1、精品文檔WHO 癌癥疼痛三階梯止痛原則癌痛患者常伴有軀體癥狀，如疲勞、失眠、消化道癥狀、神經系統癥狀、焦慮恐懼、抑郁、孤獨等。這些導致了患者生活質量的下降。據統計癌癥患者由于疼痛對日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、社交、生活樂趣等七方面的干擾隨疼痛程度的增加而加重。WHO 提出的癌痛三階梯止痛雖在全球廣泛推廣，且已證實了其安全性、有效性、簡單性及可行性，但至今仍未能普及到使癌癥患者全部受益。因此，2001 年第二屆亞太地區疼痛控制研討會進一步呼吁“消除疼痛是基本人權”（Pain relief is a basic human right ）。因此正確貫徹三階梯止痛治療已成為醫務人員的當務之

2、急。一、疼痛治療的目的持續、有效地消除疼痛； 限制藥物的不良反應；將疼痛及治療帶來的心理負擔降至最低；最大限度地提高生活質量。二、藥物治療癌痛的基本原則-規范化疼痛處理1.明確診斷、疼痛原因、性質、部位、影響因素。2.評估疼痛強度，讓病人和家屬參與評估。3.權衡治療手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考慮到藥物的價格和給藥技術的可行性。4.盡可能長時間地采用非介入治療。按階梯給藥、聯合給藥，絕對不用安慰劑。5.根據藥品的作用時間，固定給藥間隔。PRN 給藥僅為常規給藥的補充。6.根據患者的愛好和耐受性，個體化選擇藥物，個體化滴定藥物劑量。7.考慮藥物對疼痛、軀體癥狀、心理、社會、精神、文化因素

3、的影響。配合使用輔助用藥。8.疼痛可發生在腫瘤的發生、治療或進展各階段，故隨時要注意疼痛發生的機制和再評估。對治療的效果定期進行評估以有效地調整藥物劑量。精品文檔精品文檔三、疼痛的評估（一）評估原則1.傾聽與相信病人的主訴：醫生應教會病人及家屬對疼痛的評估方法。2.仔細評估疼痛，通過病史、體檢、相關檢查了解腫瘤的診治及發展過程，疼痛的性質、程度，疼痛對生活質量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征。3.評估每次疼痛的發生、治療效果及轉歸。（二）評估內容1.目前疼痛問題的詳細病史（ 1）疼痛的范圍（數目和位置）（ 2）每種疼痛的情況：程度（ 010）；局限性或放射性；起因及隨時間變化情況；時間模式（

4、持續性、間歇性等）及性質（灼痛等） ；疼痛加劇及緩解的因素；伴隨的神經、血管異常；其他相關因素；疼痛對病人生活的影響程度；目前用藥情況（用藥時間表、藥效、副作用） ；以往用藥情況（用藥時間表、藥效、副作用）。2.了解疼痛對患者生活質量的影響（ 1）對生理方面的影響：功能、體力、運動、食欲、睡眠。（ 2）對心理方面的影響：生活樂趣、娛樂、焦慮、抑郁、苦惱、恐懼、精力的集中、自控能力。（ 3）對精神方面的影響：情緒、內心痛苦、思想轉變、信仰改變。（ 4）對社會活動、交往的影響：人際關系、情感、性功能。3.腫瘤病史（ 1）既往史。（ 2）現病史：日期、分期、侵犯部位。（ 3）抗腫瘤治療情況：時間、形

5、式、劑量、藥毒性、對每種方案的反應。（ 4）目前病情：穩定、好轉、惡化。（ 5）患者的希望與目標。4.醫療史：可能受疼痛治療的影響。（ 1）同時存在的其他疾病。（ 2）藥物及過敏史。（ 3）濫用藥物史。精品文檔（ 10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線精品文檔（ 4）其他癥狀：即厭食、疲勞、鎮靜或其他精神改變，惡心、嘔吐、吞咽困難，呼吸困難，便秘，泌尿及性功能情況，抑郁、口干、口服藥物的能力，是否留置中心靜脈導管。5.個人史及社會情況（ 1）背景：年齡、受教育程度、職業、婚姻狀況、居住地、宗教信仰、風俗習慣、種族。（ 2）現狀：器官功能情況、護理人員的健康情況及護理水平、支持系統

6、。6.體檢。7.對其他信息的復查（ 1）醫療記錄，影像學、實驗室數據。（ 2）了解病人病情的家庭成員、家庭醫生或護士的調研。8.鑒別診斷。9.對下一步診療的建議。10.再評估。（三）評估方法1.數字分級法（ NRS ）：數字分級法用010 的數字代表不同程度的疼痛，0 為無痛， 10 為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。012345678910無痛劇痛程度分級標準為：0：無痛13：輕度疼痛46：中度疼痛710：重度疼痛此方法在國際上較為通用。2.根據主訴疼痛的程度分級法（VRS 法）0 級：無疼痛。級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，

7、要求服用止痛藥，睡眠受干擾。級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需服用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。3.目測模擬法（ VRS 劃線法）目測模擬法劃一長線（一般長為精品文檔精品文檔上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。無痛劇痛由評估者根據患者劃×的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直既可向體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態的半定量的疼痛程度。四、癌痛的三階梯止痛臨床注意事項（一）三階梯止痛的含義根據患者疼痛的輕、中、重不等的程度分別選擇第一、第二及第三階梯的不同止痛藥物。第一階梯用藥是阿司匹林為代表的非阿片類藥物。第二階梯用藥是以可待因為代表的弱阿片類藥物。第三階梯

8、用藥是以嗎啡為代表的強阿片類藥物。非阿片類藥物可增強阿片類藥物的效果，針對疼痛性質不同各階梯均可加輔助用藥。（二）三階梯止痛治療之間的關系1.第一階梯：非阿片類藥物多指NSAID 藥物，該類藥物為非處方藥且對輕度疼痛有肯定療效，并可增強第二階梯及第三階梯用藥的效果，延長對阿片類劑量增加的需求，或減少其用量，從而減少中樞神經系統的副作用。但該類藥物有“天花板”效應即“封頂效應”，當藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時再增加劑量也不會提高療效而只能增加不良反應。因此當使用一種NSAID 藥物，疼痛得不到緩解時，不宜再換用其他NSAID 類藥物（除非是因為副作用而換藥） ，而應直接升到第二階梯用藥

9、。2.第二階梯：第二階梯弱阿片類藥物處方方便，比嗎啡更易被患者接受。首次使用弱阿片類藥物加NSAID 可產生良好的止痛效果，因而產生不少復方制劑。弱阿片類藥物的安全使用劑量往往被有封頂效應的復合劑中其他NSAID 藥物劑量所限。 故當疼痛不再能控制時應選用第三階梯用藥或用單一阿片制劑。3.第三階梯：強效阿片類藥物以嗎啡為代表，該類藥物種類多、可選劑型多，且無“天花板”效應。只要能正確選擇藥物，正確時間給藥，正確地滴定劑量，合理地選擇輔助用藥，預防及治療不良反應，將使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。精品文檔精品文檔五、止痛藥物的臨床應用（一）非甾體類抗炎藥（NSAID 類藥物為常用的非阿片

10、類藥物）1.作用機制： 此類藥物種類多，化學結構各異， 但均通過抑制環氧化酶（cyclo-oxygenase,COX ）阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素和白三烯，也作用于中樞神經系統，但不刺激阿片類受體。近年發現COX 可分為 COX-1 （結構酶或稱固有酶）和COX-2 （誘導酶）兩種同工酶。COX-1 作用于全身各處包括胃、小腸、腎、血小板。而COX-2 為炎癥或疼痛部位所誘導，僅在腎及腦中有少量分布。2.藥物特點及其不良反應：該藥對輕度疼痛尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物作用。無耐藥性及依賴性，但有劑量極限性（天花板效應），COX-1 抑制劑還表現如下不良反應

11、（COX-2 抑制劑在治療劑量下無明顯不良反應）。（ 1）血液系統： COX-1 抑制劑抑制了前列腺素也同樣抑制了血栓素A2 的生成， 從而引起抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用，臨床可致出血。阿司匹林類藥物比撲熱息痛的影響更大。（ 2）胃腸道反應：前列腺素能抑制胃黏膜組胺、五肽胃泌素誘導的胃酸分泌。而前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍。另外水楊酸類可破壞胃黏膜，使粘膜下血管受損，導致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血。（ 3）對腎臟的影響：前列腺素可調節腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體造成急性腎衰。（ 4）肝功

12、能的影響：長期使用水楊酸類藥物可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變。（ 5）老年人體內代謝非甾體類抗炎藥能力下降。消炎痛、撲熱息痛半衰期延長，阿司匹林達峰值時間長，曲線下面積增大，萘普生的血漿蛋白結合率下降，而致血藥濃度上升。藥物的不良反應見第九章內容。3.臨床常用 NSAID 類藥物（表3-1）精品文檔精品文檔表 3-1 常用 NSAID類止痛藥藥品半衰期常用級聯用藥主要不良反應最大劑量（ h）（ mg/46h ）（ mg/d ）途徑阿司匹林 *232501000口服過敏、胃腸反應、 血小板功4000能障礙撲熱息痛235001000口服肝腎毒性4000布洛芬2200400口服胃

13、腸道反應、血小板減少1600消炎痛 232550口服消化道反應、頭痛、頭暈200直腸粒細胞、 血小板減少、 過敏100萘普生1214250500 （ bid ）口服輕度胃腸反應加合百服寧212 片口服肝腎毒性8 片意施丁 2575/12h口服胃腸道反應200?241000/24h （睡口服與阿司匹林交叉過敏， 輕度2000萘丁美酮前）胃腸道反應氯諾昔康 ?358mg bidqid口服輕度胃腸反應雙氯芬酸鈉 （鉀）1250mg tid口服胃腸反應25mg qdbid直腸頭暈、頭痛、過敏?207.515mg/d口服輕度胃腸反應15美洛昔康塞來昔布 ?812200mg/24h口服輕度胃腸反應400*

14、 代表藥?COX-2 抑制劑抑制 COX-2>COX-1COX-1 選擇性抑制較高（二）阿片類藥物1.作用機制：疼痛刺激使感覺神經末梢興奮并釋放興奮性遞質（可能為P 物質），該遞質與接受神經元上受體結合將感覺傳入腦內。阿片類藥物與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制 P 物質的釋放，從而防止痛覺傳入腦內。2.阿片類藥物的分類（ 1）臨床分類：強阿片類藥物如嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羥考酮。弱阿片類藥物如：可待因、二氫可待因、曲馬多等。（ 2）按對受體的作用分類激動劑：與受體結合產生嗎啡樣作用，如芬太尼、嗎啡、可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。為臨床常用的鎮痛藥物，但后三者不用于癌癥

15、慢性疼痛。部分激動劑：與受體結合后既表現激動又表現拮抗嗎啡樣作用，如烯丙嗎啡、鎮痛新、精品文檔精品文檔丁丙諾啡、布托啡諾。臨床基本不用，因可導致戒斷癥狀。拮抗劑：與受體結合僅拮抗嗎啡樣作用，如納洛酮臨床用于治療嗎啡導致的呼吸抑制。3.阿片類藥物的臨床應用（ 1）給藥途徑：無創為主，可以選擇口服、透皮貼劑等。也可臨時用皮下注射，必要時PCA 給藥。（ 2）初始劑量滴定1）即釋嗎啡滴定方案：第一天固定量： 鹽酸嗎啡510mg q4h，疼痛不緩解或很少緩解，于兩次用藥之間給予解救量鹽酸嗎啡2.55mg q4h ，次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量。將總固定量分6 次口服（即為 q4h）。次日解

16、救量為當日總固定量的10% 。依法逐日調整，直到疼痛消失或穩定在2 級以下即可繼續服用或將穩定的每日口服總量分兩次量改服控釋嗎啡。如疼痛仍有波動繼續前法用即釋嗎啡滴定劑量。2）控釋嗎啡滴定方案：第一天，控釋嗎啡1030mg q12h ，次日疼痛若無緩解或很少緩解，則依首次總量的30%50%逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到2 級以下。3）芬太尼透皮貼（多瑞吉）：? 嗎啡轉換成多瑞吉：滴定嗎啡達穩定日劑量后，將其日劑量×1/2 即為多瑞吉貼劑用量（即 ug/h q72h）。? 多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定： 多瑞吉 25ug/h 用透皮貼劑，同時口服即釋嗎啡 10mgq4h×

17、2 次。用多瑞吉若次日疼痛無緩解或很少緩解，仍以即釋嗎啡常規解救。72 小時后計算嗎啡24 小時內總量，用該總量×1/2，加到首次多瑞吉用量上即得出第二貼應用的劑量。弱阿片類藥物見表3-3，強阿片類藥物見表3-2.表 3-2強阿片類藥物簡表藥物半衰期常用有效劑量給藥途徑作用持續主要副作用（ h）時間（ h）鹽酸嗎啡2.5530mg/q4hq6h口服45便秘、嘔吐、惡心、嗜睡、10mg/q4hq6h肌注、皮下排尿困難、呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片1030mg q12h口服812同上鹽酸嗎啡控釋片1030mg q12h口服812同上芬太尼透皮貼劑2575ug/h透皮給藥，72與嗎啡相似，但程度

18、輕貼劑美沙酮7.5481020mg/ 次口服812與嗎啡相似鹽酸羥考酮控釋片4.55.110mg q12h口服12與嗎啡相似精品文檔精品文檔表 3-3弱阿片類止痛藥物簡表藥物半衰期常用劑量作用持續給藥途徑主要副作用（ h）(mg q4hq6h)時間（ h）可待因2.5430 起4口服輕度惡心、嘔吐、便秘、30肌注頭暈氨酚待因（撲熱息痛12 片口服輕度胃腸反應、 肝功異常500mg+ 可待因 8.4mg ）氨酚待因號（撲熱息12 片口服輕度胃腸反應、 肝功異常痛 300mg+ 可待因15mg ）* 雙氫可待因34306045口服偶見惡心嘔吐、 便秘、頭暈路蓋克（撲熱息痛12 片口服輕度胃腸反應、

19、 肝功能異500mg+ 雙氫可待因常10mg ）強痛定3060口服偶有惡心50100肌注眩暈，困倦曲馬多5010045口服頭暈，惡心，嘔吐，出汗，嗜睡，排尿困難50100肌注少見皮疹，血壓下降泰勒寧（撲熱息痛1 片口服500mg+ 羥考酮 5mg ）* 亦可用于重度疼痛（ 3）阿片類藥物之間的劑量換算（見表3-4）表 3-4 阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1： 3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1： 1.2嗎啡（口服） ：可待因（口服）=1： 6.5羥考酮10mg嗎啡（口服） ：羥考酮（口服）=1： 0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h

20、 （透皮）芬太尼透皮貼劑ug/h q72h 劑量 =1/2 ×口服嗎啡 mg/d 劑量精品文檔精品文檔（ 4）戒斷癥狀的預防：戒斷癥狀多為醫源性。當患者突然停用阿片類藥物或從口服嗎啡換用多瑞吉治療時，患者出現寒戰、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉等癥狀稱戒斷癥狀。預防方法：如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%。兩天后再減少 25%，直到每天劑量相當于口服30mg 嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停藥。如從嗎啡換用多瑞吉治療，則需在使用多瑞吉時以嗎啡原用劑量同時使用612h，方可停用嗎啡。（ 5）阿片類藥物副作用的預防：見第九章。（ 6）阿片類藥物引起呼吸抑制的處理

21、：納洛酮 0.4mg 溶于生理鹽水10ml 中，每兩分鐘靜脈推注 0.5ml 。或將納洛酮0.8mg 加入生理鹽水250ml 中靜脈點滴。 一旦呼吸狀態穩定，則減少或停用納洛酮，以防納洛酮對抗藥物止痛作用而致突發疼痛危象。（ 7）阿片類藥物臨床應用注意事項1）出現中度以上疼痛應早期應用，用足劑量，經常根據病情調整劑量。2）應用阿片類藥物同時應重視對藥物副作用的預防。3）疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數。4）接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。5）控釋片不可碾碎應用。6）應用阿片類藥物治療時應有疼痛強度及劑量滴定的記錄。（三）輔助用藥輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個階段。另外它還可針對特殊疼痛產生獨特的效果。但該類藥物除皮質醇類外起效均晚，一般約2 周后生效。一旦用藥勿輕易放棄。輔助用藥見表3-5.表 3-5 輔助用藥簡表藥物常用劑量（ mg ）途徑適應證主要不良反應皮質醇類地塞米松1636/d靜注腦轉移， 脊髓壓迫， 脈體重增加， 胃潰瘍， 高血壓， 水管阻塞性疼痛腫，易感染， 興奮， 情緒不穩定24/d口服改善食欲和心情抗驚厥藥精品文檔精品文檔卡馬西平300600/d口服神經損傷撕裂痛，放電樣痛， 燒灼痛， 化療藥外漏或外滲所致疼痛抗抑郁藥頭暈，困倦，視力模糊，復視，平衡障礙，脊髓抑制，肝損害，皮疹阿米替林25 bidqid 可