1、chf-crtcrt治療心衰亟待普及治療心衰亟待普及左室內膜起搏柳暗花明左室內膜起搏柳暗花明 河南省胸科醫院 主任醫師 王楓嶺chf-crt1、心衰發生機制、心衰發生機制2、心室再同步化的機理、心室再同步化的機理3、心室再同步化治療的循證依據、心室再同步化治療的循證依據4、crt治療傳統適應癥治療傳統適應癥5、左室心內膜起搏可望成為傳統起搏、左室心內膜起搏可望成為傳統起搏 crt無反應者的有效手段無反應者的有效手段6、crt治療的探索與誤區治療的探索與誤區chf-crt一、心力衰竭的發生chf-crt心衰會有什么感覺? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力chf-crt利尿劑, ace 抑

2、制劑好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物chf-crt受體受體阻滯劑阻滯劑限制毛驢速度限制毛驢速度, 從而節約能量從而節約能量chf-crt地高辛地高辛就像抽在毛驢身上的鞭子，逼毛驢快跑就像抽在毛驢身上的鞭子，逼毛驢快跑駕！駕！chf-crt心臟移植價格昂貴，在我國可推廣性低心臟移植價格昂貴，在我國可推廣性低chf-crt心室不同步的發病情況和預后chf-crt心臟不同步對預后的影響心臟不同步對預后的影響qrs duration(msec)chf-crt二、心室再同步化的機制chf-crtcardiac dysynchrony: crtatrioatrio-ventricular: la

3、: lv-ventricular: la : lvav resynchronizationav resynchronizationinter-ventricular: rv:lvinter-ventricular: rv:lvelectrical resynchronizationelectrical resynchronizationintra-ventricular: lvintra-ventricular: lvs s:lv:lvl lmechanical resynchronizationmechanical resynchronizationchf-crt再同步治療帶來益處的可能機制

4、再同步治療帶來益處的可能機制1. 改善室內同步改善室內同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室間同步改善室間同步心臟再同步心臟再同步chf-crtchf-crt心臟再同步治療增加了心臟的工作效率chf-crt三、crt治療心衰的循證依據chf-crt心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖 實際實際 計劃計劃chf-crt減少癥狀減少癥狀 nyha class ,qol , exercise tolerance 減少住院治療減少住院治療 # of hospitalizations 提高生活質量提高生活質量 qol questionnaires , # of

5、 hospitalizations , exercise tolerance 減慢疾病進程減慢疾病進程 lv volumes , ef , neurohormones )降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 total mortality , chf mortality, scd , composites)慢性心衰的chf-crt 心臟再同步化治療臨床心臟再同步化治療臨床 insync /insync icd前瞻性前瞻性, , 非隨機非隨機終點終點 : : 安全性安全性 , , 有效性有效性& &可行性可行性 mustic 單盲單盲, ,隨機隨機, , 交叉交叉第一終點

6、第一終點: :功能性功能性 ( 6 minute walk( 6 minute walk) miracle /miracle icd雙盲，隨機雙盲，隨機, , 交叉交叉第一終點第一終點: : 功能性功能性第二終點：最大氧耗，二尖瓣返流第二終點：最大氧耗，二尖瓣返流 companioncompanion前瞻，隨機，前瞻，隨機，1:2:21:2:2分組分組第一終點：全原因死亡率和住院率復合終點第一終點：全原因死亡率和住院率復合終點 chf-crt心臟再同步化治療臨床insyncmusticmiracleinsyncicdmetan103 131 453841634nyha iii / iv iii

7、 iii / ivii/ iii / ivii/ iii / ivlvef 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6m-w 450m450m450m- * 所有病人均采用acei/arb治療chf-crtmiracle (nejm 2002) 獨特性：獨特性：雙盲雙盲 結論結論： crt組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質量，運動平板時間，ef均有明顯提高 crt的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機1:1crt oncrt. offcrt on12個月評估6 個月成功植入chf-crt研究終點 一級終點一級終點: nyha 分級 生活質量 (min

8、nesota living with heart failure) 6分鐘步行距離 二級終點二級終點: 最大氧耗量，運動時間, lvef, lvedd, mr, qrs duration, 臨床綜合反應 其他指定終點：其他指定終點： 死亡或心衰惡化(安全性) 住院天數 (醫療資源消耗)chf-crtmiracle第一終點 完成預設目標 所有指標均p 0.05結果不受下列因素影響 beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式, qrs 寬度controlcrtp value6分鐘步行距離+ 10+ 390.005生活質量評分- 9- 180.001 nyha 分級(% improved)

9、38%68% 0.001abraham wt, fisher wg, smith al, et al. n engl j med 2002;346:1845-1853chf-crt最大氧耗量提高最大氧耗量提高p=0.009總的活動時間提高總的活動時間提高p=0.00113.7 3.814.0 3.5基線值基線值 ()462 217484 209abraham wt, fisher wg, smith al, et al. n engl j med 2002;346:1845-1853 miracle第二終點chf-crtmr jet areap0.001p=0.009 lveddp55mm）

10、并且伴有ivcd（qrs130m）和icd植入指征。 評價終點 主要終點和次級終點與miracle試驗類同。 還增加了對心臟除顫器功能的評價（包括雙室起搏抗心律失常的療效） chf-crt 369例患者被隨機分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療，但不接受crt)，187例為試驗組（聯合crt、心臟除顫器治療） chf-crt生活質量評分改善p0.02chf-crt心功能分級改善p0.01crt-dcrt-d改善改善nyah nyah 分級分級i i級，級，icdicd沒有變化沒有變化chf-crt峰值氧耗量改善ml/kg/minp0.05chf-crt運動踏板試驗p0.001chf-cr

11、tmiracle icd試驗表明 crt+icd 較單純icd可以：明顯改善患者運動能力明顯降低nyha 分級明顯提高生活質量chf-crtcrt逆轉左室重構baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*left ventricular volume (ml)*n = 25yu cm, et al, circulation 2002;105:438-445baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk10152025303540*mitral regurgitation (%)chf-

12、crtcompanion研究chf-crtchf-crtchf-crt分析分析(包括包括companion 數據）發現數據）發現crt 可以降低總死亡率！可以降低總死亡率！chf-crt 最新薈萃分析最新薈萃分析第一次第一次表明表明雙室起搏雙室起搏進行心臟進行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全降低全原因死亡率原因死亡率。現在可以。現在可以推動雙心室治療到與推動雙心室治療到與acei 和和beta受體阻斷劑相等的地步，即常受體阻斷劑相等的地步，即常規治療，規治療，雖然僅局限于心衰合并雖然僅局限于心衰合并lbbb的患的患者者 chf-crt四、crt適應癥c

13、hf-crtnyha iii/iv qrs 130 msec左室舒張末期直徑55mmlvef 35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟病（如冠心病等）或特發性擴張性心肌病、 af 房顫病人均可。acc/aha/naspe 2002 心臟再同步治療指征心臟再同步治療指征chf-crt五、crt傳統起搏如何達到心室同步 方法 心膜外途徑 需要開胸 創傷大 經靜脈途徑 通過冠狀靜脈竇 需要特殊電極遞送到靶靜脈雙心室起搏電極放置位置chf-crt六、crt治療的探索與誤區chf-crt 左室心內膜起搏可望成為傳統左室心內膜起搏可望成為傳統起搏無反應者的有效手段起搏無反應者的有效手段chf-cr

14、t經冠狀竇心外膜起搏的不完美性 受冠狀靜脈解剖的影響，可植入的部位選擇有限 心外膜起搏逆轉了室壁激動順序，而使得心內膜除極和復極延遲-增加了多源傳導及跨壁復極離散度-因此易導致折返性室性心律失常的發生。 對常規crt無反應者：20-30chf-crt 激動的傳導順序是由心內膜到心外膜，傳導更快，更為生理 不易誘發室性心律失常 可以提供更多、更有效的起搏部位 具有更佳的奪獲閾值 較低的膈神經刺激發生率。 更為重要：左室植入電極中有嵌入式的傳感器可直接監測左室的收縮功能，從而更好地根據血流動力學情況對心肌收縮力進行精確地調整，對心臟功能的失代償進行更為準確的預估和預防。 心內膜起搏的優勢心內膜起搏

15、的優勢chf-crt心內膜起搏的方法 頸內靜脈入路-上腔靜脈-右心房 -穿刺房間隔-左心房-跨二尖瓣 -左室內膜（多部位） 特殊的穿刺和輸送器械左室心內膜電極左室心內膜電極chf-crt左室心內膜起搏的缺陷 長期應用抗凝劑：卒中及體循環系統栓塞，心力衰竭并有肺動脈高壓者，如果同時存在心房間的孔隙，更易形成栓塞。 加重二尖瓣關閉不全 心內膜感染 chf-crt2、crt治療對具有心臟移植指征的病人的影響chf-crt數據來源 符合心臟移植標準 ef30% nyha iii/iv 長期藥物治療效果不佳 最大氧耗量14ml/kg/min 經雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標準（6%

16、)chf-crtchf-crt 心臟再同步治療只對特發性擴張性心心臟再同步治療只對特發性擴張性心肌病有效嗎？肌病有效嗎？chf-crtmean six-month outcomes of crt in patients with hf of ischemic vs nonischemic etiologyoutcome ischemic, baseline (n=34) ischemic, 6 months* idcm, baseline (n=40) idcm, 6 months* nyha class 3.1 2.2 3.2 2.3 qrs duration (ms) 175 158 17

17、8 164 qol score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 lvef (%) 21 30 23 32 qol=quality of life*all differences between six months and baseline, p0.05. differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, ns. chf-crtmean two-year outcomes of crt in patients with hf of

18、ischemic vs nonischemic etiologyoutcome ischemic (n=34) idcm (n=40) hf hospitalization (days/y) 0.5 0.6 hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 survival rate (%) 88.3 87.5 all differences nonsignificantchf-crtchf-crt心臟再同步治療不增加室性心律失常心臟再同步治療不增加室性心律失常 分析1044患者 contak cd miracle icd odds ratio (ci): 0.92 (0.67 1.27)bradley dj, et al. jama 2003;289:730-740chf-crtchf-crtchf-crt有了有了crt就可以不需要藥物治療了嗎？就可以不需要藥物治療了嗎？chf-crtcrt治療和藥物治療的關系 crt 治療需在心衰標準藥物治療基礎上進行 crt 治療可以促進藥物治療調整，如促進b受體阻滯劑等藥物更好地達到靶劑量而不必過分擔憂心率、血壓等 insync iii 診斷功能可以更好地監測患者病情，調整起搏參數和藥物變化。chf-crtcrt “idea