1、醫療質量安全管理與持續改進大理市第二人民醫院醫務科 趙崢一、一、醫療安全界定和醫療安全管理意義醫療安全界定和醫療安全管理意義（一）、醫療安全和醫療不安全的界定（一）、醫療安全和醫療不安全的界定1、醫療安全的界定、醫療安全的界定 醫療安全是指：醫療安全是指：病人在醫院醫療過程中不發生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。 2、醫療不安全的界定、醫療不安全的界定v醫療不安全是指：醫療不安全是指：病人在醫院醫療過程中，凡是由于醫療系統的低能狀態、醫療管理過失或醫務人員醫療不當等原因，而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫療不安全的范疇。v醫療機構

2、在評價醫療安全與不安全時，應不能超越當時所允許的范圍和限度；在制定醫療安全管理標準時，應考慮當時的執業環境及其允許的范圍與限度為依據。 醫療安全管理意義醫療安全管理意義醫療安全是醫院管理工作者、廣大醫務人員和病人以及家屬共同地心愿，也是標志醫療質量高的體現；醫療不安全則是醫療管理工作水平低下的一個重要特征。由于管理者對醫療安全管理工作不力或不善以及對策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范醫療事故的發生或減輕醫療事故的損害，不能有效地避免不良后果，而給病人造成不應有的痛苦、人身損害，殘廢或死亡的情況，這些現象并非是偶有發生的，所以，加強醫療安全管理工作，是全面提升醫療質量的關健，其

3、意義重大。主要在以下三個方面體現： v 醫療不安全就不會產生高質量的醫療效果。醫療活動過程無非是朝著二個結果轉化，一個是朝著好的方面轉化，另一個是朝著不好的方面轉化。但不管是哪種結果，都是多種因素作用于醫療活動所引起的，其中醫療活動不安全因素的影響往往表現得十分明顯，有的可能是構成不好結果的直接原因，引出輕病變重病，一病變多病，完整的機體變殘廢或死亡的嚴重后果。所以，可以認定，醫療安全與醫療效果是并存于醫療活動中的因果關系，沒有完善的醫療安全管理，要想獲得良好的醫療效果，是不可能的。 v 醫療安全是提高醫院經濟效益的有效途徑。因為醫療不安全，會帶來延長病人治療時間和治療手段復雜化，從而增加物資

4、消耗量，提高醫療成本，增加病人經濟負擔，有時還要付出額外的經費開支。 v 只有完善的醫療安全管理才能保證醫院功能的有效發揮。醫院是以治療病人、保障人民群眾健康為其根本任務。如果不能有效地發揮醫院功能，以至連病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整個社會的負擔，這就與醫院的目的和宗旨相違背。v醫院這種低能狀態許多是醫療不安全的反映。因此，醫療安全管理應當貫穿于醫療管理全過程，并作為醫院目標和責任制管理的重要內容。 傳統的醫療質量限定為對醫療效果的評價傳統的醫療質量限定為對醫療效果的評價:v包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否有效診斷是否正確、迅速、全面；治療是否有效、及時、徹底；治愈住院時間是

5、長是短：有無由于、及時、徹底；治愈住院時間是長是短：有無由于醫療而給病人增加痛苦或損害等醫療而給病人增加痛苦或損害等4個方面。 這是一個狹義的概念。v 隨著醫療市場的出現和醫學模式的轉變，醫療質量內涵不斷擴大。廣義的醫療質量還包括：工作效率工作效率、醫療費用是否合理、社會對醫院整體服務功能評、醫療費用是否合理、社會對醫院整體服務功能評價的滿意度價的滿意度。它將醫療質量的內在特性與外在特性有機的結合在一起，體現了新時期對醫療服務提出的新要求。v醫療質量管理包括：醫療質量管理包括：基礎質量管理、環節質環節質量管理量管理、終末質量管理三部份。v基礎質量管理：基礎質量管理：主要是對醫療工作需求的各要素

6、所進行的質量管理，包括人員、時間、技術、設備、物資和信息六個方面。基礎質量管理工作主要是通過思想政治教育、質量教育、管理規章制度的落實和獎懲來進行。 v環節質量管理：環節質量管理：主要是對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫療環節的管理。目前，環節質量管理主要集中在一些關鍵性環節和重點對象，如：三級檢診、會診、查房、大手術、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術應用、醫療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點環節和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，也可采用數理統計方法分析并采取相應控制措施。一般環節質量管理，采用現場

7、控制的方法，發現問題及時糾正。 v終末質量管理：終末質量管理：主要是以數據為依據綜合評價醫療終末效果的優劣。v開展醫療質量實時控制實時控制v醫療質量實時控制就是運用控制論和信息論的基本理論，建立醫療質量實時控制的管理模式，即醫療過程的前饋控制、反饋控制和現場控制的醫療質量實時控制系統，實現醫院決策層、管理層和執行層對醫療質量實時信息的有效監測和控制。糾正了目前質量管理只注重“治”的缺點，而建立一個可“治”又可“防”的質控系統，通過加強過程管理、發揮“預防”作用，以期達到更有效地提高醫療質量水平的目的。 v進行持續質量改進持續質量改進v持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理

8、、環節質量控制的一種新的質量管理理論。持續質量改進，首先是加強質量改進的組織管理。質量管理活動需要組織內所有人員參加，人員間的分工是否合理、協作是否有利、職權是否到位，這些問題都將直接的影響管理績效。組織管理是合理組織人力資源，充分發揮成員才能，有效調動他們的主觀能動性和積極性。因此，組織管理是質量管理首先應解決的問題，其次是針對醫院的醫療服務質量問題作具體的持續質量改進。 二、影響醫療安全管理與醫療質量的因素二、影響醫療安全管理與醫療質量的因素v1、影響醫療安全管理與醫療質量的因素有：醫源性、醫療技術、藥源性、衛生學（院內感染、環境污染、食品污染、射線損傷）、組織管理、其他方面等因素。v2、

9、引起醫療不安全和醫療質量不高的具體表現： 服務行為隨意性太大，表現在說話等方面， 容易給病人及家屬造成誤解； 法律意識淡漠，對病人的知情權、隱私權、人格尊嚴不夠尊重； 醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規和規章制度以及診療規范和操作常規，過失造成患者人身損害； 醫療文件書寫不規范，造成在法律上不能舉證； 工作責任心不強，造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等，增加了病人的痛苦。 v因此，只有通過有效的醫療質量管理，因此，只有通過有效的醫療質量管理，我們才能實現三個提高：我們才能實現三個提高：提高醫療質量暨效益提高醫療質量暨效益調整管理思路，提高管理水平

10、調整管理思路，提高管理水平提高醫務人員待遇，調動員工積極性提高醫務人員待遇，調動員工積極性三、二級綜合醫院評審標準中，就醫療質量安全與持續改進（第四章）的要求：v二級綜合醫院評審標準 （2012 年版） 實施細則適用于公立 細則共設置7章69節357條標準與監測指標。 第一章至第六章共63節321條583款標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。 第七章共6節36條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。 包含核心條款33條。v僅細則的第四章醫療質量安全管理與持續改進這一章節中，就包含23節；141條；322款，其中包含了核心條款

11、13條，這也是整個細則中內容最多、條款最多和核心條款分布最多的章節。因此也可以說，這一個章節是評審中份量最重，同時也是最容易出現紕漏的章節。（一）醫療質量管理組織（一）醫療質量管理組織v有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。v醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。v有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。v院長負責制定醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。v院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。v院領導、各部門負

12、責人應知曉履職的要求。v科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。v有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。v有科室質量與安全管理工作計劃并實施。v有科室質量與安全管理制度并落實。v有科室質量與安全管理的各項工作記錄。推進醫院層級管理規定院內各種關系規范診療活動程序促成院內信息對稱、分享、共享提高醫療質量，確保患者安全改善服務形象，避免糾紛生成推進醫院層級管理規定院內各種關系規范診療活動程序促成院內信息對稱、分享、共享提高醫療質量，確保患者安全改善服務形象，避免糾紛生成臨床各科室需要準備的18個記錄本：v1、科室質量與安全管理小組工作記錄本v2、

13、抗菌藥物臨床應用管理登記本v3、業務學習與培訓記錄本v4、疑難危重病例討論記錄本v5、死亡病例討論記錄本v6、醫療糾紛（預警）登記本v7、非計劃二次手術登記本v8、出院病人隨訪記錄本v9、“危急值”接收登記本v10、科務會記錄本v11、院內多學科綜合診療會診記錄本v12、單病種治療控制管理記錄本v13、臨床路徑管理記錄本v14、新技術和新項目開展情況登記本v15、醫院感染管理記錄本v16、健康教育記錄本v17、毒麻精藥品管理本v18、住院時間超過30天的患者管理與評價登記本 以下是科室質量與安全管理小組工作記錄本的模板檢查的方法和痕跡記錄28項臨床工作人員應知應會材料項臨床工作人員應知應會材料

14、 v1、將對口支援鄉鎮衛生院及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容各級人員晉升考評內容。v2、在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院建立與實施雙向轉診雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。v3、建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作的，有醫院應急工作領導小組，院長院長是醫院應急管理的第一責任人。各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援及防控工作。v4、醫務人員尊重患者的知情選擇權利知情選擇權利

15、，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。v5、醫務人員自覺保護患者隱私患者隱私，除法律規定外，未經本人同意不得向他人泄露患者情況。v6、緊急情況下醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。下達口頭醫囑應及時補記。v7、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。v8、醫技部門相關人員知曉本部門“危危急值急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤

16、后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。v9、有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。建立有醫務人員主動報告主動報告的激勵機制。醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 v10、根據病歷書寫基本規范，對住院病歷質量實施監控與評價。將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%v11、各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。v12、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。手術醫

17、師知曉率100%。v13、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫師知曉率100%。v14、手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）參加手術醫師在術后即時即時完成術后首次病程記錄。 v15、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。麻醉醫師知曉率100%。v16、麻醉過程中的意外與并發癥有及時報告的流程。處理過程應該得到上級醫師的指導。處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。v17、醫院感染控制與環境安全管理程序與措施。有定期對取材室、

18、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。有對工作中產生的廢棄有害液體統一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道。嚴格區分污染區、非污染區。有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。v18、保證術中快速病理診斷合理使用指征的規定與程序。單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成。病理診斷報告在30分鐘內完成。術中快速病理診斷準確率應90%。嚴禁采用口頭口頭或電話或電話報告的方式。術中快速病理診斷報告書應由病理醫師簽署全名。v19、開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。醫院有規定將臨床醫師合理用血

19、的評價結果用于個人業績考核與用血權限個人業績考核與用血權限的認定。 v20、執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書”。 因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負醫療機構負責人或者授權的負責人責人批準后實施。 v21、落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續。輸血申請單審核率為100%。大量用血報批審核率100%。用血的申請單格式規范、書寫規范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細胞超過10履行報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批

20、準。緊急用血必須履行補辦報批手續。v22、建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。血液的出入庫記錄完整率為100%。血液有效期內使用率為100%。v23、有控制輸血嚴重危害（shot）的方案與實施情況記錄。一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%v24、各級醫師掌握介入診療技術的適適應證與禁忌證應證與禁忌證，并嚴格執行，在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、

21、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。相關醫師對上述要求知曉率100%。v25、急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724小時服務。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救先搶救、后付費后付費”。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急急診搶救流程和職責診搶救流程和

22、職責。v26、貫徹醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。妥善處理醫療糾紛。相關人員熟悉流程并履行相應職責v27、對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意書面同意手續。對實施手術、手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材、耗材等時應履行書面知情同意手續。 v28、在診療活動中，嚴格執行“查對制度查對制度”，至少同時使用姓名、年

23、齡姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。有標本采集、給藥、輸血或血制品、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。十大患者安全目標v主要措施與適用范圍目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性的準確性1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室

24、（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）1.2實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、icu、產房之間流程）的患者識別措施1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（icu、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄v目標二、提

25、高用藥安全目標二、提高用藥安全2.1診療區藥柜內的藥品管理2.2有誤用風險的藥品管理制度/規范2.3所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明2.4在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌2.5輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施2.6病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明2.7臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導2.8合理使用抗菌藥物v目標三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之目標三、嚴格執行在特殊情況下醫

26、務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑3.1在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用v目標四、嚴格防止手術患者、手術部位目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤及術式發生錯誤4.1擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全

27、部完成4.2建立手術部位識別標志制度4.3多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 v目標五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基目標五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求本要求5.1手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施5.2操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性5.3器材。使用合格的無菌醫療器械5.4環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求5.5手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求v目標六、建立臨床實驗室目標六、建立臨床實驗室“危急值危急值”