1、gerdgerd按需治療研究進展按需治療研究進展季鋒 李治仝 鄭州大學第一附屬醫院介入科（胃食管反流中心）目錄目錄gerd的定義及流行病學反流物在gerd發病中的作用膽汁在gerd發病中的作用黏膜保護劑在gerd按需治療中的研究小結目錄目錄gerd的定義及流行病學反流物在gerd發病中的作用膽汁在gerd發病中的作用黏膜保護劑在gerd按需治療中的研究小結gerd定義定義 胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, gerd)系指胃腸內容物反流入食管系指胃腸內容物反流入食管, 引起不適癥狀和引起不適癥狀和(或或)并發癥的一種疾病。并發癥的一種疾病

2、。林三仁等林三仁等, 中國胃食管反流病共識意見中國胃食管反流病共識意見. 胃腸病學胃腸病學, 2007. 12(4): p. 233-239.gerd分類分類gerdgerd分類分類癥狀癥狀內鏡檢查內鏡檢查非糜爛性反流病（非糜爛性反流病（nerdnerd）+ +- -糜爛性食管炎（糜爛性食管炎（eeee）+/-+/-食管遠端粘膜破損食管遠端粘膜破損barrett barrett 食管（食管（bebe）+/-+/-食管遠端柱狀上皮化生食管遠端柱狀上皮化生林三仁等林三仁等, 中國胃食管反流病共識意見中國胃食管反流病共識意見. 胃腸病學胃腸病學, 2007. 12(4): p. 233-239.6.

3、2%5.77%20.00%chen m,et al. scand j gastroenterol. 2005; 40(7): 759-767locke gr, et al. gastroenterology 1997; 112: 1448-56.林三仁林三仁,等等. 胃腸病學胃腸病學 2007 2(4): 233-9 至少每周一次燒心和（或）至少每周一次燒心和（或）反流的發生率（反流的發生率（%）胃食管反流病（胃食管反流病（gerd）患病情況：）患病情況：胃食管反流癥狀發生率高胃食管反流癥狀發生率高7反流癥狀顯著降低生活質量反流癥狀顯著降低生活質量本研究共納入本研究共納入18 000例人群，來

4、自中國北京、上海、廣州、西安與武漢例人群，來自中國北京、上海、廣州、西安與武漢 5所城市。患者根據需要填所城市。患者根據需要填寫總體情況量表與中國版的反流疾病量表（寫總體情況量表與中國版的反流疾病量表（rdq），其中反流癥狀的定義為可見燒心和），其中反流癥狀的定義為可見燒心和/或反流癥狀，或反流癥狀，中中/重度燒心和重度燒心和/或反流癥狀是指每周發生至少或反流癥狀是指每周發生至少1天。天。wang, r., et al., impact of gastroesophageal reflux disease on daily life: the systematic investigation

5、of gastrointestinal diseases in china (silc) epidemiological study. health and quality of life outcomes, 2010. 8(1): p. 128.sf-36維度維度生理功能生理功能生理職能生理職能軀體疼痛軀體疼痛總體健康總體健康社會功能社會功能情感職能情感職能精神健康精神健康活力活力p 無癥狀對照無癥狀對照 re及及be患者患者 nerd la-c/d級級 la-a/b級級 飯后及臥位更明顯飯后及臥位更明顯k. r. mcquaid, et al. aliment pharmacol ther

6、 2011; 34: 146165膽汁與酸混合反流損傷更重膽汁與酸混合反流損傷更重gadel-hak, n.a. et al bile reflux measurement and its contribution to the severity of reflux esophagitis. saudi j gastroenterol, 2007. 13(4): p. 180-6.暴露于膽汁和胃酸的時間愈長，病變愈重暴露于膽汁和胃酸的時間愈長，病變愈重gastroenterology, 1996. 111(5): p. 1192-9.ph 4會增加游離膽汁酸的溶解度會增加游離膽汁酸的溶解度其致

7、病作用可能顯現，而目前體外研究多以結合膽汁酸為其致病作用可能顯現，而目前體外研究多以結合膽汁酸為刺激物，未來研究實驗設計應予注意刺激物，未來研究實驗設計應予注意k. r. mcquaid, et al. aliment pharmacol ther 2011; 34: 146165目錄gerd的定義及分類反流物在gerd發病中的作用膽汁在gerd發病中的作用黏膜保護劑在gerd按需治療中的研究小結角化鱗狀上皮角化鱗狀上皮粘膜防御修復層次 上皮層屏障上皮層屏障粘膜血流粘膜血流免疫細胞免疫細胞- -炎癥反應炎癥反應修復重建因子修復重建因子 figure from gastroenterology.

8、 2009 nov;137(5):1776-84. 理想的黏膜保護劑應做到攻防并舉防御修復因子防御修復因子形成保護層，作為形成保護層，作為hco3-儲池儲池egf，促進上皮修復，促進上皮修復1bfgf，促進新生血管形成，促進新生血管形成2前列腺素，改善粘膜血流前列腺素，改善粘膜血流3攻擊因子攻擊因子中和胃酸中和胃酸吸附膽汁酸吸附膽汁酸tarnawski, a.s., et al., antacid talcid activates in gastric mucosa genes encoding for egf and its receptor. the molecular basis for

9、 its ulcer healing action. j physiol paris, 2000. 94(2): p. 93-8.目前常用黏膜保護劑的作用特點藥物藥物抗酸作用抗酸作用吸附膽汁作用吸附膽汁作用加強胃黏膜屏障作用加強胃黏膜屏障作用前列腺素類前列腺素類+硫糖鋁硫糖鋁+（ph4時作用減弱）時作用減弱）表皮生長因子表皮生長因子+鉍劑鉍劑+替普瑞酮替普瑞酮+吉法酯吉法酯+鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂+1.朱國琴朱國琴,施瑞華施瑞華.胃粘膜保護劑的研究進展胃粘膜保護劑的研究進展.國際消化病雜志國際消化病雜志.2006(5):311-32.姒健敏姒健敏.胃黏膜保護劑的藥理作用和應用評價胃黏膜保護劑的藥理作

10、用和應用評價.中華醫學雜志中華醫學雜志.2007 87(42):500-3鋁碳酸鎂1.n bejoy, hydrotalcite the clay that cures, rsonance, 2001; feb.:57-61.2.t salifoglou, et al. aluminum metallotherapeutics, metallotherapeutic drugs and metal-based diagnostic agents, 2005: 71-73.3.w kurtz, et al. the effect of ph and amount of antacids on b

11、ile acid binding in a quasi-natural reflux milieu. z gastroenterol. 1991 may;29(5):237-241 co32-h2o基本層發揮吸附作用基本層發揮吸附作用 吸附帶負電荷的蛋白成分，如胃蛋白酶、幽門螺桿菌分泌的細胞毒素、膽汁酸成分等 附著在因粘膜受損部位，促進粘膜修復，發揮粘膜保護作用中間層具有緩沖作用，長時間維持胃內中間層具有緩沖作用，長時間維持胃內ph 4ph 4 防止過酸時胃蛋白酶活性增強，過堿時引起酸反跳 在粘膜表面形成粘液-碳酸氫鹽屏障，增強粘膜防御因子鋁碳酸鎂l層狀晶格結構釋出oh-，即刻中和胃酸，維持胃

12、液ph3-5生理范圍1l層狀晶格結構吸附膽汁酸，避免游離膽汁酸接觸和損傷黏膜21.lin, m.s., p. sun, and h.y. yu, evaluation of buffering capacity and acid neutralizing-ph time profile of antacids. j formos med assoc, 1998. 97(10): p. 704-10.2.許國銘主編許國銘主編.膽汁反流相關性疾病膽汁反流相關性疾病.上海科學技術出版社上海科學技術出版社.2002:p93.lambrecht n, et al. gut 1993,34:329337鋁

13、碳酸鎂服用鋁碳酸鎂服用8 8小時后給予小時后給予無水酒精，黏膜損傷指數比無水酒精，黏膜損傷指數比鹽水預處理組下降約鹽水預處理組下降約6060鋁碳酸鎂服用鋁碳酸鎂服用1616小時后給小時后給予無水酒精，黏膜損傷指數予無水酒精，黏膜損傷指數仍下降仍下降4040損損傷傷指指數數下下降降()達喜服用后灌注無水酒精時間（小時）達喜服用后灌注無水酒精時間（小時）鋁碳酸鎂無水酒精鋁碳酸鎂無水酒精胃黏膜保護作用持續至胃黏膜保護作用持續至服用服用8-16小時后小時后鋁碳酸鎂黏膜保護作用持續至服用鋁碳酸鎂黏膜保護作用持續至服用16小時后小時后鋁碳酸鎂快速緩解鋁碳酸鎂快速緩解gerdgerd燒心、反酸等癥狀燒心、反

14、酸等癥狀本研究為公開、隨機、平行對照研究，共納入本研究為公開、隨機、平行對照研究，共納入5353例經內鏡確診的例經內鏡確診的0-10-1級級 gerd gerd 患患者，其中者，其中 26 26 例服用鋁碳酸鎂（例服用鋁碳酸鎂（1000mg1000mg），），2727例服用法莫替丁（例服用法莫替丁（10 mg10 mg）。）。結果：結果：gerdgerd患者服用鋁碳酸鎂患者服用鋁碳酸鎂1010分鐘后，燒心、腹痛以及反酸等不適癥狀可迅分鐘后，燒心、腹痛以及反酸等不適癥狀可迅速緩解，持續速緩解，持續4545分鐘，明顯優于法莫替丁。分鐘，明顯優于法莫替丁。med sci monit, 2007; 1

15、3(1): cr44-49鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察 一項多中心隨機對照臨床研究一項多中心隨機對照臨床研究 內鏡證實內鏡證實re的患者的患者（n=45）第第3-6周周第第1-2周周試驗組試驗組（n=25）對照組對照組（n=20）鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂1g qid p.o.奧美拉唑奧美拉唑20mg bid p.o.奧美拉唑奧美拉唑20mg qd p.o.內鏡內鏡24h胃胃內膽紅內膽紅素測定素測定內鏡內鏡24h胃胃內膽紅內膽紅素測定素測定鋁碳酸鎂多中心臨床協作組鋁碳酸鎂多中心臨床協作組, 鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察鋁碳酸鎂治療反流性食管

16、炎的多中心臨床觀察. 中華內科雜志中華內科雜志, 2001. 40(l2): p. 819-22.鋁碳酸鎂治療鋁碳酸鎂治療rere多中心臨床觀察多中心臨床觀察鋁碳酸鎂顯著減少食管膽汁鋁碳酸鎂顯著減少食管膽汁反流反流膽紅素吸收值0.14的總次數膽紅素吸收值0.14的總時間（%）p0.01p0.05% 鋁碳酸鎂多中心臨床協作組鋁碳酸鎂多中心臨床協作組, 鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察. 中華內科雜志中華內科雜志, 2001. 40(l2): p. 819-22.鋁碳酸鎂治療鋁碳酸鎂治療rere44鋁碳酸鎂治療組大鼠胃液總膽酸含量及食管粘膜損傷指數明

17、顯降低鋁碳酸鎂治療組大鼠胃液總膽酸含量及食管粘膜損傷指數明顯降低胃液總膽酸含量（胃液總膽酸含量（mol/l）食管粘膜損傷指數指數食管粘膜損傷指數指數王天才王天才,等等,鋁碳酸鎂對反流性食管炎大鼠食道粘膜的保護機制研究鋁碳酸鎂對反流性食管炎大鼠食道粘膜的保護機制研究華中科技大學學報（醫學版）華中科技大學學報（醫學版）, 2003 32(2): 171-7.（n=12）（n=12）（n=12）（n=12）p0.01p0.01nerdnerd的治療目標的治療目標1.林三仁，等林三仁，等.中國胃食管反流病共識意見中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學，胃腸病學，2007,12(4):233-2392. h

18、avelund, t., et al., quality of life in patients with heartburn but without esophagitis: effects of treatment with omeprazole. am j gastroenterol, 1999. 94(7): p. 1782-9.對于對于nerd患者而言，緩解癥狀患者而言，緩解癥狀,提高生活質量顯得尤為重要提高生活質量顯得尤為重要2gerd 的治療目標為的治療目標為緩解癥狀緩解癥狀治愈食管炎治愈食管炎提高生活質量提高生活質量預防復發和并發癥預防復發和并發癥1。中國胃食管反流病共識意見（

19、中國胃食管反流病共識意見（2006）：）：初始治療目標初始治療目標維持治療目標維持治療目標45維持治療維持治療ppi原劑量或減量維持原劑量或減量維持 ppi間歇治療間歇治療 按需治療按需治療 （ on-demand）僅在出現癥狀時用藥，僅在出現癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥癥狀緩解后即停藥亞太地區胃食管反流病的處理共識亞太地區胃食管反流病的處理共識.胃腸病學胃腸病學2008; 13(7): 411-36按需治療是按需治療是nerdnerd治療的可行策略治療的可行策略 按需治療是按需治療是nerd患者適當的現行治療策略患者適當的現行治療策略亞太地區胃食管反流病的處理共識指出：亞太地區胃食管反流病的

20、處理共識指出：46按需治療改善按需治療改善nerdnerd患者的生活質量患者的生活質量 按需治療可改善按需治療可改善nerd及輕度食管炎患者的及輕度食管炎患者的hrqol一項開放的觀察性研究評價了按需治療對一項開放的觀察性研究評價了按需治療對gerd患者健康相關生活質量（患者健康相關生活質量（hrqol）及患者滿意度）及患者滿意度的影響，共納入的影響，共納入17例例nerd及及38例輕度食管炎的例輕度食管炎的gerd患者，分別予雷貝拉唑患者，分別予雷貝拉唑20mg/d治療治療4周和周和8周，癥狀緩解或食管炎愈合后進入按需治療。周，癥狀緩解或食管炎愈合后進入按需治療。ponce, j., et

21、al., on-demand therapy with rabeprazole in nonerosive and erosive gastroesophageal reflux disease in clinical practice: effectiveness, health-related quality of life, and patient satisfaction. dig dis sci, 2004. 49(6): p. 931-6.47按需治療顯著減少患者的治療費用按需治療顯著減少患者的治療費用 按需治療的總費用顯著低于按需治療的總費用顯著低于2周或周或4周間斷治療周間斷治療總費用（總費用（euro）meineche-schmidt, v., et al., costs and efficacy of three different esomeprazole treatment strategies for