1、藥物經濟學原理及在醫院藥學中的應用王本杰（山東醫科大學附屬醫院 濟南，250012） 藥物經濟學是藥物評價的工具之一，起源于70年代，進入90年代得到蓬勃發展。我國的研究工作始于90年代。藥物經濟學之所以在短時間內得到迅速發展，主要與以下因素有關。1技術革新 由于生物技術和制藥技術的發展，更加有效、安全的新藥不斷問世，藥物治療的觀念和方法也在產生巨大的變化，新藥的問世，不斷取代傳統的治療方法。例如，以前嚴重的胃潰瘍要進行胃大部切除手術治療，給病人造成極大的痛苦，由于H2-受體阻斷藥西米替丁的問世，藥物治療可以完全取代手術治療，減輕了病人的痛苦，化療止吐藥、新的抗生素以及抗排異藥環孢素A的問世給

2、醫學帶來了革命。可以講新的制藥技術和新藥的出現，為人類的健康提供了難以估量的貢獻。但 同時也帶來了醫療費用的過快增長，特別是藥費的增長速度高于同期國民生產總值的增長速度，給社會、醫療保險機構、家庭和患者帶來沉重的經濟負擔。2人口因素 隨著人口數量的增長，對醫療的總需求也在逐步增加，而人口老齡化問題的出現則加重了政府承受力與醫療總需求的矛盾。因隨著年齡的增長，產生的疾病在增加，如老年性癡呆、心腦血管病、糖尿病和前列腺增生的發病率都隨年齡增長而增加，許多人60歲以前很少用藥，60歲以后身體健康狀況開始發生變化，疾病在增加，因而治療費用當然也要增加。3衛生資源的有限性和世界范圍的衛生預算緊縮 隨著人

3、民生活水平的提高，對健康和生活質量的要求也越高，但，有限的衛生資源和人們不斷增長的需求之間產生了矛盾，同時各國政府由于各種原因在不斷緊縮衛生預算，使供需之間矛盾更加突出。由于政府或醫療保險機構與衛生系統、患者（消費者）之間的觀點和利益不同，在選擇醫療衛生產品和醫療服務時存在著明顯的沖突和矛盾，怎樣解決這些矛盾，人們在開始用經濟學的原理加以論證，以期得到解決問題的辦法，這樣藥物經濟學作為藥學的一個分支就逐步形成并發展起來。到80年代，美國對醫療結果的研究興起，先后建立了最小成本分析、成本-效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析，并出現了藥物經濟學術語，到現在已經基本形成了一套基本理論和分析方法

4、，成為一門新興的學科。藥物除要求有效性和安全性的評價以外，藥物經濟學評價已被列入一些國家的藥物注冊和報銷審查的政府行為。一、藥物經濟學概述1定義1.1藥物經濟學（Pharmacoeconomics） 是指藥物治療對衛生保健系統和人類社會所付出的成本和產生效果的描述和分析。它是經濟學在藥物治療評價中的應用，包括對政府有關藥物政策和法規的干預的評價。也可以說藥物經濟學是區分、衡量和比較不同醫療計劃、服務或治療的成本、風險和效益并確定那一種方案投入的單位成本產生的結果更為理想的一門學科。1.2費用 是患者在接受醫療服務中所發生的各項耗費，包括原材料的耗費、設備的耗費、以及人員的耗費等。1.3成本 指

5、某一特定方案或藥物治療所消耗的資源的總價值。成本是藥物經濟學中的基本要素，包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本是預防、診斷和治療疾病所消耗的一切成本。它由兩部分組成，一是直接費用，包括提供的藥品與服務、醫生的診斷和治療、護理、檢驗、住院等所消耗的一切費用；二是非醫療費用，如家屬陪護、食宿和交通等費用。一般情況下只計算直接醫療費用，而非醫療費用因條件差別大，并且一般情況下所占比例較小，多數研究未計算，但應在分析中加以說明。間接成本是指因疾病造成的缺勤、勞動力的下降或喪失、死亡等引起的損失。由于評價困難，多數研究也未包括在內，例如在同一組病例中農民的誤工費與經理的誤工費差別特別大，難以估計，

6、因此，在研究中可同時不包括在內。也可以以當地政府公布的人均收入作為參考，加以計算。但應在分析中加以說明。隱性成本（無形費用）是因患病遭受的痛苦、悲傷、抑郁等難以確定無法用貨幣確切表示的費用，主要用于生命質量考核，在成本-效用分析中使用。在其它幾種分析方法中多數也未計算在內，也應在分析中注明是否包括，并說明為什么沒有包括。在藥物經濟學研究中，藥品成本不僅包括購藥的費用，也要包含注射費、特殊配制費與藥物有關的血濃監測費（如用氨基甙類測定腎功能的費用）、副作用治療費、藥品特殊保管及廢料處理費等。目前藥物經濟學的研究側重直接成本，間接成本和隱性成本正在發展中。成本和費用的關系是很密切的，成本和費用通常

7、難以分開，如折舊費用可以說城市固定成本或折舊成本。如果沒有特殊說明成本和費用是具用同樣意義的，并且可以交換使用。1.4結果 指某一特定方案或藥物治療的效果、產出或結果。2藥物經濟學的主要任務在衛生成本中，藥品占衛生費用的比例地區間差異較大，歐美國家占10%左右，亞洲的日本和臺灣地區占20-30%，我國占50%以上。造成這一狀況的原因是由于各國的衛生政策不同。在我國由于衛生屬于福利性事業單位，所以我國的住院費用中手術費、診療費、和醫生的服務費等沒有嚴格按照成本核算的方法收費，收費標準由國家物價部門確定，標準偏低，因而使得藥品費用在整個衛生費用中所占比例偏高。其實我國的醫療費用占國內生產總值僅為2

8、.5%,而歐美發達國家占國內GDP的10%左右。因此，在衛生費用十分有限，且藥費所占比例又特別大的我國進行藥物經濟學的研究有其特別重要的地位。藥物經濟學是分析各種藥物治療模式的成本和效益情況，其主要任務是評價不同藥物治療方案間、藥物治療與其它治療方法間的相對經濟效果，可作為新藥開發、上市、報銷和進入醫院處方集以及臨床經濟合理用藥的依據之一。利用藥物經濟學原理，可以推算出藥品的上市價格。藥物經濟學的研究目的 是優化衛生資源的使用，并不單純為了省錢。醫院環境下藥物經濟學的主要任務是評價不同藥物治療方案和各種臨床藥學服務的相對經濟效果，為臨床選擇有效、安全、經濟的藥物方案提供理論依據，優化衛生資源，

9、在使患者得到優質服務的同時得到政府和社會保障機構的承認。醫療行為涉及社會的方方面面，各方立場不同，有時甚至是矛盾的。由于立場的不同，在研究時采用的方法和數據也會受到諸多因素的限制。患者立場：最佳療效、最低副作用、生活質量提高、自負費用最低。醫師立場：希望最有效的藥物，但可能很貴，決定治療方案時面臨著報銷和病人經濟承受能力的壓力。 付款方的立場：政府、雇主、保險公司希望費用低，只報銷最必須的貨真價實的藥物。 醫院立場：如果預算固定，希望提供符合成本效益的服務，傾向成本越低越好。如果沒有固定預算，醫院一般不加干預，成本自然會上升，醫院的總收入增加。整個社會，全社會希望衛生資源的優化利用。各方的要求

10、與各國衛生體制有關，特別是社會保障和醫療保險。我國的醫療保險和社會保障處于初級階段，各方的需求受利益的調整因素影響較大，因此，對不同的患者出發點差異和要求差別更大。綜合各種因素，藥物經濟學的研究有助于解決以下問題：醫院藥品集中應包括哪些藥物？對一個具體病人用什么方法治療最好？如果是藥物治療采用什么藥物最好？各種治療方案對病人愈后的影響如何？使用藥物治療時，這些藥物每延長一個生活質量年成本是多少？不同臨床藥學服務的比較，那種更好？對醫院來講，那種藥物治療最經濟合理？對制藥廠家，開發什么藥物最好？新藥上市的價格是多少？公費醫療體系中，應包括哪些藥物？保險公司，哪些醫院、哪些醫生的治療更合理？費用更

11、低？二、藥物經濟學研究的分析方法1最小成本分析（Cost-minimization analysis ，CMA）當兩種或兩種以上藥物治療方案的結果被認定是相等時，可進行最小成本分析。這里的結果相等包括相同的治愈率、不良反應發生率和程度。這種方法實用簡單，在某些情況下有一定價值，多在藥物經濟學的研究初期使用。由于最小成本分析嚴格要求治療的等效性，因此不適用于評價藥物治療、保健計劃或服務。只是簡單的用于病人的治療結果相同或者同種藥物的不同給藥方法間的比較。2成本-效果分析（Cost-effectiveness analysis CEA） 以特定的臨床治療目的（生理參數、功能參數、增壽年）為衡量指標

12、，比較不同治療方法時，單位治療效果費用的高低，如升高1g血色素的成本，每降低mmHg血壓的成本，或延長1年壽命的成本。成本-效果分析可用來評價藥物治療、保健計劃或服務。這是目前醫院藥物經濟學研究中最常用的方法。例如用成本-效果分析評價不同抗生素治療同一種感染性疾病的成本效果，根據不同抗生素治療的成本與治療有效率相除，可得到每有效率下的成本，比值小者則為成本效果好的。例如羅氏芬與凱福隆治療肺炎的成本效果分析。3成本-效益分析（Cost-benefit analy-sis CBA）費用和結果均以貨幣為單位評價，計算凈得失和比值。結果可表達為效益與成本的比率，或以純成本或純效益表示。通過把所有結果都

13、轉化為貨幣值，所以效益與成本的比率或純成本與純效益的比率可以直接體現出來。這種方法特別適用于資源有限的情況，或者只有一個被選方案的時候使用。一般僅用于宏觀決策者使用。研究成本效益分析的例子，國內少有報道。國外最典型的例子是Bootman 等評價氨基甙類抗生素血 藥濃度監測方案對燒傷病人患G-菌敗血癥的發病率和死亡率的影響。成本包括儀器的損耗、試劑的費用、操作費用、慶大霉素分析的費用等，效益包括減少病人住院時間、減少敗血癥發病書和死亡數所節省的費用以及治療不良反應發生所需的費用等。 分析表明氨基甙類抗生素血藥濃度監測服務的效益成本比為8.7:1，即每花費1美元可節省8.7美元。 成本效益分析的缺

14、點是難以把某些非貨幣單位尤其是無形費用轉化成貨幣量，這是這一分析方法的難點。4成本-效用分析（Cost-utility analysis CUA） 成本-效用分析是一種既考慮效果，又考慮病人對健康的欲望和滿足程度的方法。側重生存質量的改善，而不是延長生存時限。生存質量的改善用評分表法計算。采用生命質量調整年（Quality-adjusted life-year QALY）作為相互比較的基礎，多用于慢性病的研究。用這種方法在評價結果是，不僅分析有關的貨幣成本，而且分析病人因功能改變或不適或對健康狀況不滿意而附加的成本。通過效用調查確定審會成員對各種健康狀況的相對賦值。效用值取值范圍通常在1.0(

15、健康)0(死亡)之間,比死亡更差的健康狀況可取負的效用值。1確定藥物經濟學研究的問題開展藥物經濟學分析首先要清晰而完整地確定要研究的藥物經濟學問題，例如通過分析是確定治療方案還是制定藥品集或者是確定報銷范圍？三、藥物經濟學研究的基本步驟2確定研究的目的和立場藥物經濟學研究的目的和立場不同，對評價的影響加大，評價的目的可以是社會的、醫院的、患者的、或者是保險公司和綜合的。站在不同的立場和不同的研究目的決定分析的范圍和需要的數據。我們的研究多數是從醫院的角度出發，那么就應收集有關藥物治療的直接成本和治療效果或效益，以及與藥物治療有關的不良反應發生率等。3確定被選方案和結果 應考慮到所有可能的治療選

16、擇，并加以研究，應對每一種治療結果加以分析和整理。4方案的實施和資料的收集5對結果賦予貨幣價值注意事項 (1)成本分攤要合理(2)盡量將不同費用或成本分別核算,以便于在分析時加以討論.(3)不同方案的貨幣值要統一,具有可比性。6選擇合適的分析方法，進行結果統計和分析在藥物經濟學研究中通常要進行折扣成本分析、靈敏度分析、增量成本分析。折扣成本 當一項治療計劃的治療成本和效益隨著時間而增長時，對將來的成本和效益要進行折扣，以反映他們的現值。通過改變折扣率以檢查其對結果的影響。在藥物經濟學研究中沒有標準的折扣率，通常使用醫院所在地當時銀行的利息率。 靈敏度分析 當面臨的量變是未知數或經常發生變動時（

17、如藥價），運用靈敏度分析可以確定各種假設對研究結果有什么影響。用過改變關鍵變量的值，重新計算結果，以確定結果變化的界限，以適當的可信度表達他的結論。增量成本分析 是評價一種治療、健康計劃或服務投入的增量成本所帶來的增量效益或成功，是否優于另一種治療計劃或服務，也就是說增量成本分析是評價治療方案、健康計劃或服務之間因決策而產生的成本差別。 靈敏度分析和增量成本分析沒有標準化的評價手段，研究者可以根據情況作假設。7提出結論藥物經濟學的結論必須清晰一致和準確。首先提出總的結論、關鍵變量和假設，如果作了靈敏度分析，必須詳細描述分析結果，并說明研究中的所有限制條件。如果發現備選方案之間的治療差別還應討論

18、臨床意義。1前瞻性研究 特點：方案設計合理，易于操作，多中心實驗能保持平行操作，數據可靠，但費時長、耗費高，最好要進行多中心研究。四、藥物經濟學的主要研究方法2回顧性研究 特點：省時、耗資少，但結果受多種因素的影響，因為不是采用同一研究方案，所以標準難同一，給分析帶來困難。3國外文獻延伸到中國環境 同其它文獻資料的不同在于藥物經濟學的外國文獻資料中的數據不能直接搬到我國的研究中使用，因地區差別，收費標準、藥品所占總費用的比重相差很大，所以必須將這些資料延伸，在國內進行重新研究，可借鑒其方法和所用指標，但數據決不可照搬和借用。醫院環境下藥物經濟學研究主要在以下幾個方面進行：參入新藥或新療法的經濟

19、學評價（政府或公司項目），利用或期臨床實驗兼作經濟學研究。不同治療方案的經濟學評價 如加配伍用藥（抗幽門螺桿菌藥物的不同組合）給藥途徑的改變（序慣療法）臨床藥學服務的經濟學評價 如藥物監測降低不良反應的發生率減少住院費用、臨床藥師對治療方案的干預減少藥費開支等都可以作為藥物經濟學評價的內容加以研究。藥物治療與其它療法的經濟學比較 如腎衰貧血時使用促紅細胞生成素與輸血治療的比較。治療效果的回顧性分析 對專組病例作經濟學回顧分析。醫院處方集藥物評價 由多種藥物可供選擇，應擇優，可用經濟學評價加以論述。協助編寫治療學或藥物治療指南對多種疾病都應該用基本的藥物治療指南來加以規范醫生的治療行為，避免個別人由于利益的驅動而采用非規范化的治療方案，增加費用的支出，造成不必要的浪費。在我國現階段更有現實意義。藥物經濟學專用數據庫的建立與維護，各類成本數據的標準化。如果你要長期從事藥物經濟學的研究，你就應當注意逐步建立藥物經濟學專用數據庫，如本院的人員情況、科室設置、床位數、醫院總收入、各類支出、藥品價格、治療費、等有關信息，并不斷進行修訂，以利于自己的工作開展。五、開展藥物經濟學研究應注意的問題1藥物經濟學只能解決藥物評價中的成本結果（效果、效益、效用）問題，對其有效性和安全性應由臨床解決。2藥物經濟學最適宜的目標