1、腹腹 痛痛 abdominal painabdominal pain重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科王順文王順文 腹痛腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。* * 按起病急緩分為按起病急緩分為急性和慢性腹痛急性和慢性腹痛* * 按性質(zhì)分為按性質(zhì)分為器質(zhì)性和功能性腹痛器質(zhì)性和功能性腹痛* * 按治療方案分為按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥內(nèi)科性和外科性急腹癥* * 按機(jī)制分按機(jī)制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛 病因：病因： 急急 性性 腹

2、腹 痛痛起病急、癥狀重、變化快起病急、癥狀重、變化快 急急 性性 腹腹 痛痛 1 1、胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛：、胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞肺炎、胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞2 2、腹壁疾病：、腹壁疾?。?帶狀皰疹，腹壁挫傷等帶狀皰疹，腹壁挫傷等 注：腹腔內(nèi)臟器病變和腹壁病變所致的疼痛：腹肌緊張試驗。注：腹腔內(nèi)臟器病變和腹壁病變所致的疼痛：腹肌緊張試驗。 3 3、腹腔內(nèi)臟器疾?。骸⒏骨粌?nèi)臟器疾?。?炎癥性：炎癥性： 胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。 梗阻性：梗阻性： 腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻。腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻。 例：老年男性例：老

3、年男性, 中下腹部絞痛中下腹部絞痛, 逐漸加重伴腹脹、發(fā)逐漸加重伴腹脹、發(fā)熱熱, 3天天 前腹瀉兩次前腹瀉兩次, 近近2日未解大便。日未解大便。 扭轉(zhuǎn)或破裂：扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn)絞榨，卵巢扭轉(zhuǎn)、脾破裂等。腸扭轉(zhuǎn)絞榨，卵巢扭轉(zhuǎn)、脾破裂等。 例：青年男性，急性上腹痛例：青年男性，急性上腹痛2 2小時就診，面色蒼白、大小時就診，面色蒼白、大汗、心慌、汗、心慌、bpbp：90/60mmhg90/60mmhg，hrhr：120120次次/ /分。分。 血管阻塞：血管阻塞： 門靜脈血栓形成、腸系膜動脈栓塞。門靜脈血栓形成、腸系膜動脈栓塞。 4 4、全身性疾?。?、全身性疾病： 腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜

4、急性鉛中毒急性鉛中毒 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒慢慢 性性 腹腹 痛痛起病緩，病程長，癥狀較輕，起病緩，病程長，癥狀較輕，往往由急性腹痛遷延不愈而致往往由急性腹痛遷延不愈而致 慢慢 性性 腹腹 痛痛 1 1、慢性炎癥性：、慢性炎癥性：慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎 2 2、張力性：、張力性：胃腸痙攣、動力障礙胃腸痙攣、動力障礙 3 3、潰瘍性：、潰瘍性：消化性潰瘍消化性潰瘍 4 4、臟器慢性扭轉(zhuǎn)、梗阻性、臟器慢性扭轉(zhuǎn)、梗阻性 5 5、膨脹性、膨脹性, ,包膜牽張：包膜牽張：實質(zhì)性臟器腫大實質(zhì)性臟器腫大6 6、腫瘤壓迫、浸潤、腫瘤壓迫、浸潤7 7、慢性中毒及代謝障礙等全身性疾

5、?。骸⒙灾卸炯按x障礙等全身性疾?。?慢性鉛中毒、慢性腎功能不全。慢性鉛中毒、慢性腎功能不全。8 8、功能性：、功能性：胃腸神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征胃腸神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征 機(jī)制：機(jī)制： 內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛軀體性腹痛牽涉痛牽涉痛1 1、內(nèi)臟性腹痛、內(nèi)臟性腹痛 特點特點: :* * 起病緩，疼痛感模糊，起病緩，疼痛感模糊，定位不明確，范圍廣；定位不明確，范圍廣；* * 多伴惡心、嘔吐、冷汗等自主神經(jīng)興奮癥狀；多伴惡心、嘔吐、冷汗等自主神經(jīng)興奮癥狀；* * 無腹膜刺激征；無腹膜刺激征；* * 有基礎(chǔ)疾病的實驗室證據(jù)。有基礎(chǔ)疾病的實驗室證據(jù)。 特點特點2 2、軀體性腹痛、軀體性腹痛

6、 特點特點: : * * 起病急，程度重，持續(xù)劇烈痛起病急，程度重，持續(xù)劇烈痛; ; * * 定位明確，隨體位、咳嗽變化加重；定位明確，隨體位、咳嗽變化加重； * * 腹膜刺激征陽性。腹膜刺激征陽性。 特點特點3 3、牽涉痛、牽涉痛 特點特點: : * * 程度重程度重, ,劇烈劇烈; ; * * 定位明確定位明確; ; * * 壓痛壓痛, ,肌緊張肌緊張, ,感覺過敏感覺過敏 多種機(jī)制混合多種機(jī)制混合 例：闌尾炎例：闌尾炎特點特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、部位（、部位（region）：一般腹痛的部位一般腹痛的部位是臟器病變所在。廣泛腹痛多見于腹膜炎（結(jié)是臟器病變所在。廣泛腹痛多見于腹膜炎（結(jié)

7、核性、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）；不定部位多見于內(nèi)科核性、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）；不定部位多見于內(nèi)科性腹痛。性腹痛。 rqstp-對病因診斷有利對病因診斷有利 2 2、性質(zhì)、程度（、性質(zhì)、程度（quality, severity）：）： 持續(xù)而廣泛刀割樣劇烈疼痛：胃腸穿孔持續(xù)而廣泛刀割樣劇烈疼痛：胃腸穿孔 上腹部陣發(fā)性絞痛，展轉(zhuǎn)不安：膽絞痛上腹部陣發(fā)性絞痛，展轉(zhuǎn)不安：膽絞痛 左中上腹部持續(xù)性伴陣發(fā)性劇痛：胰腺炎左中上腹部持續(xù)性伴陣發(fā)性劇痛：胰腺炎 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛：蛔蟲鉆膽陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛：蛔蟲鉆膽 持續(xù)廣泛性劇痛伴腹膜刺激征：彌漫性腹膜炎持續(xù)廣泛性劇痛伴腹膜刺激征：彌漫性腹膜炎 3 3、誘因及緩解因素、

8、誘因及緩解因素（provocativepalliative factors）：）： 暴飲暴食：膽囊炎、胰腺炎暴飲暴食：膽囊炎、胰腺炎例：老年男性，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加例：老年男性，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加 劇、惡心、嘔吐、高熱、昏迷，死亡。劇、惡心、嘔吐、高熱、昏迷，死亡。 中年女性，孕中年女性，孕8 8月，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，死亡。月，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，死亡。 體位體位 外力作用：內(nèi)臟破裂外力作用：內(nèi)臟破裂 4 4、時間特點（、時間特點（temporal characteristics）： 活動后突發(fā)：腸扭轉(zhuǎn)；進(jìn)食后突發(fā)：腸套疊。活動后突發(fā)：腸扭

9、轉(zhuǎn)；進(jìn)食后突發(fā)：腸套疊。5 5、伴隨癥狀、伴隨癥狀 寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸（寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸（charcot三聯(lián)征）：三聯(lián)征）： 膽道感染膽道感染 血尿：尿路結(jié)石血尿：尿路結(jié)石 休克：肝脾破裂、心肌梗塞。休克：肝脾破裂、心肌梗塞。 病因病因 臨床特點臨床特點: : r q s t pr q s t p 鑒別診斷鑒別診斷: : 基本、重要檢查基本、重要檢查?小小 結(jié)結(jié)血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸腹血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸腹x x光片、光片、b b超超, ,淀粉酶等淀粉酶等病案分析：病案分析：男性，男性，21歲，反復(fù)上腹隱痛歲，反復(fù)上腹隱痛2+年，加重年，加重2小時。小時。夜間痛，饑餓痛明顯，進(jìn)食后緩解，伴反酸，噯氣。夜間痛，饑餓痛明顯，進(jìn)食后緩解，伴反酸，噯氣。飲酒后飲酒后2小時突感上腹痛，持續(xù)劇烈呈刀割樣，伴大汗淋漓，小時突感上腹痛，持續(xù)劇烈呈刀割樣，伴大汗淋漓，移動身體或咳嗽加重。移動身體或咳嗽加重。查體：查體：t：37.5, bp：90/60mmhg，hr：120次次/分，全腹分，全腹壓痛，中上腹肌緊張，反跳痛。壓痛，中上腹肌緊張，反跳痛。 問問: : 1. 1.臨床特點臨床特點? ? 2. 2.初步診斷初步診斷? ?鑒別診斷鑒別診斷? ? 3. 3.應(yīng)進(jìn)一步做那些檢查應(yīng)進(jìn)一步做那些檢查?