1、 1 炎癥 ：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。 部位、范圍性質(zhì)、放射部位發(fā)作及持續(xù)時間誘因、加重及緩解的方式規(guī)律、伴隨的癥狀及體征與呼吸及運動的關系既往診療經(jīng)過及用藥效果1、快速識別高危患者 （可危及生命）： 急性冠狀動脈綜合征（ACS） 主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 2、其次是排除低危患者 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 1、部位部位：心絞痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限的，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。

2、常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指。或向上放射至頸、咽、下頜骨、牙齒、面頰，偶見于頭部；向下放射至上腹部，少數(shù)也可放射至雙腿及腳趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指內(nèi)側(cè)，但相對少見。一般而言，每次發(fā)作的疼痛部位是相對固定的。 1.心電圖心電圖 特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。 2.心肌壞死血清生物標志物升高心肌壞死血清生物標志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。可于發(fā)病36小時開始增高，CK-MB于34d恢復正常，肌鈣蛋白于1114天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。 3.檢測

3、心肌壞死血清生物標志物檢測心肌壞死血清生物標志物 采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。 4.其他其他白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性 粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋 白輕鏈增高。 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標志物的動態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死 主動脈夾層動脈瘤也稱主動脈夾層主動脈夾層、主動脈夾層血腫或主動脈夾層分離。是一種起病急驟，預后相當兇險的主動脈疾病 。 主動脈夾

4、層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于 主動脈瘤。 1.疼痛：疼痛：為本病突出而有特征性的癥狀，部分患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重，且不如其劇烈。疼痛部位有時可提示撕裂口的部位 。 2.休克、虛脫與血壓變化：休克、虛脫與血壓變化：約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時。低血

5、壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示 本病。 3.其他系統(tǒng)損害其他系統(tǒng)損害 ：夾層血腫的擴展可壓迫鄰 近組織或波及主動脈大分支 1.心電圖心電圖 可示左心室肥大，非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改變。心包積血時可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。 2.X線及線及CT 胸部平片見上縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起。 CT對降主動脈夾層分離準確性高，主動脈升、弓 段由于動脈扭曲，可產(chǎn)生假陽性或假陰性。 結(jié)合患者癥狀體征，各種檢查方法對確立主動脈夾層很大幫助，超聲心動圖、CT掃描、磁共振均可用

6、以診斷，對考慮手術(shù)者主動脈造影仍甚必要。 肺栓塞肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。老年人長期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導致肺梗死。本病屬重危癥，常可發(fā)生猝死，本病并非少見，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實。 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者23個肺段，可無任何癥狀;重者1516個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群： 1.急性肺心病急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右

7、心衰竭、低血 壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上患者。2.肺梗死肺梗死 突然呼吸困難，胸痛、咯血（三聯(lián)征）及胸膜摩擦音或胸腔積液。 1.血氣分析：血氣分析：急性肺動脈血栓栓塞（PE）首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。 2.血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定 3.心電圖心電圖 ：最常見的改變是V1V3導聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導聯(lián)S波變深，導聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SQT型。 4.胸部胸部X線檢查線檢查:肺栓塞診斷前瞻性研究發(fā)現(xiàn)12%的 肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并 不能除外肺栓塞的診斷。 臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血

8、管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系。急性大面積肺栓塞急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難，心肌梗死樣胸骨后疼痛，暈厥，紫紺，右心衰竭，休克，大汗淋漓，四肢厥冷及抽搐，甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。 中等大小的肺栓塞中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，當病人原有的心，肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。肺的微栓塞肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死肺梗死：常有發(fā)熱，輕度黃疸。 張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進不出”，可嚴重危及心肺功能。 體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側(cè)運動減弱。 縱隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動移向健側(cè)，呼吸音明顯