1、最新資料推薦最新資料推薦病案首頁附頁醫師填報內容考核評分表附件：病案首頁附頁醫師填報內容考核評分表 質控內容 扣分標準 分數住院次數有誤或漏填 第N次住院指患者在本醫療機構住院診 治的次數。1新生兒出生體重、入院體重填寫有誤或漏填產婦病歷應當 填寫新生兒出生體重；新生兒期住院的患兒應當填寫新生兒出生體 重、新生兒入院體重。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要 求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精 確到10克。新生兒出生體重或入院體重填寫錯誤或漏填扣1分。2門診醫師未填或填寫有誤門診醫師空項或門診醫師填寫 與住院證不一致，門診醫師未填或填寫有誤扣1分。

2、1門診（或入院）診斷填寫誤填或漏填 門診（或入院）診斷 指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在門診病歷（或住院證）上 填寫的診斷。門診（入院）診斷錯填扣1分，漏填扣2分。2主要診斷錯填或漏填患者一次住院只能有一個主要診斷。1、主要診斷指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；2、診斷可 以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發現或者其他影響健康 狀態的因素。3、手術治療患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病一致。4、急診手術術后出現的并發癥，應視具體情況正確選擇主要診斷。5、產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴

3、隨疾病。6、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。7、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其他診斷。8、腫瘤，當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主5 要 診斷；當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主 要診斷；當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發部位或繼發部 位），并做術后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷；即使患者做 了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度或是 為了進行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發（或繼發） 部位的惡性腫瘤；當治療是針對繼發部位的惡性腫瘤時，即使原發腫 瘤依然存在，仍以繼發部位的惡性腫瘤為主要診斷；當只是針對惡性 腫瘤

4、或/和為治療惡性腫瘤所造成的并發癥進行治療時，該并發癥即 為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。主診斷錯填扣4分，漏填扣5分。其他診斷錯填或漏填 除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外 的其他診斷，包括并發癥和合并癥。并發癥指與主要疾病存在因果關系，由于主要疾病直接引起的病 癥。合并癥指與主要疾病和并發癥非直接相關的另外一種疾病，但對 本次醫療過程有一定影響。1、填寫其它診斷時，應先填寫并發癥，再填寫合并癥。2、要填寫并發癥和合并癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的 順序填寫。3、既往發生的病癥，對本次入院的主要疾病和并發癥有影響時， 應視為合并癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。4、即往史或家族史對

5、本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87 對應的病史可以作為其他診斷。5、出院時診斷仍為可疑，則按照確定的診斷編碼。6、產科分娩，必須填寫分娩的結局Z37o其他診斷錯填或漏填，扣2分。2損傷、中毒的外部原因漏填或錯填損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，女山意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當參照ICD-10編碼X、Y、V和W字母開頭的損傷中毒外部原因詳細填寫，并填寫相應的損傷、3中毒的標準編碼。錯填損傷中毒外部原因扣2分，漏填扣3分。診斷名稱填寫格式錯誤診斷欄中一格填寫多個診斷扣1分。2病理診斷填寫有誤或漏填病理診斷指各種

6、活檢、細胞學檢查 及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。病理編碼可不填。病理診斷錯填或漏填扣2分。病理號不填扣1分。2入院病情填寫有誤或漏填入院病情指對患者入院時病情評 估情況。將出院診斷與入院病情進行比較，按照出院診斷在患者入院時是 否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。入院病情錯填或漏填扣1分。1入院后確診日期填寫有誤或漏填 確診日期不能早于入院日 期或晚于出院日期。當入院診斷與出院診斷符合時，入院日期即為確診日期。確診日期填寫有誤或漏填扣3分。3出院情況填寫有誤或漏填填寫為出院情況：

7、1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他。出院病情錯填或漏填扣1分。1主要手術及操作填寫有誤或漏填 手術及操作名稱：3 / 11最新資料推薦指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名 稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。主要手術及操作錯填扣4分，漏填扣5分。5手術及操作填寫順序有誤或遺漏主要手術和操作的選擇要 與主要診斷相對應，一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和 操作。1、填寫手術和操作時，優先填寫主要手術（操作）。2、住院期間多次手術及操作的選擇原則：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作 按照手術優先的原則，依日期順序逐一填寫。3、

8、對于僅有操作的選擇原則：患者住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操作優先，先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別 5 是有創的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其他的治療性操 作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，先選擇重要的診斷性操作（特別是有創的 診斷性操作），依日期順序逐一填寫其他的診斷性操作。手術和操作填寫順序有誤扣4分，漏填扣5分。內科的手術與操作也應該填寫完整，如骨髓穿刺活組織檢查、纖 維支氣管鏡檢查等 手術及操作填寫格式錯誤手術和操作欄中一格 填寫多個手術，每處扣1分。3手術及操作醫師誤填或漏填手術及操作醫師應與病歷一致， 誤填或漏填扣1分/項。2切口愈合等

9、級誤填或漏填切口愈合等級分類：（1）0類切口，指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術, 如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。（2）1/甲，無菌切口/切口愈合良好；1/乙無菌切口/切口愈 合欠佳；1/丙，無菌切口 /切口感染化膿；1/其他，無菌切口 /出院 時切口愈合情況不確定（3） II/甲，沾染切口/切合愈合良好；II/ 乙 沾染切口/切合愈合欠佳:11/丙，沾染切口/切合化膿:II/其他, 沾染切口/出院時切口愈合情況不確定（4） III/甲，感染切口/切合愈 合良好；III/乙，感染切口/切合愈合欠佳；III/丙，感染切口/切合化 膿:III/其他，感染切口/出院時切口愈合情況不

10、確定。愈合等級其他：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情 況尚未明確的狀態。切口愈合等級誤填或漏填扣3分/項。5麻醉方式誤填或漏填麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、區域麻醉、 局部麻醉等。麻醉方式誤填扣3分，漏填扣5分。最新資料推薦5麻醉醫師誤填或漏填麻醉醫師的填寫應與病歷中一致。麻醉醫師誤填或漏填扣0.5分/項，最多扣1分。1手術及操作日期、手術開始時間及結束時間誤填或漏填手術及操作日期與病歷中記載一致，不一致扣0.5分，漏填扣1分。4 NNIS誤填或漏填誤填扣1分，漏填扣2分2 ASA誤填 或漏填誤填扣1分，漏填扣2分2擇期手術誤填或漏填誤填扣

11、1分，漏填扣2分2切口部位誤填或漏填誤填扣1分，漏填扣2 分2責任護士未錄入簽名責任護士指在已開展責任制護理的科 室，負責本患者整體護理的責任護士。責任護士未簽名扣1分。1質控護士未錄入簽名質控護士指對病案終末質量進行檢查 的護士。質控護士未簽名扣1分。1入院途徑未填或填寫有誤入院途徑指患者收治入院治療的 來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫療機構診治后 轉診入院，或其他途徑入院。未填或填寫有誤扣3分。3離院方式未填或填寫有誤離院方式指患者本次住院出院的 方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：1.醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康 復等情

12、況。2. 醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治, 用于統計雙向轉診開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。3. 醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機 構進一步診療、康復，用于統計雙向轉診開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確，需要填寫社區衛生服務 機構/鄉鎮衛生院名稱。4. 非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，女口：1患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。5. 死亡（

13、代碼為5）o指患者在住院期間死亡。6. 其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。離院方式未填或錯填扣1分/項。藥物過敏未填或填寫有誤藥物過敏指患者在本次住院治療以及 既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發過敏反應的具體藥7 / 11物，如：青霉素。藥物過敏未填或錯填扣2分。2顱腦損傷患者昏迷時間未填或填寫錯誤 顱腦損傷患者昏迷 時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統 計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。未填或填寫錯誤扣2分2臨床路徑管理未填或填寫有誤臨床 路徑選項必須填寫，錯填或漏填扣1分/項。2入院病情填寫有誤或

14、漏填入院病情指對患者入院時病情評估情況。將出院診斷與入院病情進行比較，按照出院診斷在患者入院時是 否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。1. 有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因乳腺癌入院治療，入院前已經鉗靶、針吸細胞學檢 查明確診斷為乳腺癌，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2. 臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診 斷。例如：患者因乳腺惡性腫瘤不除外、乳腺癌？或乳腺腫物入院治療，因 缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或 乳腺纖維瘤。3. 情況不明：對應

15、本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入 院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明 確此診斷。4. 無:在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目O例如：患者出現圍術期心肌梗死。入院病情填寫有誤或漏填扣1分/項，最多扣2分。2血型未填或填寫有誤血型是指在本次住院期間進行血型檢 查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1. A； 2.B； 3.0； 4.AB； 5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照6.未查填寫。最新資料推薦血型未填或填寫有誤扣2分。2 Rh未填或填寫有誤Rh根據患者血型檢查結果填寫。Rh血型未填或填寫有誤扣2分。2出院31天內再住院計劃未填或填寫有誤出院31天內再住 院計劃指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安 排。如果有再住院計劃，則