1、急性心肌梗死護理查房 病案概要病案概要患者何某某，男性，53歲，已婚， 于01月19日01時入院。主訴主訴：胸痛四小時。入院診斷入院診斷：急性前壁側壁心肌梗死 Killip級 高血壓病3級很高危病案概要病案概要現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于1月18日晚10時左右無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛 ，為隱痛位于胸骨后，范圍手掌大小，呈緊縮感，持續(xù)數(shù)分鐘后好轉，后疼痛逐漸加重不緩解伴出汗，我院急診查心電圖提示：竇性心律、急性側壁心梗，收住入院。目前患者神志清，精神一般，食納可，睡眠一般，大小便正常。既往史既往史：高血壓病史五年余，無藥物食物過敏。個人史個人史：長期吸煙約1包多/天40余年。生命體征T:36.0，BP:16

2、0/100mmHgP:72次/分，R 20次/分，隨機血糖7.0mmol/L竇性節(jié)律，ST段異常心電圖入院查體：入院查體：病案概要病案概要各項評分疼痛評分8分，生活自理能力評分30分壓瘡評分19分，跌倒評分3分病案概要病案概要入院后生化回報：TnI:0.014ng/ml，甘油三酯：3.72mmol/L，總膽固醇：7.06mmol/L19日06時回報：TnI:0.951ng/ml，CK:182U/L，CK-MB:24U/L19日16時回報：TnI:31.5ng/ml，CK:1244U/L，CK-MB:135U/L20日回報：TnI:20.2ng/ml，CK:903U/L，CK-MB:54U/L2

3、1日回報：TnI:6.30ng/ml，CK:235U/L，CK-MB:14U/L22日回報：TnI:4.57ng/ml，CK:105U/L，CKMB:3.0U/L25日回報：TnI:0.152ng/ml，CK:57U/L，CKMB:3.0U/L血液檢查造影報告提示左主干開口局限性輕度斑塊浸潤，中遠段管狀50%狹窄伴潰瘍形成，前降支開口至中段85%狹窄，遠段最重95%狹窄，回旋支近端輕度斑塊浸潤，右冠近至遠段輕度不規(guī)則斑塊浸潤。入院后治療 協(xié)助取舒適臥位，予氧氣吸入3升/分，嚴密心電血壓脈氧監(jiān)測，波立維300mg、拜阿0.3g、可定20mg口服，NS100ml+尿激酶150萬u靜滴，嗎啡8mg皮

4、下注射，NS49+硝酸甘油5-20mg靜脈泵入，丹參酮50mg靜滴，疼痛未緩解，再予嗎啡10mg皮下注射，于當日上午急診行冠脈造影檢查，30日行支架植入術。術前護理診斷 疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關 潛在的并發(fā)癥：猝死 嚴重心律失常 心源 性休克 心臟停搏 出血 焦慮 與擔心疾病預后有關 知識缺乏 術前準備 心理護理：向病人及家屬介紹手術的必要性和安全性，手術方法及注意事項，解除思想顧慮和精神緊張，取得配合。 保持左手靜脈通路通暢。 皮膚準備，病員服需貼身穿，取下貴重物品。 保證患者安全。術后治療 嚴密心電血壓脈氧監(jiān)測，NS48ml+硝酸甘油10mg靜脈泵入，予低鹽低脂飲食，拜阿0.1g、欣

5、康40mg、貝那普利10mg、美托洛爾95mgQd，替格瑞洛90mgBid、可定10mgQn，依諾0.6ml ihQ12h。術后護理診斷 疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關 潛在的并發(fā)癥：猝死 嚴重心律失常 心源性休克 心臟停搏 舒適度的改變 與手術穿刺處壓迫有關 活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關 生活自理能力下降：與心肌缺血缺氧，疾病與醫(yī)療限制有關 潛在并發(fā)癥：出血 與手術傷口及使用抗凝藥物有關 睡眠形態(tài)紊亂 與休息環(huán)境、穿刺部位疼痛有關 焦慮 與擔心疾病預后有關 知識缺乏 術后護理措施休息與體位：囑患者絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。協(xié)助取舒適臥位，右腕關節(jié)制動并抬高，指

6、導術側肢體活動，床上活動動作宜慢。氧療：遵醫(yī)囑予氧氣吸入3L/min，增加心肌氧供應，減輕心肌缺血和疼痛。嚴密監(jiān)測病情，傾聽患者主訴，注意有無心律失常，有無再次心梗發(fā)作，有無心臟填塞癥狀等。詳細記錄心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，如有異常，及時匯報。搶救物品、儀器處于備用狀態(tài)。指導病人合理飲食，2天內(nèi)給予流質飲食，之后逐漸過渡為軟食，少量多餐，宜低熱量、低脂肪、低鹽清淡飲食，多食蔬菜、水果，避免刺激性、脹氣、海鮮等食物。注意觀察穿刺部位有無出血、滲血，有無血腫，注意局部皮膚的顏色、溫度的變化，觀察右橈動脈的搏動情況?；颊咴煊靶g后穿刺處有3*2cm皮下硬結伴疼痛，每日予硫酸鎂濕熱敷2次，目前

7、0.5*0.5cm，疼痛消失。術后護理措施臥床期間加強生活護理，滿足病人生活需要。術后鼓勵患者多飲水（約1500ml），促進造影劑的排泄?？鼓委煹淖o理：術后常規(guī)予依諾肝素皮下注射，注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血、皮膚黏膜有無出血點等。患者于21日出現(xiàn)咳少量血性痰及少量鼻出血， 醫(yī)囑已暫停依諾后未在出現(xiàn)。30日行支架術后予依諾ih未出現(xiàn)以上現(xiàn)象。 保持大便通暢，避免用力大便，予三黃片口服，若出現(xiàn)腹瀉要及時告知，現(xiàn)排便通暢，已停藥。患者支架術后上半身有散在皮膚紅疹，無瘙癢感，現(xiàn)已予可的松軟膏涂抹。給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。評價

8、疼痛：患者經(jīng)治療后疼痛評分1分，第二天疼痛評分0分。潛在并發(fā)癥：猝死、出血等：患者住院期間未發(fā)生。舒適度改變：壓迫裝置已解除，術側肢體活動恢復?；顒訜o耐力及生活自理能力：患者現(xiàn)正常活動恢復，生活自理能力評分為100分。睡眠形態(tài)紊亂及焦慮：患者現(xiàn)夜間可睡眠五小時，現(xiàn)無焦慮。知識缺乏：患者對相關疾病知識有一定了解，能掌握疾病的相關誘因及二級預防的相關知識。健康教育保持良好情緒，避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等，控制好血壓，定期監(jiān)測。保證充足睡眠，調整生活方式，緩和工作壓力，使心臟能充分恢復。合理飲食，應選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量類飲食，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。防治與冠心病有關的危險因素，病人能認識有關危險因素，積極治療高血壓、高脂血癥等，告知戒煙酒