1、河北北方學院附屬第二醫院河北北方學院附屬第二醫院 Headache 頭 痛n 頭痛(headache) 指局限于頭顱上半部即眉弓耳輪上緣和枕外隆突連線上部位的疼痛n 面痛(Facial pain) 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念n 2.繼發性頭痛繼發性頭痛5)因頭頸部外傷的頭痛6)因頭頸部血管病變的頭痛7)因非血管性顱內病變的頭痛8)因物質或其戒斷的頭痛9)因感染的頭痛10)因內環境穩態失衡的頭痛11)因顱!頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口以及其它面、顱組織病變的頭痛及面痛12)因精神疾病的頭痛頭痛的分類國際頭痛分類第二版（ICHD-）（2004年）（三類14組）n 1.原發性頭痛1

2、）偏頭痛2）緊張性頭痛3）叢集性頭痛和其它三叉自主神經性頭痛4）其它原發性偏頭痛n3.顱神經痛、中樞性原發面痛以及其它頭痛13)顱神經痛、中樞性面痛14)其它頭痛、顱神經痛、中樞性或原發性面痛發病形式神經系統檢查病因神經系統異常（）（）神經系統異常（+）神經系統異常（）（）神經系統異常（+）蛛網膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎等腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等血壓急劇上升、感冒、發燒、宿醉、急性青光眼等結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等偏頭痛、叢集性頭痛、特發性三叉神經痛等家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭痛

3、、癥狀性三叉神經痛等緊張型頭痛、心因性頭痛腦血管疾病（慢性期）、變形性頸椎病、腦腫瘤等腦膜刺激征（+）局灶神經體征（+）神經系統異常（）（）腦膜刺激征（+）局灶神經體征（+）神經系統異常（）（）n急性急性n亞急性亞急性n慢性慢性（以小時、天為單位）（以日、周為單位）（以月、年為單位）反復性持續性頭痛的鑒別診斷頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點1.頭痛的發病形式和經過頭痛的發病形式和經過 突然發生的突發病突然發生的突發病(蛛網膜下腔出血、腦出血、三叉蛛網膜下腔出血、腦出血、三叉/舌舌咽神經痛、枕大神經痛等咽神經痛、枕大神經痛等) 數小時數小時數日內進展的急性發病數日內進展的急性發病(細

4、菌性細菌性/病毒性腦脊髓病毒性腦脊髓膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等) 在數周內進展的亞急性發病在數周內進展的亞急性發病(結核性結核性/真菌性腦脊髓膜炎、真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等) 在數月內逐漸加重的慢性發病在數月內逐漸加重的慢性發病(腦腫瘤等腦腫瘤等) 長期反復發作長期反復發作(偏頭痛、叢集性頭痛、反復發作性緊張偏頭痛、叢集性頭痛、反復發作性緊張型頭痛等型頭痛等)2.頭痛的部位、性質和程度頭痛的部位、性質和程度頭痛的部位：頭痛的部位： 一側性一側性(偏頭痛偏頭痛!叢集性頭痛叢集性

5、頭痛) 兩側性兩側性(緊張型頭痛、蛛網膜下腔出血、腦膜炎緊張型頭痛、蛛網膜下腔出血、腦膜炎!腦腫瘤腦腫瘤) 局限性局限性(顳動脈炎、三叉顳動脈炎、三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛、眼舌咽神經痛、枕大神經痛、眼耳鼻喉齒科疾病耳鼻喉齒科疾病)在性質和程度方面：在性質和程度方面： 與脈搏同步的搏動性跳痛與脈搏同步的搏動性跳痛(偏頭痛偏頭痛!叢集性頭痛叢集性頭痛) 非搏動性頭痛非搏動性頭痛(緊張型頭痛緊張型頭痛) 刀剜樣或者錐刺樣痛刀剜樣或者錐刺樣痛(叢集性頭痛叢集性頭痛) 從未經歷過的劇烈疼痛從未經歷過的劇烈疼痛(蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血)頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點3.持續時間、頻

6、率和日內變化持續時間、頻率和日內變化 頭痛的持續時間：頭痛的持續時間： 瞬間瞬間(三叉三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛舌咽神經痛、枕大神經痛) 持續數小時持續數小時(偏頭痛、叢集性頭痛偏頭痛、叢集性頭痛) 持續數日持續數日(反復發作性緊張型頭痛反復發作性緊張型頭痛!腦膜炎腦膜炎) 持續數月持續數月(腦腫瘤、慢性緊張型頭痛腦腫瘤、慢性緊張型頭痛) 每日幾乎定時反復發作每日幾乎定時反復發作(叢集性頭痛叢集性頭痛) 1個月個月23次發作次發作(偏頭痛偏頭痛) 午后至夜間有加重傾向午后至夜間有加重傾向(緊張型頭痛緊張型頭痛) 清晨疼痛加重常被痛醒清晨疼痛加重常被痛醒(腦腫瘤腦腫瘤)頭痛疾病的鑒別診斷要點頭

7、痛疾病的鑒別診斷要點4.先兆和伴隨癥狀先兆和伴隨癥狀 先兆包括閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等先兆包括閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等(先兆偏頭先兆偏頭痛痛); 伴隨癥狀包括：伴隨癥狀包括： 一側上肢或下肢的無力一側上肢或下肢的無力(偏癱性偏頭痛偏癱性偏頭痛) 與疼痛同時出現的結膜充血、流淚、流涕、額部出汗、與疼痛同時出現的結膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經癥狀顏面潮紅等自主神經癥狀(叢集性頭痛叢集性頭痛) 發熱發熱(腦膜炎腦膜炎) 嘔吐、光或氣味過敏嘔吐、光或氣味過敏(偏頭痛偏頭痛) 風濕性多發性肌痛或視力障礙風濕性多發性肌痛或視力障礙(顳動脈炎顳動脈炎)等等頭痛疾病的鑒別診斷要

8、點頭痛疾病的鑒別診斷要點5.誘發因素和加重因素誘發因素和加重因素 偏頭痛的誘發因素包括月經、精神緊張、空腹等偏頭痛的誘發因素包括月經、精神緊張、空腹等 叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴張劑叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴張劑所誘發所誘發 腦腫瘤等顱內壓增高導致的頭痛腦腫瘤等顱內壓增高導致的頭痛,會在咳嗽用力時疼痛會在咳嗽用力時疼痛加劇加劇 腦脊液漏或者分流術后引流過度所造成的低顱壓癥腦脊液漏或者分流術后引流過度所造成的低顱壓癥,在在坐位或立位時頭痛坐位或立位時頭痛,而臥位時疼痛消失而臥位時疼痛消失 三叉舌咽神經痛三叉舌咽神經痛,觸及特定部位觸及特定部位(觸發點觸發點)時會誘

9、發疼痛時會誘發疼痛頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點6.家族史和既往史家族史和既往史 偏頭痛有家族史者較多偏頭痛有家族史者較多 既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓以及代謝內分泌性疾病等高血壓以及代謝內分泌性疾病等頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點7.查體時的注意要點查體時的注意要點 在問診基礎上在問診基礎上,進行一般體格檢查和神經系統查進行一般體格檢查和神經系統查體，一般體格檢查要注意有無血壓異常、發熱、體，一般體格檢查要注意有無血壓異常、發熱、結膜充血、顳動脈的擴張迂曲、壓痛、皮疹和結膜充血、顳動脈的擴張

10、迂曲、壓痛、皮疹和浮腫等；浮腫等； 神經系統檢查要注意腦膜刺激征和局灶體征的神經系統檢查要注意腦膜刺激征和局灶體征的有無有無,必須做太陽穴壓迫試驗必須做太陽穴壓迫試驗,并觀察有無視乳頭并觀察有無視乳頭水腫。水腫。頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點偏頭痛Migraine(1) 遺傳: 約60%病人有家族史 親屬偏頭痛風險是一般人群的36倍 家族性偏頭痛患者未發現一致的遺傳模式病因病因(2) 內分泌與代謝因素:女性易患，常始于青春期月經期發作加頻、妊娠期&絕經后發作減少停止5-羥色胺（5-HT)去甲腎上腺素P物質花生四烯 酸等代謝異常影響偏頭痛發生(3) 某些食物可誘發 奶酪(含

11、酪胺) 熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸鈉(味精) 紅酒&葡萄酒 禁食緊張情緒月經強光&藥物可誘發 (如口服避孕藥, 血管擴張劑如硝酸甘油) 病因病因1. 女性占2/3以上, 10歲前20歲前40歲前發病分別 25%, 55%, 90%2. 大多數患者有偏頭痛家族史3. 發作前數h至數d 伴前驅癥狀(嘔吐畏光畏聲抑郁倦怠), 10%的患者有視覺&其他先兆4. 發作頻度不等, 偶有持續性發作病例 臨床表現1. 有先兆的偏頭痛 (migraine with aura) -典型偏頭痛（classic migraine）(1) 先兆期: 視覺先

12、兆常見, 視野缺損暗點閃光, 逐漸增大向 周圍擴散及視物變形&物體顏色改變 軀體感覺先兆, 如一側肢體&面部麻木感覺異常, 運動先兆少見 先兆持續數min1h臨床表現1. 有先兆的偏頭痛臨床表現(2) 頭痛期: 先兆癥狀同時或隨后出現一側顳部&眶后搏動性頭痛, 全頭痛單&雙側額部頭痛和不常見的枕部頭痛 伴惡心嘔吐畏光&畏聲易激惹疲勞感等 顳動脈突出, 活動時（上樓梯或其它類似活動）頭頸部 頭痛加重, 睡眠后減輕 發作時間多為2h1d, 兒童持續28h 頻率不定, 50%以上不超過1次/week 女性在妊娠第2周或絕經后發作常緩解臨床表現(3) 頭痛后期

13、頭痛消退后常有疲勞倦怠無力&食欲差等, 12d即可好轉 臨床表現有先兆偏頭痛的臨床表現臨床表現 臨床最常見類型, 約占偏頭痛的80% 無典型先兆, 常見雙顳部&眶周疼痛, 可為搏動性 發作時常有頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛臨床表現2. 無先兆的偏頭痛(migraine without aura) -普通偏頭痛(common migraine) 臨床少見, 多在兒童期發病 偏癱可為偏頭痛先兆, 單獨發生&伴偏側麻木失語 偏頭痛消退后偏癱持續10min數周不等臨床表現3. 特殊類型偏頭痛n 偏頭痛發作期&頭痛消退后 伴明顯的神經功能缺損(1) 偏癱型偏頭痛(hemi

14、plegic migraine): 兒童&青春期女性較多見 頭重腳輕眩暈復視眼震耳鳴構音障礙雙側肢體麻木 &無力共濟失調意識改變跌倒發作&黑矇等腦干& 枕葉癥狀, 提示椎-基底動脈缺血 多見閃光暗點視物模糊黑矇視野缺損等視覺先兆, 持續2030min, 后出現枕部搏動性頭痛, 常伴惡心嘔吐 臨床表現3. 特殊類型偏頭痛(2) 基底型偏頭痛(basilar migraine) 或稱基底動脈偏頭痛(basilar artery migraine)n 指伴先兆延長的偏頭痛 癥狀與有先兆的偏頭痛相同 頭痛發作過程中先兆仍持續存在, 延續1h1w 神經影像學檢查排除顱內器

15、質性病變 臨床表現(3) 復雜型偏頭痛(complicated migraine)3. 特殊類型偏頭痛有頭痛家族史主要見于老年人和少數兒童常有典型或普通型偏頭痛發作出現反復發作癥狀（如眩暈嘔吐腹痛腹瀉肢體&關節痛）一般持續數小時臨床表現3. 特殊類型偏頭痛(4) 偏頭痛等位癥(migraine equivalents) 偏頭痛發作時&發作后頭痛消退之際, 頭痛側出現 眼肌癱瘓, 動眼神經最常見, 可同時累及滑車&外展 神經, 持續數h數w后恢復 多有無先兆偏頭痛病史臨床表現3. 特殊類型偏頭痛(5) 眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegia migraine)

16、偏頭痛發作持續時間72h，可有4h的緩解期 臨床表現4. 偏頭痛持續狀態(status migrainosus) 根據偏頭痛發作臨床表現家族史&神經系統檢查 不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療 腦部CTMRIMRA檢查正常 排除顱內動脈瘤占位性病變等可確診偏頭痛的診斷 偏頭痛的診斷 根據國際頭痛協會(2003)偏頭痛診斷標準 1) 符合下述24項, 發作至少5次以上2) 每次發作持續472h(未經治療&無效者)3) 具有以下特征, 至少2項： 單側性; 搏動性; 中至重度(影響日常活動); 上樓&其他 類似日常活動使加重4) 發作期間惡心/嘔吐;畏光&

17、畏聲至少1項5) 無器質性&其他系統代謝性疾病證據或雖有某種器質 性疾病, 但偏頭痛初次發作與該病無密切關系(1) 無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準偏頭痛的診斷 1) 至少有2次下述 2)項發作2) 先兆包括至少以下一條,但無運動障礙: 完全可恢復的視覺癥狀 完全可恢復的感覺癥狀 完全可恢復的言語困難3) 至少符合以下2條 雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀 至少一個先兆癥狀逐漸發展,時間超過5min和/或不同的先兆 癥狀接連出現超過5min 每個先兆超過5min并且少于60min4) 在先兆期或先兆癥狀隨后60min內出現符合無先兆性 偏頭痛的第2-4項標準的頭痛5) 不歸因于其他疾患(

18、2) 有先兆的(典型)偏頭痛診斷標準n 國際頭痛協會(2003) 診斷標準 n 治療目的 減輕&終止發作 緩解伴發癥狀 預防頭痛復發n 包括發作期治療&預防性治療 治療1. 發作期治療 n 急性偏頭痛發作單用止痛劑u 對乙酰氨基酚(acetaminophen)u 萘普生(naproxen)u 布洛芬(ibuprophen)u 無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效 治療n 為取得最佳療效，通常應在出現癥狀時立即服藥(1)曲普坦類： 琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o & 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitripta

19、n)2.55.0mg, p.o治療n 副反應-惡心嘔吐心悸煩躁焦慮等1. 發作期治療 (2) 麥角類 二氫麥角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.250.5mg肌肉&靜脈注射 麥角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓劑直腸給藥治療 副反應-惡心嘔吐周圍血管收縮 大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死1. 發作期治療 n 麥角生物堿&曲普坦類是強力血管收縮劑n 嚴重高血壓&心臟病患者禁忌 (3) 鎮靜藥：u 苯二氮卓類可促使病人鎮靜&入睡u 麻醉止痛劑如哌替啶100mg, 肌肉注

20、射 u 妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑, 如哌替啶 100150mg, p.o治療1. 發作期治療 n 惡心是偏頭痛突出癥狀, 也是藥物常見副作用 合用止吐劑(如胃復胺10mg 肌肉注射) 嚴重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪 適用于頻繁發作, 尤其1次/week以上 嚴重影響正常生活&工作 急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者治療2. 預防性治療 (1)-受體阻滯劑心得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率約50%小劑量開始逐漸增加, 以心率不60次/min為限治療q副反應: 抑郁低血壓不能耐受活動陽痿等q禁忌證: 哮喘房室傳導阻滯心力衰竭病史2. 預

21、防性治療 (2) 抗抑郁藥n 發作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine)治療n 阿米替林抗膽堿能作用可并發青光眼&前列腺疾病 2. 預防性治療 (3) 抗癲癇藥 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小劑量開始 逐漸加量, 妊娠時禁忌 卡馬西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate) 治療2. 預防性治療 (4) 鈣通道拮抗劑 普通型&典型偏頭痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地

22、平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 異博定&尼卡地平治療n 硝苯地平無效 2. 預防性治療 叢集性頭痛Cluster Headache 至今不清楚，可能與下丘腦功能障礙有關病因&發病機制 臨床表現 n 特點:從集性發作的一側眶周劇烈頭痛 家族史罕見, 發病較偏頭痛晚, 平均25歲, 男:女性45:1 在叢集發作(數周至數月)期內一次接一次成串發作 極劇烈單側持續非搏動性頭痛, 持續數min2h 開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感, 伴同側結膜充血 流淚流涕& Horner征等, 可伴頭痛側眼瞼下垂 飲酒&血管擴張藥可誘發 幾乎每日同一時間

23、(常在晚上)發作, 從睡眠中痛醒 每年春秋季發作一兩次, 發作間期數月或數年無頭痛 根據特征性的臨床表現，排除器質性疾病， 通常可確診診斷 治療 吸氧(100%氧氣810L/mim, 1015min) 舒馬普坦(sumatriptan)二氫麥角胺(dihydroergotamine) 可迅速緩解頭痛 潑尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d內消退, 第2w逐漸 減量停藥n 發作期預防復發 美西麥角(methysergide)28mg口服, 1次/d 鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)n 預防夜間發作 睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射 緊張型頭痛Tension-type

24、Headachen病理生理機制尚不清楚，可能與多種因素有關 肌肉&肌筋膜結構收縮或缺血 細胞內外鉀離子轉運障礙 CNS單胺能遞質慢性&間斷性功能障礙病因&發病機制 n 曾認為與應激、緊張、抑郁等所致的持續頸部及頭 皮肌肉收縮有關，近年來研究多認為是繼發現象， 而非原發因素 是臨床最常見頭痛，約占頭痛病人的40 典型病例約20歲起病, 患病率隨年齡增長而增加 兩性均患, 女性多見臨床表現 臨床表現 部位以雙側顳部和或額部、后枕部為主非搏動性頭痛, 持續性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感壓迫感沉重感 不伴前驅癥狀輕中度疼痛，日常活動不加重發作較頻繁，甚至每日發生，稱慢

25、性每日頭痛(daily chronic headache)可有頭痛部位肌肉觸痛或壓痛點，頸肩背部肌肉僵硬感，捏壓肌肉時感覺舒適 常伴頭昏失眠焦慮&抑郁診斷 n 國際頭痛協會最新的分類和診斷標準（一）發作性緊張性頭痛（一）發作性緊張性頭痛1 符合下述2-4項，發作至少10次以上。頭痛時間：小于180天/年，小于15天/月；2 具有以下特征，至少2項：（1）壓迫性或緊縮性疼痛；（2）輕度或中度疼痛；（3）雙側性疼痛；（4）日常活動不加重疼痛；3 具有以下2項：（1）無惡心或嘔吐；（2）無畏光或和畏聲或僅有二者之一。4 至少具有下列之一：（1）病史、體檢和神經系統檢查不提示有器質性疾病證據；（2）病史和（或）內科檢查和（或）神經系統檢查，雖然提示有某 種疾病，但經相關的檢查已排除診斷 n 國際頭痛協會最新的分類和診斷標準（二）慢性緊張性頭痛（二）慢性緊張性頭痛1 符合下述2-4項，頭痛時間大于等于6個月2 具有下列疼痛特征，至少2項：（1）壓迫或緊縮性；（2）輕度或中度；（3）雙側性；（4）上樓梯或日常活動不加重。3