1、- - 克旗蒙醫中醫醫院院感工作自查報告根據衛健委下發的關于組織開展醫療感染預防與控制專項排查工作的通知有關內容，我院嚴格落實傳染病防治法、醫院感染管理辦法、醫療質量管理辦法以及 2016 年新頒布的醫院管理相關12 項衛生行業標準等法律、法規，強化崗位責任 , 組織相關人員與旗人民醫院互查，現將匯報如下：一、醫院感染管理制度組織機構情況我院有獨立的醫院感染管理科，于2010 年成立了以院長為首的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，全院醫護人員每人一冊醫院感染管理相關法律、法規、規章制度，科室每月組織人員進行學

2、習各項學習記錄完整。二、多科室共同參與醫院感染工作全院多部門共同參與感染防控工作，醫務科、護理部、藥劑科、總務科、耗材科、檢驗科，明確工作目標和崗位職責，落實醫院感染防控，發現問題及時進行溝通、整改落實。感染管理科按著年初的工作計劃對全院感染防控工作進行監督、指導、檢查，每月對監測結果進行分析匯總，定期對全院及重點科室進行專項培訓，科室有專門的感染管理小組負責本科室日常感染管理工作。- - 三、手衛生及監測落實情況按照醫務人員手衛生規范制定了本院的手衛生制度，每年開展培訓教育，利用手衛日進行宣傳，提高醫務人員手衛生依從性，手衛生及干手設備符合要求。在開展綜合性監測的基礎上，開展了目標性監測，就

3、存在的問題進行統一反饋。每年進行一次醫院感染暴發應急管理預案模擬演練。加強多重耐藥菌的醫院感染管理，發現多重耐藥菌及時做好消毒隔離工作。四、一次性無菌物品及藥物的監管情況醫院所有的一次性醫療用品由耗材科統一采購，嚴格按著一次性物品使用規范執行，無重復使用的現象存在，專人負責管理、存放。藥劑科有專業人員負責抗菌藥物臨床應用管理，每月進行考核處方點評等工作。五、消毒滅菌藥械及醫療廢物的管理消毒滅菌藥械，滅菌器械使用規范。醫療廢物各項制度健全，嚴格分類、放置，交接完整，包裝容器符合國家規定，全院污水集中處理，達標排放。六、重點科室醫院感染落實情況1、重癥監護病房，各項制度健全，嚴格執行消毒隔離制度防

4、護用品齊全。2、手術室嚴格落實醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范，有單獨的隔離手術間，日常工作按著消毒技- - 術規范嚴格執行一次性物品使用規范，遵守無菌技術原則。3、口腔科各類器械統一由消毒供應中心清洗、消毒、滅菌，手衛生設施及執行情況良好，隔離防護措施執行到位。4、產房有完善的針對醫院感染管理的規章制度和預防控制措施，有消毒、隔離與滅菌制度與流程并落實。嚴格劃分各類區域，標識明顯，設置隔離分娩室。5、檢驗科工作流程合理，符合預防和控制醫院感染,一次性檢驗用一次性使用，廢棄的病原體培養基、保養液，消毒滅菌后按著醫療垃圾處理。6、消毒供應中心有建立健全管理制度并落實，各類使用物品齊全，各

5、類監測齊全。7、內鏡室分設單獨的清洗、消毒室和內鏡診療室，不同部位和不同系統的診療工作分時間段進行，清洗、消毒設備分開。防護用品使用規范內鏡按時進行生物監測。8、門診、普通病區成立了醫院感染管理小組，負責病區感染工作，每月開質控會議，落實醫院消毒隔離制度。9、治療室、換藥室內各類物品分類放置，醫務人員在進行職業操作室時嚴格執行無菌操作規程，無菌物品及消毒產品使用規范。七、存在問題情況重點科室（手術室、供應室、口腔科、消化內鏡室）建筑陳舊房屋面積使用不夠布局流程有待遇進一步規劃，手術- - 室未臨近重癥監護室，無層流凈化設施。 icu 無負壓病房。消毒供應中心無獨立的下送區域。消化內鏡室無排氣裝置，無獨立的清洗消毒間。全院醫生手衛生依從性低。針對目前存在的不足，基本對策有。我院已申請新的建筑樓，預計將部分重點科室搬遷規范其布局流程，內鏡室已提出申請更換消毒設備，增加其排風設施。 2019 年進一步加強醫院感染管理相關知識的培訓，尤其是專科的培訓，在強化基礎感控知識和感控法律法規的基礎上，及時傳達新信息、新觀念，逐步提高