增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用，鹽酸羅哌卡因 為長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)

8、，小劑量產(chǎn)生感覺阻滯 僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。采用小劑量氟哌利多與舒芬 尼、鹽酸羅哌卡因配伍來防治術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐, 本試驗(yàn)組嘔吐發(fā)生13/75 （ p二0023,p<005）,使用小劑量氟哌利多防治嘔吐、惡心的效果不是很理想，對(duì)于出現(xiàn)嘔吐的患者我們采 用靜脈給予地塞米松來減少惡心、嘔吐的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防性的靜 脈注射地塞米松比氟哌利多更能安全有效地減少術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn) 痛引起的惡心、嘔吐的發(fā)生率）7,但也有文獻(xiàn)報(bào)道，pcea術(shù)后鎮(zhèn) 痛效果不是很理想，而且可能導(dǎo)致心率失常，甚至引起錐體外系并發(fā) 癥）8o本試驗(yàn)組未發(fā)生心率失常、錐體外系并發(fā)癥，這可能與本試 驗(yàn)

9、組使用藥物劑量小或觀察的例數(shù)少有關(guān)。本試驗(yàn)組發(fā)生圍手術(shù)期腸 蠕動(dòng)恢復(fù)減慢，與鹽酸羅哌卡因非運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯有關(guān)。氟哌利多與舒 芬尼）9、鹽酸羅哌卡因配伍能抑制中樞傳遞痛覺沖動(dòng)的神經(jīng)介質(zhì)p 物質(zhì)的釋放，從而阻斷無髓鞘神經(jīng)纖維痛覺傳導(dǎo)。不僅提高痛閾，而 且也解除了疼痛以外的不適感覺，伴隨痛覺的解除，也可同吋消除由 于疼痛而造成的緊張、焦慮及煩躁等情緒反應(yīng)，使患者放松而舒適地 度過圍手術(shù)期。但是，本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)，為藥物 作用于上消化道導(dǎo)致腸壁平滑肌和括約肌的強(qiáng)有力收縮和痙攣引起。 導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的高張力性延遲、胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)、排便延遲等副作 用。pcea的術(shù)后用藥可以保障圍手術(shù)期患者平安渡過疼痛期，患者 良好的睡眠、休息可以減輕機(jī)體的應(yīng)激程度，縮短應(yīng)激時(shí)間，有利于 患者恢復(fù)。手術(shù)后pcea有效地減輕患者傷口的疼痛，可以緩解機(jī)體 應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)免疫功能的抑制，維持血清免疫球蛋白及補(bǔ)體含量的穩(wěn) 定，為維持機(jī)體的免疫功能起到積極的作用）10。本對(duì)照組發(fā)生2例 腹脹需要輔助肛管排氣。鎮(zhèn)痛藥物的種類及劑量需要臨床醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生共同觀察 患者的不良反應(yīng)，根據(jù)不同的患者、不同的要求而決