1、第一節 正常膽囊與膽管超聲基礎第1頁/共77頁膽道膽道 是指肝臟排泌的膽汁輸入十二指腸的管道結構，膽道系統的超聲顯像可分為膽囊和膽管兩大部分。膽管以肝門為界，分為肝內及肝外兩部分。 肝內部分：毛細膽管，小葉間膽管， 左右肝管 肝外部分：肝總管，膽總管（4mm），膽囊第2頁/共77頁膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩中，呈梨形，中空器官。窩中，呈梨形，中空器官。 功能：貯存、濃縮膽汁 大小：不定 一般長為7-9cm，寬3-4cm。 膽囊分底、體、頸三部分。一、 膽囊與膽管的解剖概要第3頁/共77頁肝內膽管 肝以內的膽管稱為肝內膽管 由肝內毛細膽管及小葉間膽管匯合而成肝左管和

2、肝右管。 走形和分布與肝門靜脈、肝固有動脈基本一致第4頁/共77頁肝外膽管肝外膽管肝總管（肝總管（CHD)CHD) ：長約長約303040mm40mm，直徑，直徑4 46mm6mm，沿十二指腸韌帶外緣，沿十二指腸韌帶外緣走行，位于肝固有動脈右側和門靜脈右前方，下行走行，位于肝固有動脈右側和門靜脈右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。與膽囊管匯合成膽總管。 第5頁/共77頁膽總管膽總管(CBD)(CBD) ： 長約長約404080mm80mm，直徑，直徑0.4mm0.4mm（0.60.60.8mm0.8mm） 分四部分：分四部分：第6頁/共77頁 根據膽總管的行程， 將膽總管分為 1.十二指腸上段

3、2.十二指腸后段 3.胰腺段 4.腸壁內段第7頁/共77頁膽囊的血管 膽囊動脈：一般位于膽囊三角內，多起自肝固有動脈的右支（即肝右動脈）。 膽囊靜脈：分散，多數經由膽囊頸部匯入門靜脈，或小支，或主干，或右支，少數形成較大靜脈與膽總管平行匯入到腸系膜上靜脈。 膽囊三角：膽囊管、肝總管和肝臟面圍成。第8頁/共77頁二、膽囊與膽管的探測方法和途徑 檢查前準備 1 1、禁食（、禁食（成人8小時以上，兒童4-6小時，嬰兒4小時） 前一天少油膩，前一晚清淡飲食，以保證膽囊、前一天少油膩，前一晚清淡飲食，以保證膽囊、 膽管內充盈膽膽管內充盈膽 汁，并減少腸內容物和氣體的汁，并減少腸內容物和氣體的干擾。干擾。

4、 2 2、超聲檢查應在、超聲檢查應在X X線胃腸造影線胃腸造影3 3日后，膽系造影日后，膽系造影2 2日日后后 進行。進行。 3 3、對于已經做了胃鏡結腸鏡的患者需兩天后檢查、對于已經做了胃鏡結腸鏡的患者需兩天后檢查第9頁/共77頁二、膽囊與膽管的探測方法和途徑 機器：首選凸陣探頭，新生兒可線陣探頭。 探測體位與途徑 仰臥位 左側臥位（右前斜位）：觀察膽囊頸部結石及肝外膽管觀察膽囊頸部結石及肝外膽管 坐位或站位：肝膽位置較高者，并可觀察結石移動坐位或站位：肝膽位置較高者，并可觀察結石移動 胸膝位 右側臥位第10頁/共77頁1.1.劍突下橫切面：劍突下橫切面：第11頁/共77頁掃查方法與標準切面

5、 劍突下橫切 門靜脈左支的“工”字結構聲像圖.橫部 .左內葉支 .左外葉上段支.左外葉下段支 .矢狀段門靜脈左支“工字結構第12頁/共77頁 2 2、經肝左管和肝右管右肋緣下斜斷面掃、經肝左管和肝右管右肋緣下斜斷面掃查：查：第13頁/共77頁右肋緣下斜切 通過第一肝門的切面聲像圖 第14頁/共77頁3.右肋間斜切門靜脈右支“飛鳥征”聲像圖 。第15頁/共77頁4.4. 經膽囊右肋緣下縱斷面掃查（右上腹腹直肌經膽囊右肋緣下縱斷面掃查（右上腹腹直肌外緣縱切）：外緣縱切）： 探頭置于右肋緣下，與肋弓垂直，患者深吸氣探頭置于右肋緣下，與肋弓垂直，患者深吸氣時左右側動探頭，可以顯示較完整的膽囊長軸斷面。

6、時左右側動探頭，可以顯示較完整的膽囊長軸斷面。第16頁/共77頁右肋緣下腹直肌外緣 縱切經膽囊長軸切面聲像圖右上腹縱切通過膽囊長軸切面聲像圖第17頁/共77頁5.右肋緣下腹直肌外緣斜縱切肝外膽管長軸切面聲像圖右肋緣下斜縱切通過肝外膽管的長軸切面聲像圖第18頁/共77頁（一）、膽囊：（一）、膽囊：1 1、縱切呈梨形，輪廓清晰，囊壁線自然光整，、縱切呈梨形，輪廓清晰，囊壁線自然光整，后壁線明亮，后壁線明亮， 囊腔內無回聲，囊腔內無回聲， 后方回聲增強。為典型的囊后方回聲增強。為典型的囊狀結構。狀結構。2 2、長徑不超過、長徑不超過9cm9cm，前后徑不超過，前后徑不超過4cm4cm。 第19頁/共

7、77頁第20頁/共77頁第21頁/共77頁（二）、肝內膽管：（二）、肝內膽管： 肝內小膽管內徑較小，聲像圖上常不能顯肝內小膽管內徑較小，聲像圖上常不能顯示。示。 可以顯示緊貼門靜脈左右支前壁的左右肝可以顯示緊貼門靜脈左右支前壁的左右肝管，內徑小管，內徑小 于于2mm2mm或小于伴行們買的三分之或小于伴行們買的三分之一，一， 若有擴張，則呈平行管征。若有擴張，則呈平行管征。第22頁/共77頁第23頁/共77頁（三）、肝外膽管：（三）、肝外膽管： 1 1、超聲顯像將肝外膽管分上下兩段：、超聲顯像將肝外膽管分上下兩段： 2 2、常人的肝外膽管上段易顯示，、常人的肝外膽管上段易顯示，第24頁/共77頁

8、第25頁/共77頁3 3、肝外膽管上段縱斷圖像、肝外膽管上段縱斷圖像肝總管內徑不大于肝總管內徑不大于4mm,4mm,膽總管內徑不大于膽總管內徑不大于6mm6mm。第26頁/共77頁正常膽囊與膽管聲像圖表現和超聲測值 9X3.5cm（膽囊大小） 0.3cm（膽囊壁厚度-測量前壁） 0.2cm（肝內膽管） 0.8cm（膽總管）第27頁/共77頁第二節 膽囊疾病 一、膽囊結石第28頁/共77頁膽囊結石 膽囊結石是常見的膽囊疾病，膽囊結石臨床一般無癥狀，有時會表現為右上腹不適、隱痛及消化不良。 按結石成分可以分為三種類型： 1.膽固醇結石 2.膽色素性結石 3.混合性結石：由膽色素、膽固醇和鈣鹽組成。

9、第29頁/共77頁典型膽囊結石的超聲表現 1.膽囊腔內的強回聲光團 2.后方伴聲影 3.強回聲光團隨體位改變發生移動第30頁/共77頁第31頁/共77頁非典型膽囊結石的超聲表現 1.膽囊充滿型結石 “W-E-S”征：即wall-echo-shadow 膽壁-強回聲-聲影三聯征第32頁/共77頁非典型膽囊結石的超聲表現 2.泥沙樣結石隨體位改變形狀、位置發生改變第33頁/共77頁非典型膽囊結石的超聲表現 3.膽囊頸部小結石 容易被遺漏 第34頁/共77頁膽囊結石的鑒別診斷1.與膽囊內的偽像鑒別2.與膽囊內非結石病變鑒別3.與腸道氣體鑒別4.膽囊鈣化第35頁/共77頁膽囊結石其他檢查方法 單純X-

10、線膽囊攝影 CT檢查 MR膽道造影第36頁/共77頁 二、膽囊炎膽囊結石梗阻性黃疸梗阻性黃疸急性膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎第37頁/共77頁（一）急性膽囊炎 急性膽囊炎是由膽囊管或膽總管梗阻，引起膽汁淤滯及細菌感染所致。 臨床表現：1.腹痛 2 .全身表現 3.消化道癥狀 4.黃疸體征：上腹或劍突下有壓痛，反跳痛，腹肌緊張，Murphy征陽性。 Murphy征陽性：右肋緣下觸診時，囑咐病人深呼吸，至膽囊被觸及時，因疼痛，病人停止呼吸。第38頁/共77頁急性膽囊炎的分類： 單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 膽囊壞疽 穿孔第39頁/共77頁1.急性單純性膽囊炎超聲表現 無特異性超聲表現， 需結

11、合臨床表現方可診斷。 可表現為膽囊正常或輕度腫大， 膽壁略增粗、增厚，膽壁有膨脹感。第40頁/共77頁2.急性化膿性膽囊炎超聲表現 （1）膽囊增大， 前后徑大于4cm （2）膽囊壁增厚明顯 其間可出現間斷或連續的弱回聲帶，形成“雙邊征”或“多邊影”表現，第41頁/共77頁2.急性化膿性膽囊炎超聲表現 (3)膽囊內透聲差， (4)膽囊內可有結石聲像。 (5)超聲Murphy征陽性。 (6)膽囊周圍可有狹長的無回聲暗帶第42頁/共77頁第43頁/共77頁3.急性壞疽性膽囊炎和穿孔 急性壞疽性膽囊炎表現為膽囊極度腫大，膽囊壁張力極高，囊壁厚薄不均，輪廓模糊不清。 穿孔時，膽囊縮小，形態不規則，輪廓不

12、清，第44頁/共77頁（二）慢性膽囊炎 多數由急性膽囊炎反復發作轉換而來，也可原發為慢性炎癥。常與結石并存 臨床癥狀多不明顯，主要表現為右上腹不適或隱痛，進食高脂肪餐后會加劇，有厭油膩、腹脹、惡心等消化不良癥狀。 體征：可無陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無腹肌緊張。第45頁/共77頁慢性膽囊炎超聲表現 1.初期膽囊可增大或無明顯改變，病變長者可見膽囊縮小變形，甚至萎縮成一弧形索條狀高回聲光帶，后方伴聲影。 2 膽囊壁增厚、毛糙，壁厚大于0.3cm。 3 膽囊內透聲差，可合并結石。 4.高脂肪餐試驗可見膽囊收縮功能減退或消失。第46頁/共77頁慢性膽囊炎慢性膽囊炎 （合并結石）（合并結石）第47

13、頁/共77頁三、膽囊增生性病變 指膽囊壁某種組織成分良性增生的一組病變，以膽囊息肉和膽囊腺肌病為常見 膽囊息肉包括膽固醇息肉和炎性息肉 膽固醇息肉是指局限型的膽固醇沉著癥 炎性息肉是由膽囊慢性炎癥所引起第48頁/共77頁膽囊息肉的超聲表現 1.與膽囊壁相連，不隨體位改變而移動。 2.體積小，多數在1cm以內， 如果1cm以上考慮為腺瘤可能性大， 如果超過1.5cm，不能除外膽囊癌。 3.回聲有強有弱，多無聲影，時間長者伴鈣化者可有聲影。第49頁/共77頁第50頁/共77頁膽囊腺肌增生癥膽囊腺肌增生癥 分為局限型、節段型、彌漫型，分為局限型、節段型、彌漫型， 多見于女性，多見于女性， 可表現為上

14、腹部疼痛，食欲不振、惡心等。可表現為上腹部疼痛，食欲不振、惡心等。第51頁/共77頁聲像圖表現聲像圖表現1.1.膽囊壁呈局限性或彌漫性增厚、隆起囊腔縮小變形膽囊壁呈局限性或彌漫性增厚、隆起囊腔縮小變形2.2.增厚的膽囊壁內可見小囊狀的低回聲或無回聲區，增厚的膽囊壁內可見小囊狀的低回聲或無回聲區，若合并壁內結石，可見特征為彗星尾狀強回聲，對本若合并壁內結石，可見特征為彗星尾狀強回聲，對本病診斷具有較高特異性；病診斷具有較高特異性；3.3.高脂肪餐實驗膽囊收縮功能亢進高脂肪餐實驗膽囊收縮功能亢進第52頁/共77頁第53頁/共77頁四、膽囊癌 好發于50歲以上女性 膽囊癌可分為浸潤型和乳頭狀型兩種，

15、以浸潤型多見。 早期臨床多無癥狀，如出現癥狀則多表現為持續性右上腹部隱痛，惡心嘔吐，食欲不振，后期可出現黃疸并有發熱、腹水，右上腹膽囊區可觸及質硬包塊。第54頁/共77頁膽囊癌的超聲表現 1.蕈（xun）傘型： 乳頭狀型 2.厚壁型：浸潤型 3.混合型 4.實塊型 ：晚期第55頁/共77頁膽囊癌的超聲表現 蕈傘型 由乳頭狀型膽囊癌所引起。呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內，第56頁/共77頁膽囊癌的超聲表現 厚壁型 由浸潤型膽囊癌所引起。表現為膽囊壁局限性或彌漫性不規則增厚，第57頁/共77頁膽囊癌的超聲表現 混合型 膽囊壁呈不規則增厚，同時伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內

16、，為厚壁型和蕈傘型的混合表現。此型多見。 第58頁/共77頁膽囊癌的超聲表現 實塊型 為膽囊癌晚期的表現。表現為膽囊腔消失，整個膽囊呈現為以低回聲為主的不均質的實質性塊狀影，第59頁/共77頁第三節 膽管疾病 一、膽管結石第60頁/共77頁（一）肝內膽管結石 肝內膽管結石常多發，大小形態不一，數目不定， 臨床常表現為消化不良、腹脹、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎癥時可引起肝區疼痛。第61頁/共77頁肝內膽管結石超聲表現 肝內出現大小不一、形態不同的強回聲影，后方常伴有聲影。 強回聲影具有沿著左右膽管走向分布的特點。 阻塞以上的管腔擴張，且與伴行的門靜脈形成 “平行管征”。 第62頁/共

17、77頁肝內膽管結石超聲表現 第63頁/共77頁（二）肝外膽管結石 肝外膽管結石在我國常見 結石可來自膽囊或肝內膽管結石， 也可為肝外膽管原發的結石 肝外膽管結石多有長期慢性膽道感染癥狀，在靜止期貨慢性階段病人可無明顯癥狀，在急性發作時可出現腹脹、畏寒、高熱、黃疸、重癥患者可出現中毒性休克，甚至死亡。 第64頁/共77頁肝外膽管結石超聲表現 肝外膽管擴張，內徑大于6mm。 擴張的管腔內可見形態穩定的強回聲團，后方可伴有聲影采用胸膝位或脂餐后檢查，強回聲影發生位置變動，或直接觀察到強回聲影的移動，為最可靠的診斷依據。 第65頁/共77頁二、膽管癌 膽管癌是指肝外膽管癌，不多見， 以左、右肝管匯合處

18、、膽囊管與肝總管匯合處以及肝胰壺腹部多見。 膽管癌可分為浸潤型和乳頭狀或結節型兩種。 臨床主要表現為阻塞性黃疸進行性加重，惡心、消瘦、大便呈陶土色，如伴繼發感染則可有高熱、上腹劇痛及胃腸道癥狀。第66頁/共77頁膽管癌的超聲表現膽管癌的超聲表現 浸潤型 病變管壁不規則增厚， 乳頭狀或結節型 病變管腔內可見高回聲或中等回聲實質性塊狀影突入 阻塞以上的管腔明顯擴張。 肝門淋巴結腫大或肝內出現轉移性病灶。乳頭狀型 浸潤型第67頁/共77頁第68頁/共77頁三、先天性膽總管囊狀擴張 病因： 1.膽總管壁先天性薄弱，膽總管內壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴張。 2.膽管交感神經先天缺如，一般認為是常染色體隱性遺傳病。第69頁/共77頁 超聲表現： 1.肝門部出現邊界清楚的囊性無回聲區，沿膽管主干分布， 2.擴張的兩端都與相對正常的膽管延續。 3.隨防觀察可見囊腫的大小和張力有變化。第70頁/共77頁四、膽道蛔蟲病 腸道蛔蟲上竄至十二指腸，經十二指腸可鉆入膽道或胰管第71頁/共77頁膽道蛔蟲病超聲表現 1.膽道內可見平行的雙線狀蟲體回聲，蟲體內為無回聲。 2.如蟲體移