1、血凝學血凝學實驗診斷思路實驗診斷思路吳俊 北京積水潭醫院檢驗科北京大學第四臨床醫學院the 4th medical college of peking university內容提要內容提要n一、篩選診斷實驗一、篩選診斷實驗n二、高凝狀態檢測二、高凝狀態檢測n三、病因分析方法三、病因分析方法n四、抗凝藥物監測四、抗凝藥物監測the 4th medical college of peking university出血疾病檢查重點出血疾病檢查重點n出血部位：淺表、深部、皮膚、口腔黏膜出血部位：淺表、深部、皮膚、口腔黏膜n臨床癥狀：點狀出血、淺表出血、黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、吐臨床癥狀：點狀出血、

2、淺表出血、黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、吐血、便血、尿血血、便血、尿血n發病狀況：拔牙、手術后止血困難、血液疾病、肝臟疾病、腎臟疾病發病狀況：拔牙、手術后止血困難、血液疾病、肝臟疾病、腎臟疾病n既往史：是否幼小時開始出現出血、既往肝功能狀況、缺血性心臟病既往史：是否幼小時開始出現出血、既往肝功能狀況、缺血性心臟病，腦血管損傷，腦血管損傷n家族史：是否有出血家族史家族史：是否有出血家族史n生活史：飲食習慣（偏食、飲酒）、藥物（解熱鎮痛、抗血小板藥）生活史：飲食習慣（偏食、飲酒）、藥物（解熱鎮痛、抗血小板藥）the 4th medical college of peking university血栓

3、疾病檢查重點血栓疾病檢查重點n年齡：是否年齡：是否49歲以下的青年發病？歲以下的青年發病？n血栓種類：動脈血栓？靜脈血栓？血栓種類：動脈血栓？靜脈血栓？n發病部位：是好發部位？還是罕見部位？（腦靜脈竇、門靜脈、腸靜發病部位：是好發部位？還是罕見部位？（腦靜脈竇、門靜脈、腸靜脈）脈）n發病狀態：術后、外傷后、長期臥床、長距離飛行、妊娠發病狀態：術后、外傷后、長期臥床、長距離飛行、妊娠n既往史；是否反復發生血栓？既往是否習慣性胎兒死亡？既往史；是否反復發生血栓？既往是否習慣性胎兒死亡？n家族史：是否有青年血栓？家族史：是否有青年血栓？n生活史：藥物（口服避孕藥、激素補充法）、吸煙生活史：藥物（口服

4、避孕藥、激素補充法）、吸煙the 4th medical college of peking university一、篩選診斷實驗一、篩選診斷實驗n凝血篩選試驗凝血篩選試驗pt，aptt，fibnddimern血小板數量血小板數量n血小板功能（血小板聚集）血小板功能（血小板聚集）the 4th medical college of peking university血小板凝血酶血栓形成正反饋the 4th medical college of peking universitypt-inr代表患者凝血功能代表患者凝血功能n凝血酶生成凝血酶生成(etp)能力代表凝血能力能力代表凝血能力the 4

5、th medical college of peking university凝血過篩實驗凝血過篩實驗aptt,pt都正常的出血患者，應考慮凝血因子xiii缺陷的可能the 4th medical college of peking university血小板減少診斷血小板減少診斷the 4th medical college of peking university三、高凝狀態檢測三、高凝狀態檢測整體檢測實驗整體檢測實驗(globle test)，篩選實驗，篩選實驗npt,aptt,fib,ddimern血栓彈力圖血栓彈力圖n凝血酶生成曲線凝血酶生成曲線單項檢測實驗單項檢測實驗(single

6、 test)，診斷實驗，診斷實驗n血栓前體蛋白，凝血酶抗凝血酶復合物，血栓前體蛋白，凝血酶抗凝血酶復合物，f1+2，-tg，pf4，vwf，viii因子等等因子等等n血小板功能血小板功能促栓促栓抗栓抗栓促栓促栓抗栓抗栓肝硬化正常人the 4th medical college of peking universityd二聚體用來預測血栓復發風險指導抗凝時間二聚體用來預測血栓復發風險指導抗凝時間nprolong ii studynt0,t30,t90, t150,t210,t270,t330天天d二聚體值二聚體值the 4th medical college of peking universi

7、tycumulative incidence and hazard ratios (hrs) of main outcomes according to d-d time course from the third month (t90) to the 13th month (t390). cosmi b et al. blood 2010;115:481-4882010 by american society of hematology房顫、瓣膜病抗凝治療監測inr-ddimerthe 4th medical college of peking universityddimer結果的臨床判讀

8、結果的臨床判讀n對于對于ddimer 不高的患者，除外血栓形成不高的患者，除外血栓形成n對于對于ddimerddimer升高的患者，結合臨床情況考慮：升高的患者，結合臨床情況考慮：dicdic，vtevte（pepe、dvtdvt）、）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、外科手術（關節置換、骨科手術）、外科手術（關節置換、骨科手術）、n對于不能解釋的對于不能解釋的ddimerddimer升高：升高： 1 1、建議連續監測：外科手術每天減少、建議連續監測：外科手術每天減少1/161/16，約，約16-201

9、6-20天回到基線。天回到基線。 2 2、連續監測、連續監測t30t30、t90t90、t150t150，t210t210，t270t270天天d d二聚體含量決定抗凝時間二聚體含量決定抗凝時間及血栓風險及血栓風險 3 3、d dd dimerimer用來監測抗凝效果，定位年齡用來監測抗凝效果，定位年齡* *1010，為抗凝有效。，為抗凝有效。 d d二聚體是良好的高凝狀態的指標！二聚體是良好的高凝狀態的指標！the 4th medical college of peking university血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解血栓彈力圖

10、血栓彈力圖tegteg時間時間 (min)探針探針旋轉旋轉振幅振幅 (mm)the 4th medical college of peking university多因素分析，多因素分析，teg-ma值是最具價值的預測指標值是最具價值的預測指標1.在所分析得到與肺栓塞發生有關的因素中，在所分析得到與肺栓塞發生有關的因素中， teg 的的ma值是風險比值是風險比最高的；最高的；2.最大凝塊強度最大凝塊強度 (ma) 大于大于 65 mm 的患者出現的患者出現 pe 的幾率是其它患的幾率是其它患者的者的3.5倍；倍；3.采用采用ma65mm作為作為cut off 值，其敏感度為值，其敏感度為82%

11、，特異性為，特異性為53%；15the 4th medical college of peking university多因素分析，多因素分析，teg-ma值是最具價值的預測指標值是最具價值的預測指標n最大凝塊強度最大凝塊強度 (ma) 大于大于 72 mm 的患者出現的患者出現 pe 的幾率是其它患的幾率是其它患者的者的5.8倍；倍；n采用采用ma72mm作為作為cut off 值，其敏感度為值，其敏感度為49%，特異性為，特異性為87%；16the 4th medical college of peking university凝血酶生成曲線凝血酶生成曲線the 4th medical c

12、ollege of peking universitywu j, et al, bes, 2014, may不同年齡人群凝血酶生成能力的變化the 4th medical college of peking university-20020406080100120140160010203040506070顱內出血患者凝血酶生成能力檢測顱內出血患者凝血酶生成能力檢測the 4th medical college of peking university三、病因分析方法三、病因分析方法1、動脈血栓：動脈粥樣硬化，房顫、瓣膜病、心臟附壁血栓（心源性）、動脈血栓：動脈粥樣硬化，房顫、瓣膜病、心臟附壁血

13、栓（心源性）2、靜脈血栓：原因多樣，復雜、靜脈血栓：原因多樣，復雜n以前以前vten近期手術或創傷近期手術或創傷n活動性惡性腫瘤及化療，活動性惡性腫瘤及化療，epon妊娠妊娠n雌激素，口服避孕雌激素，口服避孕n高齡高齡n制動制動n嚴重肥胖嚴重肥胖n易栓癥易栓癥n抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征n心衰、呼衰心衰、呼衰n炎癥或免疫病炎癥或免疫病ncopdcopd慢性缺氧慢性缺氧n炎性腸病炎性腸病n膜性腎病膜性腎病n腎病綜合征腎病綜合征npnhpnhn鐮刀性貧血鐮刀性貧血the 4th medical college of peking university一、腦卒中是重要的靜脈血栓形成的因素！一、腦卒中是

14、重要的靜脈血栓形成的因素！二、卒中患者二、卒中患者vte 發生率發生率21.7%,尤其是第一個月尤其是第一個月三、腦部腫瘤三、腦部腫瘤vte發生率發生率20%，遠高于其他腫瘤！，遠高于其他腫瘤！四、有癥狀四、有癥狀vte：無癥狀：無癥狀vte=1:10請關注以下信息請關注以下信息對于卒中患者，請同時關注動脈及靜脈血栓！對于卒中患者，請同時關注動脈及靜脈血栓！“醫頭不醫腳醫頭不醫腳”the 4th medical college of peking university易栓征易栓征n易栓征的定義：易栓征的定義：pcpc、psps、atatn（）凝血酶（）凝血酶n中國人群，靜脈血栓中國人群，靜脈血

15、栓n特發性血栓的重要原因特發性血栓的重要原因注意：注意：華華法林可以使，下降！法林可以使，下降！應應于抗栓前于抗栓前檢查檢查！the 4th medical college of peking university易栓癥易栓癥n蛋白蛋白c cn蛋白蛋白s sn抗凝血酶抗凝血酶n年輕發病年輕發病n家族聚集家族聚集n反復發生反復發生n特殊部位特殊部位the 4th medical college of peking university抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征n典型特點：延長典型特點：延長 伴血栓形成反復流產伴血栓形成反復流產n實驗室證據（實驗室證據（1 1條）：條）：狼瘡抗凝血物質狼瘡抗凝血物質

16、lala抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體抗抗2 2-gpi-gpi抗體抗體n臨床證據（臨床證據（1 1條）條） 明確的血栓證據（可以是動靜脈血栓）明確的血栓證據（可以是動靜脈血栓） 病理產科病理產科the 4th medical college of peking university四、抗栓藥物監測四、抗栓藥物監測傳統抗凝時代（調整劑量）：傳統抗凝時代（調整劑量）：n肝素：肝素：apttapttn低分子量肝素：靜脈低分子量肝素：靜脈anti-xaanti-xan華法林：華法林：inrinr新型口服抗凝劑（觀察效果）新型口服抗凝劑（觀察效果）安全性和有效性由于傳統抗凝n利伐沙班，阿哌沙班：口服利伐沙班

17、，阿哌沙班：口服anti-xaanti-xan達比加群：口服達比加群：口服anti-iiaanti-iia， ecarin time ecarin timethe 4th medical college of peking university inr在在2-3之間具有較好的抗栓效果，出血風險也較小！之間具有較好的抗栓效果，出血風險也較小！華法林華法林-房顫預防卒中房顫預防卒中the 4th medical college of peking university肝素肝素n小劑量肝素：小劑量肝素：5000-7500iu bid 5000-7500iu bid 不用監測不用監測n治療劑量：治療劑

18、量：apttaptt延長延長1.5-2.01.5-2.0倍倍n肝素化肝素化（肝素濃度（肝素濃度1u/ml)1u/ml)： act act：單用肝素：單用肝素 250-300s, 250-300s, 合用合用iib/iiiaiib/iiia拮抗劑拮抗劑 200s 200sn肝素劑量和肝素劑量和apttaptt的關系的關系the 4th medical college of peking university肝素劑量與肝素劑量與aptt的關系的關系the 4th medical college of peking university凝血酶曲線檢測肝素劑量wu j, et al, bes, 201

19、4, maythe 4th medical college of peking university新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物需要監測的患者需要監測的患者n1、具有出血、血栓問題，劑量較大、具有出血、血栓問題，劑量較大n2、大手術前需要確認殘余藥量、大手術前需要確認殘余藥量n3、致命性出血，需要及時翻轉抗凝劑、致命性出血，需要及時翻轉抗凝劑n4、腎功能不全（在腎臟外排）、腎功能不全（在腎臟外排）n5、肝功能不全（在肝臟轉化）、肝功能不全（在肝臟轉化）n6、加用其他藥物增加、加用其他藥物增加/減少抗凝效果減少抗凝效果n7、高齡患者（血栓、出血風險都大）、高齡患者（血栓、出血風險都大）the 4th medical college of peking universityanti-iia, anti-xa監測監測armando tripodi，clinical chemistry, 2013,59(2):353-362.藥物濃度希望達到200ug/l利伐沙班：pt, anti-xa達比加群：dilute