1、中藥處方點(diǎn)評(píng)與用藥安全近年來(lái)，有關(guān)中藥 ADR的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮。如近期引起全國(guó)上下關(guān)注的完達(dá)山藥廠刺五加事件等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，19941996年，日本報(bào)道88名慢性肝炎患者因服用小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎，其中10例死亡；國(guó)內(nèi)外均有因服用“苗條丸” 或龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎損害（腎衰竭、尿毒癥，或被稱為“中草藥腎病”）的報(bào)道等。提高對(duì)中藥藥害的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)中藥應(yīng)用的監(jiān)管，可減少中藥藥害的發(fā)生，具有十分重要的意義。  2007年2月14日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的處方管理辦法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，為監(jiān)管中藥的合理應(yīng)用提供了一個(gè)平臺(tái)。但中藥由于來(lái)源于自然界的動(dòng)物、植物、礦物，一向被認(rèn)為毒副作用小，中藥

2、的不合理應(yīng)用及用藥安全往往被忽略，中藥的合理應(yīng)用研究也明顯落后于西藥。中藥處方的合理應(yīng)用評(píng)價(jià)仍處于空白階段。現(xiàn)結(jié)合我院的工作實(shí)際，對(duì)中藥處方的合理用藥點(diǎn)評(píng)和安全用藥的提出幾點(diǎn)建議。1 中藥處方合理用藥審核內(nèi)容：1.1 查中藥處方中的有毒藥品。有毒中藥所含毒性成分有生物堿類、毒苷類、毒性蛋白類、金屬元素類等，作用于人體不同系統(tǒng)或器官組織，而引起不同癥狀。含生物堿類。含烏頭堿的中藥有川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿等，其毒性主要表現(xiàn)為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，中毒機(jī)理是過(guò)量的烏頭堿先興奮后麻痹各種神經(jīng)末梢，刺激迷走神經(jīng)中樞，甚至麻痹運(yùn)動(dòng)中樞、呼吸中樞，產(chǎn)生心源性休克、呼吸衰竭而致死。馬錢

3、子等的種子均含士的寧和馬錢子堿，其毒性主要作用于脊髓、大腦皮質(zhì)或延腦等高級(jí)神經(jīng)中樞，主要表現(xiàn)為脊髓反射性的興奮顯著亢進(jìn)，引起特殊的強(qiáng)直性痙攣，常因呼吸肌強(qiáng)直性收縮而引起窒息死亡。雷公藤等含雷公藤堿，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可引起視丘、中腦、延腦、脊髓的病理改變， 肝臟、腎臟、心臟可發(fā)生出血壞死，中毒劑量可引起腎小管細(xì)胞變性壞死，腎曲管上皮輕度脂肪變性，而稍小劑量的致死多以腎功能衰竭為主。        含毒苷類。如強(qiáng)心苷是一類對(duì)心肌有顯著興奮作用的苷類，夾竹桃等中草藥均含強(qiáng)心苷，中毒主要表現(xiàn)在胃腸道方面，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、異

4、位節(jié)律等，最后因心室纖顫，循環(huán)衰竭而致死。蟾蜍為重要的強(qiáng)心藥之一，其強(qiáng)心成分屬?gòu)?qiáng)心甾體類化合物，其中毒癥狀出現(xiàn)時(shí)間多在3060分鐘之后，首先有上腹部 不適，繼而惡心嘔吐、口唇青紫、心悸，甚至昏迷以致休克，多數(shù)患者有心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊及不同程度的房室或竇房傳導(dǎo)阻滯。另外，杏、桃、枇杷等的種仁均含 氰苷(即苦杏仁苷)等有毒成分，苦杏仁苷在水中溶解度較大、不穩(wěn)定，中毒癥狀主要是組織缺氧，并損害中樞神經(jīng)，中毒后主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。木通所含的木通皂苷水解后得長(zhǎng)春藤皂苷元等，能損害腎小管，導(dǎo)致其上皮細(xì)胞壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。      &#

5、160; 含毒性蛋白類。毒蛋白主要存在于植物的種子中，其毒理作用是對(duì)胃腸黏膜的強(qiáng)烈的刺激和腐蝕，能引起廣泛性的內(nèi)臟出血。如巴豆的巴豆油中主要含有毒性球蛋白，內(nèi)服中毒后主要癥狀為急性胃腸炎。有服巴豆油20滴而致死者，致死原因可能是毒性球蛋白對(duì)血球及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有原漿毒作用。蒼耳子所含的蒼耳子油、毒蛋白等有毒成分能損害心、肝、腎等內(nèi)臟及引起腦水腫，尤以肝損害為甚，繼發(fā)引起腦水腫而致的驚厥可能為死亡的直接原因。    金屬元素類。中藥中的礦物類藥物一般都含有金屬元素，其中對(duì)人體毒性較大的主要為含砷、汞、鉛類等的藥物。如砒石(紅砒、白砒)成分為三氧化二砷，其急性中毒主要表

6、現(xiàn)為胃腸癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還可并發(fā)腎衰、中毒性肝炎、心肌炎，嚴(yán)重者可引起脫水、酸中毒、休克、昏迷，最后可因呼吸中樞麻痹而死亡。水銀、 輕粉等含有汞，汞化合物能抑制酶的活性，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，如中毒后可出現(xiàn)精神失常、胃腸道刺激癥狀和消化道出血，嚴(yán)重時(shí)刻發(fā)生急性腎功能 衰竭而死亡。含鉛類中藥有鉛丹、鉛粉等，可作用于全身各個(gè)系統(tǒng)，主要損害神經(jīng)、造血、消化和心血管系統(tǒng)。加強(qiáng)合理用藥是避免中毒的關(guān)鍵1.2 查中藥處方的藥品用量。一般來(lái)說(shuō)，藥物的功效與其劑量成正比，其毒性也與劑量成正式。人體對(duì)藥物毒性的耐受性是有限度的，超出限度的用量往往是引起中毒反應(yīng)的最常見(jiàn)的原因之一。即使是書中未注明有

7、毒的“ 無(wú)毒”藥物，若超量服用或長(zhǎng)期服用，也同樣會(huì)令人體出現(xiàn)不同程度的毒性反應(yīng)。某些醫(yī)生為追求療效或?yàn)榧涌殳熜В晃都哟笏幤返挠昧浚瑫?huì)造成各種中毒反應(yīng)或其它不良反應(yīng)。如甘草具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩和藥性等作用，但也確有助濕雍氣、令人中滿的副作用，長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)浮腫、血壓升高、鈉潴留、血鉀降低、四肢無(wú)力等不良反應(yīng)。如鐘氏報(bào)道鵝不食草超量使用，致服后發(fā)生咽、食道、胃燒灼感、惡心嘔吐，胃疼等不良反應(yīng)。余氏報(bào)道超量服用瓜蒂致中毒性休克等。 另外，肉桂過(guò)量會(huì)發(fā)生血尿，細(xì)辛過(guò)量會(huì)發(fā)生眩暈、腎損害。因此劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加大劑量，中病即止。應(yīng)嚴(yán)格按藥典的要求進(jìn)行用藥。1.3 查中藥處方的療程。即使是

8、大補(bǔ)元?dú)獾娜藚ⅲL(zhǎng)期過(guò)量服用，也會(huì)出現(xiàn)興奮、焦慮、煩躁不安，甚者精神錯(cuò)亂、納呆消瘦等不良反應(yīng)。蒼耳子有小毒，服用時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，則可引起蓄積中毒，出現(xiàn)胸悶心悸、心慌氣短、頭暈乏力等神經(jīng)中毒，心肌和肝功能損害癥狀。胖大海作為保健飲料長(zhǎng)期泡服，也會(huì)引起大便溏瀉、飲食減少、脘腹痞悶不適而消瘦。長(zhǎng)期服用朱砂致汞中毒，長(zhǎng)期服用雄黃致砷中毒等。1.4 查中藥處方的辨證用藥。現(xiàn)時(shí)處方要求在處方前項(xiàng)中注明疾病的診斷，藥師審方時(shí)應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于辨證的內(nèi)容。對(duì)疾病進(jìn)行正確的辨證，是合理用藥的前提。中藥的性能，如寒熱溫涼，是治療作用的基礎(chǔ)；“寒者熱之，熱者寒之”，是中藥用來(lái)糾正機(jī)體病理之偏，產(chǎn)生治療作用的重要依據(jù)。如運(yùn)用

9、不當(dāng)，不合理使用，寒者用寒藥，熱者用熱藥，火上加油則會(huì)出現(xiàn)藥害反應(yīng)。如對(duì)肝陽(yáng)上亢者用細(xì)辛、肉桂等。 如久患瘡癰、淋病，及失血患者，雖有外感表證，也要慎用解表藥，對(duì)脾胃虛寒，胃納不佳，腸滑易瀉的要慎用清熱藥。因此，首先要通過(guò)望、聞、問(wèn)、切辨別證候所屬，根據(jù)證候，合理選擇用藥。 1.5 查中藥處方的配伍。中藥配伍禁忌中有十八反、十九畏。某些中藥配伍具有相惡、相反的作用，烏頭、貝母合用降低烏頭療效，瓜蔞、白蘞、白芨能增加烏頭的堿毒作用；甘草有水鈉潴留作用，與甘遂、大蕺、海藻逐水作用相抵觸；藜蘆有催吐作用，治療量與中毒量接近，不宜與人參、黨參、白芍等補(bǔ)益藥合用；實(shí)驗(yàn)證明川烏與姜半夏、甘草 與

10、海藻、甘草與芫花、甘草與甘遂、川烏與白蘞、川烏與白及、藜蘆與北沙參之間均具有增強(qiáng)毒性的作用。硫磺與樸硝合用使瀉下作用強(qiáng)烈引起腹痛；巴豆與牽牛合 用瀉下更加峻猛，甚至導(dǎo)致出血；丁香與郁金、肉桂與赤石脂有拮抗作用，合用降低療效。 1.6 查處方中西藥的配伍。烏梅、山楂、五味子、山茱萸與磺胺類藥物合用會(huì)引起血尿；人參能增加地高辛的血藥濃度；甘草與水楊酸鈉同用使?jié)儾“l(fā)生率增加；穿心蓮與慶大霉素、紅霉素等合用，可抑制穿心蓮促進(jìn)白血球吞噬功能的作用，降低療效；含有水合性鞣質(zhì)的中藥石榴皮、地榆、酸棗根、五倍子等與氯霉素、紅霉素、異煙肼等合用，會(huì)加重肝臟損傷，嚴(yán)重時(shí)引起藥源性肝病；痢特靈和麻黃、丹

11、參合用可產(chǎn)生毒副作用，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致高血壓、腦出血。含朱砂的藥物與三溴合劑合用，產(chǎn)生有刺激性的溴化汞而導(dǎo)致“藥源性腸炎”。1.7 查中藥處方的炮制品。附子、川烏、草烏、半夏、天南星、馬錢子等中藥生用內(nèi)服容易中毒，炮制后能降低其毒性。如生半夏有毒，而經(jīng)炮制后法半夏則毒性大減。但是，對(duì)于有毒中藥，炮制應(yīng)當(dāng)適度，不可太過(guò)或不及，太過(guò)則療效難以保證，不及則易發(fā)生中毒反應(yīng)。炮制是中醫(yī)運(yùn)用中藥的另一大特點(diǎn)。中醫(yī)組方用藥，多數(shù)要經(jīng)過(guò)加工炮制，糾正其偏性以適應(yīng)臨床，藥物經(jīng)過(guò)炮制，可以降低毒副作用、緩和藥性、增強(qiáng)療效等。如烏頭經(jīng)炮制后，毒性成分烏頭堿水解成毒性較小的苯甲酰烏頭胺和烏頭胺，其毒性僅為烏頭堿的1200

12、和l400，鎮(zhèn)疼作用卻不降低。馬錢子、斑蝥、巴豆、蕪花都要通過(guò)炮制來(lái)降低毒性，以達(dá)到安全有效的目的。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)分清炮制品與生品的功效，撿藥時(shí)需付炮制品的不能付生品，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。1.8 查中藥處方的煎煮方法一般認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間煎煮可以降低毒性，如附子先煎一小時(shí)，則毒性可以減小，煎煮時(shí)間不足則會(huì)引起藥害反應(yīng)。但也有相反的情況，如山豆根煎煮時(shí)間越長(zhǎng)則副作用越強(qiáng)。薄荷為防揮發(fā)油散失要后下，阿膠要烊化，辛荑花、蒲黃、車前子要布包，三七要沖服。1.9 查病人的生理病理情況。張景岳說(shuō)：“人有能耐毒者，有能不勝毒者”。不同的體質(zhì)、年齡、性別，對(duì)中藥的耐受力也不同。體質(zhì)強(qiáng)壯的成年人對(duì)藥物的吸收、轉(zhuǎn)化、排泄

13、較快，敏感性較低，耐受力強(qiáng)，而體弱的老人、幼兒和婦女處于月經(jīng)期、哺乳期則恰好相反，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性較大。陳氏報(bào)道1例小兒口服番瀉葉致急性尿潴留。黃氏報(bào)道九例小兒口服人參24 g造成人參綜合征，于24 h內(nèi)出現(xiàn)興奮、欣快感、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2 中藥的用藥安全2.1 正確認(rèn)識(shí)中藥的藥害反應(yīng)  。對(duì)中醫(yī)中藥的正確認(rèn)識(shí)，是合理用藥的前提。傳統(tǒng)中藥的應(yīng)用已有悠久的歷史，佐證了其療效的獨(dú)特性和強(qiáng)大的生命力。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)通過(guò)炮制和配伍降低了有毒中藥的毒性，從而使臨床發(fā)生毒性反應(yīng)的機(jī)率大大減少。當(dāng)脫離了中藥傳統(tǒng)的制備方法、劑型、劑量、服法時(shí)，中藥“藥害”事件就會(huì)體現(xiàn)

14、出來(lái)。中藥的成分復(fù)雜，所含的成分很難全部分析清楚，各種成份之間相互作用，相互制約，進(jìn)入機(jī)體后作用于多種靶器官，其藥效和毒性的表現(xiàn)不能簡(jiǎn)單地從某一個(gè)或幾個(gè)已知成分的含量來(lái)判斷。例如，含有有毒金屬的藥物（汞，砷等）在中藥處方中應(yīng)用較廣泛，如果以國(guó)際重金屬總含量為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判中藥的毒性，許多具有獨(dú)特療效的有效方劑將被禁止使用。20世紀(jì)70年代，國(guó)外學(xué)者報(bào)道，大黃中含有致癌的成分。隨后，有些歐洲國(guó)家對(duì)大黃采取了限制使用，美國(guó)FDA也禁止使用大黃作為藥用成分。由此可見(jiàn)，有必要對(duì)中藥毒性的研究進(jìn)行深入思考，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)、毒理學(xué)知識(shí)變革研究的技術(shù)和手段，盡快對(duì)傳統(tǒng)中藥逐藥建立安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。  2.2 防止超量用藥、擅自用藥與濫用、誤用藥物。中藥應(yīng)用時(shí)要充分考慮利弊，密切觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握中醫(yī)用藥規(guī)定的適應(yīng)癥、劑量、療程、體質(zhì)及禁忌癥。正確區(qū)分藥品不良反應(yīng)與藥害反應(yīng)。  2.3 正確辨證，合理用藥。中藥的不合理應(yīng)用是引起藥害反應(yīng)的一個(gè)重要原因。許多人認(rèn)為中藥安全無(wú)毒，而忽略了它的合理應(yīng)用，出現(xiàn)長(zhǎng)期服用，用藥不辯證等不合