1、新泰市第二人民醫院 醫院評審要求培訓內容匯總一、培訓流程： 全年培訓計劃 培訓通知 培訓簽到表 現場照片 培訓課件 培訓考核試題及成績 培訓筆記 2、 培訓要求： 不同的培訓，培訓要求也不盡相同。部分培訓，要求對培訓內容完全掌握，在評審細則上，該部分內容要求相關人員“知曉”，則相關人員必須牢牢記住（如工作制度、崗位職責、診療規范等）；其余培訓，應掌握考核試題內容，評審專家會對該部分試題作抽查提問；考核試題應盡量包含培訓重點內容，標準試題為10道選擇（50分），5個判斷（20分），2個簡答（30分）；評審期間培訓試題被抽查時，必須回答正確。培訓考核，盡量不要每人每次都是滿分試題，無法體現持續改進

2、過程。3、 全院培訓 醫務科需保留培訓計劃、培訓通知、簽到表、現場照片、培訓課件、培訓考核試題及成績； 培訓個人需保留培訓筆記；四、科室內培訓 科室內保留材料為除培訓通知外其余6項。等級醫院評審需要培訓的內容章節評審條款需要培訓的內容分類及要求第一章醫院功能任務四、應急管理1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略A 定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力C 醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法

3、律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。B 培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。1.院級 安全知識與應急技能；有計劃、培訓、考核；五、臨床醫學教育及科研1.5.2.1承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養C承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務。2院級 鄉醫培訓第二章醫院服務一、預約診療服務2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務B 有提高轉診質量的相關培訓和指導3院級：預約與轉診制度流程二、門診流程管理2.2.3.2有門診突發事件4預警機制和處理預案，提高快速反應能力C 有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技

4、術培訓、通訊保障、后勤保障等。1.門診 門診突發事件處理預案培訓，門診應急技能培訓見全院心肺復蘇培訓三、急診綠色通道管理2.3.1.3急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”C 1、急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。2、若設急診監護室，則固定醫師與護士均經ICU專業培訓，技能考核合格。3、有年度的培訓計劃并組織落實。B 對輪轉的醫師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。A 急診科醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。急診 急診專業年度培訓計劃（理論與

5、操作、各種設備）計劃、培訓、考核、再培訓2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者C 檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。急診 分診培訓2.3.4.2（）對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位B 有培訓與教育，措施落實到位。急診 重點病種的急診服務流程與服務時限2.3.5.2醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能C 1、有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

6、2、經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。見2.3.1.3條款2.3.6.1有科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫院與科室能定期評價，持續改進效果的記錄C 對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。急診 規章制度培訓四、住院、轉診、轉科服務流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者B 有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。4.全院 住院服務流程培訓六、保障患

7、者合法權益2.6.5.1醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循C 對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。5.全院醫護 加強醫患溝通，維護患者知情權利七、投訴管理2.7.1.1（）貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人C 定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。（側重醫患溝通）6.全院 醫療安全法律法規、醫院投訴管理辦法培訓2.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄C 對員工進行糾紛防范及

8、處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。7.全院 醫療糾紛防范及處理培訓八、就診環境管理2.8.6.1落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效C 開展相關的培訓與教育8.全院 創建平安醫院培訓第三章患者安全四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求3.4.2.1（）醫護人員在臨床診療活動中應遵循手衛生相關要求C 對員工提供手衛生培訓9.全院 手衛生培訓九、妥善處理醫療安全（不良）事件3.9.1.1（）有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程C 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。10.全院 不良事件報告制度第四章醫療質量安全管理與持續改進一、

9、醫療質量管理組織4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人A 院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。二、醫療質量管理與持續改進4.2.2.2執行醫療質量管理制度，重點是核心制度C 有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。11.全院 核心制度培訓科室 工作制度及崗位職責培訓4.2.2.3有臨床技術操作規范和臨床診療指南C 對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。科室 診療規范及指南培訓4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核C

10、1、有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。2、有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。 B 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率95%。12.全院醫護 三基培訓計劃、培訓制度臨床科室 三基培訓4.2.4.2落實患者安全目標C 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%。13.全院 患者安全目標培訓4.2.4.3開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓C 1、有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、

11、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。3、有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。B 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%。A 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。14.全院 醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案培訓計劃、患者安全典型案例 重點科室 醫療風險防范培訓 4.2.5.1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1-2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作C 醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。15.醫院 院領導與職能部門管理人員 質量管理培訓4.2.5.2各科室質量與安全

12、管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作C 各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。16.全院 各臨床、醫技科室主任及質控員 質量管理相關技能培訓4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓C 1、根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。B 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。A 培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。17全院人員 質量與安全培訓有計劃、有培訓，有記錄四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進4.4.2.1遵照循

13、證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓C 對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。18、全院 相關科室臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓五、住院診療管理與持續改進4.5.1.1由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷C 有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。19全院醫護 病情評估培訓4.5.2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為C 對醫務人員進行相關培訓與教育。20全院培訓 藥物臨床應用指南、臨床路徑4.5.2.3規范使用與管理抗菌藥物C 實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考

14、核合格后方可授予三級管理的處方權。21全院培訓 規范使用與管理抗菌藥物4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理C 進行質量與安全管理培訓與教育科室 質量與安全管理培訓4.5.6.3根據病歷書寫基本規范，對住院病歷質量實施監控與評價C 將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。22全院醫師 病歷書寫基本規范培訓六、手術治療管理與持續改進4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度；C 對相關崗位人員進行培訓。23全院 手術科室 病情評估與術前討論制度培訓4.6.3.1在患者手術前履行知情同意C 對臨床科室手術醫師

15、進行相關教育與培訓。24全院 手術科室 手術前履行知情同意培訓4.6.4.1有重大手術報告審批制度C 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。25全院 手術科室重大手術報告審批制度培訓4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全C 對相關人員進行教育與培訓。26全院 手術科室急診手術管理措施培訓4.6.5.1按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求 并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度C 對相關人員進行培訓。27全院 手術科室外科手術預防性抗菌藥物臨床應用培訓4.6.8.1有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展

16、工作的記錄C 進行質量與安全管理培訓與教育。科室 質量與安全管理培訓4.6.8.3（）有“非計劃再次手術“的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系C 對臨床手術科室醫師與護士培訓。28全院 手術科室醫護人員非計劃再次手術制度與流程培訓七、麻醉管理與持續改進4.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育C 1、麻醉醫師經過嚴格的專業理論27和技能培訓28，考核合格。2、每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。29全院 麻醉醫師專業理論培訓技能培訓心肺復蘇高級教程培訓4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測B 對

17、麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。麻醉科 麻醉醫護定期培訓4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行C 對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。麻醉科 麻醉及疼痛醫護人員疼痛評估與治療定期培訓4.7.8.2開展質量與安全管理培訓（麻醉管理與持續改進）C 1、依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2、相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。B 對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。麻醉科質量與安全培訓計劃、培訓、考核八、重癥醫學管理與持續改進4.8.1.2重癥醫學床

18、位設置與人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求C 醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。30院級 重癥醫學的基本技能專業培訓4.8.2.1（）有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指證，實行“危重程度評分”有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。（重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和技術規范、操作規程；重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程；入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估；儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程）重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程等培訓4.8.

19、3.1醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理C 1、對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。2、護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。A 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。重癥醫學科醫護人員理論考核技能考核護理員、保潔員相關知識培訓九、感染性疾病管理與持續改進4.9.1.1健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施C 開展相關制度、規范的培訓。(感染管理相關的制度、流程、崗位職責 、診療規范等)31院級 院感科，感染性疾病科，傳染病科感染管理相關制度、流程、崗位職責 、診療規范培訓4.9.2.1根據相關法規要

20、求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施，人員應符合國家有關規范C對醫護人員進行相關制度、規范的培訓。同上4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓C 1、有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：（1）有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。2、落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。A 根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。感染性疾病科醫護人員 崗前培訓考核、再培訓4.9.3.2按照醫療廢物管理條例要求，規范處理醫療廢物36

21、C 對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行。32院級 院感科，感染性疾病科，傳染病科 血液透析科規范處理醫療廢物培訓4.9.4.1有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。C 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。33院級 院感科，感染性疾病科，傳染病科傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度培訓4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練C 1、有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2、定期開展傳染病防治知識和技能

22、培訓，內容包括：（1）傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。（2）傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規范與處置流程。（4）職業暴露的預防和處理等。34全院工作人員傳染病防治知識和技能培訓、演練定期十、中醫管理與持續改進4.10.1.1中醫科設置符合衛生部綜合醫院中醫臨床科室基本標準等法規基本要求C 護士接受過中醫藥知識技能崗位培訓。中醫科 護士中醫藥知識技能崗位培訓4.10.2.1有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范C 根據中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。中醫科全體中醫科工作制度、崗位職責、診療規范培訓十一、康復治療管理與持續改進4

23、.11.2.2制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控制標準、康復意外緊急處置預案C 對相關人員有上述內容培訓與考核（康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準，康復意外緊急處置預案與流程）。康復科全體康復相關醫療文書書寫要求、質量控制標準、康復意外緊急處置預案培訓十四、藥事和藥物使用管理與持續改進4.14.1.3根據醫院功能任務及規模，配備藥學專業技術人員，崗位職責明確B 藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育，符合相關規定。藥學專業技術人員畢業后規范化培訓4.14.3.4護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑遵守操作規程，必須經過核對確保準確無誤C 經過資格認定及相關培訓的護士方可執行給

24、藥醫囑。35全院護士醫囑處理操作規范培訓4.14.3.6藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調配發藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫院有可行的監督機制與措施C 對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。B 有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。藥學技術人員藥學技能定期培訓差錯防范培訓 定期4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系C 對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓和繼續教育，提高相關人員專業技術水平。B 臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發揮作用：（1）為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。（3

25、）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。36院級 院感科醫師，微生物檢驗技術人員、臨床藥師、臨床醫師抗菌藥物臨床應用培訓4.14.5.7（）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理B 1、醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。2、醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。3、藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。37全院 醫師、藥師抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓4.14.6.2有完善的突發事件管理應急預案，藥學人員可熟練執行C 有突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配

26、合臨床搶救。38全院 藥學人員突發事件藥事管理應急預案培訓4.14.8.1由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作B 對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。十五、臨床檢驗管理與持續改進4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程C 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。檢驗科全體人員安全制度與流程管理、崗位職責培訓4.15.2.3實驗室配置充分的安全防護設施C 對相關人員進行培訓。檢驗科全體人員實驗室安全防護培訓4.15.2.5實驗室制定各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程B 對實驗室工作人員進行職業暴露的

27、培訓及演練，并作相關記錄。檢驗科全體人員職業暴露的培訓及演練4.15.3.1有明確的臨床檢驗專業技術人員資質要求C 醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。（大型生化分析儀操作人員考核后上崗）分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等檢驗人員相關培訓、考核4.15.3.2不同實驗室組織有針對性的上崗、轉崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權C 1、不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。B 有職能部門監督檢查，評價培訓效果。A 培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期

28、評價，工作人員無超權限范圍操作。檢驗科不同實驗室輪崗定期培訓4.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式B 定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。39全院醫護人員檢驗科與臨床溝通、總結、培訓會4.15.6.2有完善的標本采集運輸指南，交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度C 對臨床相關人員進行定期培訓。40全院護士標本采集、運輸培訓定期4.16.2.3有具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限復合相關規定C 出具病理診斷報告的醫師具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習

29、13年。B 1、繼續教育與技能培訓人員90%。2、對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。病理科病理診斷專業知識培訓培訓、考核、再培訓十六、病理管理與持續改進4.16.6.1病理檢查的質量管理措施到位C 有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。病理科質量與安全管理培訓十七、醫學影像管理與持續改進4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救要的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程B 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。醫學影像科緊急意外搶救流程培訓全院心肺復蘇培訓4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施B 有對新員工

30、進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。A 有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。醫學影像科 新員工放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓4.17.5.1有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進科室醫療質量C 有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。醫學影像科質量與安全管理培訓計劃、培訓十八、輸血管理與持續改進4.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件C 有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。41全院醫護、檢驗科輸血相關法律、法規、規范、制度培訓4.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規

31、范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循C 相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。（輸血不良反應處理規范；應急用血預案；用血申請流程，用血流程和輸血管理流程；有采集血標本的流程）42全院醫護、檢驗科輸血不良反應處理規范；應急用血預案；用血申請流程，用血流程和輸血管理流程；采集血標本的流程 培訓4.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。檢驗科輸血、檢驗、醫療、護理等相關理論培訓實踐技能培訓4.18.3.2開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血C 為臨床醫師、護士

32、提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。43全院醫護輸血知識教育培訓1年1次4.18.5.3有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程C 為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。44全院護士輸血過程全方位培訓（血液管理制度、輸血過程）4.18.5.5（）有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范C 1、監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。2、由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。B 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。45全院醫護人員、檢驗科輸血不

33、良反應、應急處理培訓、再培訓；十九、醫院感染管理與持續改進4.19.2.1有醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓C 1、有針對各級各類人員的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2、有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。B 1、落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2、鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。A 對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。46全院職工醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。不同人員不同內容考核4.19.4.1執行手衛生規范，實施依從性監管C 定期開展手

34、衛生知識與技能的培訓，并有記錄。47全院 手衛生知識及技能培訓4.19.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓C 對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。B 有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。48全院醫護、微生物室，檢驗科預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度C 開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。同前4.19.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度C 有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓

35、，有培訓考核記錄。49全院醫務人員消毒與隔離技術培訓、考核二十、血液凈化管理與持續改進4.20.1.2醫、護、技崗位設置滿足醫院功能與任務要求C 醫師、護士和技師應具短期培訓經歷（例如，有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷）。4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度C 病歷書寫規范，有培訓與教育。血液透析科病歷書寫規范培訓4.20.2.3有設備的操作規范與設備維護制度C 有設備的操作規范，使用者經過培訓。血液透析科設備操作規范、維護制度培訓4.20.2.4有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案C 1、有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。有常見并發癥（透析中低血

36、壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。2、對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。血液透析科醫護緊急意外情況處理預案；常見并發癥緊急處理流程培訓4.20.6.2對從事血液透析器復用的人員資質有規定C 從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經過培訓的專門人員。復用人員經過充分的培訓及繼續教育，能理解復用的每個環節及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。血液透析科透析器復用制度及各個流程培訓二十三、病歷（案）管理與持續改進4.23.1.2制定病案管理、使用等方面

37、的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育B 1.有人員培訓的規劃A1、病案管理人員均接受規范培訓，并有記錄。病案室病案管理、使用制度、規范、流程制度4.23.4.1有病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫師C 1、病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。2、有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。B 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。A 新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率95%，病歷書寫考核合格率95%。50全院醫師病歷書寫培訓有計劃、有實施、有考核崗前培訓4.23.5.1（）采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼C 有

38、疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。B 落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。51全院醫師疾病分類與手術操作分類編碼培訓4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確可靠C 對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。52全院醫師“住院病歷首頁”填寫培訓第六章 醫院管理一、依法執業6.1.2.2醫院開展法律法規教育，有教育評價C 1、有法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料。2、每年至少開展2次法律法規全員培訓。3、新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。B 進行培訓教育評價，提高培訓效果。53全院職工法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料每年

39、至少2次。崗前培訓6.1.5.1制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。C 開展全員培訓教育，提高員工執行規章制度及履行本崗位職責的自覺性。54全院職工核心制度培訓定期科室工作制度、崗位職責培訓二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制6.2.4.1醫院與科室領導掌握現行的有關法律法規和部門規章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能C 1、醫院定期組織各級管理人員參加法律法規、管理知識教育與技能培訓。2、相關管理人員接受培訓人數不少于80%，每人每年不少于12個學時。55全院各級管理人員法律法規、管理

40、知識培訓每人每年不少于12個學時四、人力資源管理6.4.3.1實行衛生專業技術人員崗前培訓制度。C 1、有新員工崗前培訓制度。2、有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。3、有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作。B 1、有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃。2、有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。3、有完整的崗前培訓資料。A 有崗前培訓教學質量評價和崗前培訓的效果評價，持續改進崗前培訓工作。56全院崗前培訓大綱、培訓教學、考核6.4.5.1貫徹與執行中華人民共和國勞動法等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安

41、全防護教育C 有職業安全防護的教育培訓。57全院職工職業安全防護培訓崗前培訓五、信息與圖書管理6.5.5.2信息系統專職技術人員配置合理并有專業培訓C 有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。B 專職技術人員每年專業技術培訓時間不低于20學時。信息科專業技術培訓每年專業技術培訓時間不低于20學時。六、財務與價格管理6.6.1.1執行相關法律法規，財務管理制度健全，財務管理體質和機構設置合理B 定期開展財務管理制度的培訓與教育，對更新后財務管理制度有培訓的記錄。財務科財務管理制度培訓更新后再培訓6.6.1.2財務管理人員配置合理，崗位職責明確B 有人員業務培訓計劃和執行記錄。A 重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。財務科業務培訓計劃、轉崗培訓七、醫德醫風管理6.7.4.2建立以病人為中心導向、根植于本院服務理念，并不斷物化的特色價值趨向、行為標準C 對員工醫