1、xx縣中醫院醫療質量管理責任體系全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療管理委 員會，科室醫療質量控制小組和各級醫務人員口我管理的三 級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協 調、督導作用。醫院醫療質量管理委員會包括（醫療質量與安全管理委 員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委 員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會），各委員會 由院領導、科主任、職能科相關人員組成。院長任主任，院 長是醫療質量管理工作的第一責任人。醫院醫療質量控制辦 公室（醫務科）作為常設的辦事機構。其職責如下：（一）、醫療質量與安全管理委員會職責：（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的

2、思 想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫 療安全，嚴防差錯爭故。（2）審核醫院內醫療，護理方面的規則制度，并制定 各項質量評審要求和獎罰制度。（3）掌握各科室診斷，治療，護理等醫療質量情況， 及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。（4）對重大醫療，護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫療，護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修 訂進行討論，提出建議，提高院長辦公會審議。（二）、醫療質量控制辦公室職責（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管 理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）

3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫 療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛 盾。（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主 管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終末醫療質 量統計結果、分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改 意見。（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果， 以便于績效掛鉤。（6）定期把不良醫療文件在院內通報。（三）、病案管理委員會職責：（1）全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作。（2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。（3）根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名

4、稱的 統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人 員寫好用好病案的要求。（4）組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病 案，交流書寫和管理經驗。（5）制定本院病案管理制度，審定全院有關病案醫療 文書的印制，并監督實施。（6）在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用， 推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提 高。（7）定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長 提出病案管理工作報告。（四）、藥事管理委員會職責：（1）認真貫徹執行藥品管理法。按照藥品管理法 等有關法律、法規制定醫院有關藥事管理工作的規章制度并 監督實施;（2）確定醫院用藥目錄；（3）審核醫院擬購入藥品的品

5、種、規格、劑型等，審 核申報配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的中請；（4）建立新藥引進評審制度，制定醫院新藥引進規則, 建立評審專家庫組成評委，負責對新藥引進的評審工作；（5）定期分析醫院藥物使用情況，組織專家評價醫院所用約物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；(6) 組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和 管理情況，發現問題及時糾正；(7) 組織藥學教育、培訓和監督，指導醫院臨床各科 室合理用藥。(%1) 醫院感染委員會職責：(1) 認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規 范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫 院感染診斷標準并監督實施；(2) 根據預防醫院感染和衛

6、生學要求，對本醫院的建 筑設計、重點科室建設的基木標準、基木設施和工作流程進 行審查并提出意見；(3) 研究并確定本醫院的醫院感染工作計劃，并對計 劃的實施進行考核和評價；(4) 研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環 節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關 部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；(5) 研究并制定本醫院發生醫院感染爆發及出現不明 原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時控制預 案；(6) 建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題;(7) 根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管 理委員會提出合理使用抗生素藥物的指導意見；(8)

7、 其他有關醫院感染管理的重要事宜。(%1) 、輸血委員會職責：(1) 貫徹執行各級衛牛行政主管部門制定的輸血管理 法律法規。(2) 根據我預案實際情況制泄醫院輸血管理年度工作 計劃。(3) 監督我院臨床科室和血庫執行衛生部的臨床輸 血技術規范，指導糾正存在的問題。(4) 審議我院重要的輸血發展項日、用血計劃，大力 提倡成分輸血。(5) 定期檢查臨床用血情況，如掌握輸血適應癥是否 正確、輸血通知書、配血單、輸血前應有的檢查是否正確齊 全、知情同意書簽署、輸血反應處理是否得當、血庫管理是 否符合要求等，并作出書面信息及反饋。(6) 發現重大輸血安全隱患應立即向主管院長(直至 院長)報告并釆取相應的

8、處理措施，排除隱患。(7) 掌握有關輸血的新理念、新知識、新技術，采取 有效形式更新員工的輸血知識，提高輸血安全水平。(8) 負責制定血制品的運輸、儲存、檢驗、申請、發放、使用等各環節的實施細則。(9) 負責制定與血制品的使用有關的行政處罰規定， 并調查和處理相關違規人員。(10) 協調臨床醫師與檢驗科、血庫人員關于使用血制 品的不同意見，協調解決在血制品使用過程屮的醫療糾紛。(%1) 、護理質量管理委員會職責：(1) 負責全院護理質量檢查考核工作。(2) 嚴格按照各項工作的質量標準，檢查考核護理工 作。(3) 檢查考核過程中，客觀地對每個護理單元及護理 人員的安全質量、環節質量、終末質量作出

9、評價。(4) 每季對檢查考核情況進行分析、總結，對存在的 問題向部門反饋，提出改進措施。(5) 根據實際丁作，對護理質量檢查標準提出修改意 見(a)科室醫療質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的主要組成部分，科主任是科 室醫療質量的第一責任人，科室質量控制小組職責如下：(1) 各科室質量控制小組由科主任或者副主任、護士長 和其他相關人員34人組成。(2) 結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室 疾病治療常規，藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3) 定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量 意識。(4) 參加醫療質控辦公室的會議，反映問題，收集與本 科相關問題，提出整改措施。(九)醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行