1、山西省排放污染物許可證延續申請表申請單位： 1地址： 1聯 系 人： 1聯系方式： 1山西環境保護廳制排污許可證延續申請需報送的材料序號材 料 名 稱格式缺漏否說明1企業出具的申請文件（一個月內有效）原件2排放污染物許可證延續申請表原件3原排污許可證正本原件4原排污許可證副本原件5排污許可證許可范圍內的各項污染源污染物排放的監測報告（由有相應資質的環境監測部門出具距申請核發之日前一年內有效報告）原件6企業組織機構代碼證復印件7企業工商營業執照復印件9法人身份證復印件備注：（一）排污單位需登錄:8888注冊用戶，按“辦事指南”中相關要求填報資料；（二）以上申請材料需提供掃描件（掃描后分別存為PD

2、F文件，以相應“序號加材料名稱”命名存放；（四）各項填報指標解釋附后。申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔相應法律責任。 申請單位（蓋章） 年 月 日一、申請單位基本情況單位名稱（公章）行政區劃代碼行業類別行業代碼法人代表聯系電話郵政編碼聯系人聯系人手機電子郵箱詳細地址企業地理位置經度°緯度°原排污許可證編號原排污許可證類型、排污許可證、臨時排污許可證原許可證有效期年 月 日至 年 月 日原發證時間原發證機關排污許可證載明事項有無變化備注排污許可證載明事項發生變化的，需重新申領排污許可證。二、廢水污染物排放表排污口編號生產設施（排污環節）污染物名稱原排污許可證監測報

3、告濃度（毫克/升）排放量（噸/年）濃度（毫克/升）排放量（噸/年）1廢水排放量- - -化學需氧量氨氮2廢水排放量化學需氧量氨氮說明：此表可續。三、廢氣污染物排放表排放筒編號生產設施（排污環節）污染物名稱原排污許可證監測報告濃度速率單位產品排放量排放量濃度速率排放量1二氧化硫氮氧化物煙塵工業粉塵2二氧化硫氮氧化物煙塵工業粉塵說明：1、排放濃度單位為“毫克/標立方米”、排放量單位為“噸/年”、排放速率單位為“千克/小時”、單位產品排放量單位為“噸/噸”；2、此表可續。四、持證執行情況報告山西省排放污染物許可證變更申請表填報單位： 1地址： 1聯 系 人： 1聯系方式： 1 山西環境保護廳制排污許

4、可證變更需報送的材料（按以下順序申報）序號材 料 名 稱要求缺漏否說明1企業出具的申請文件（一個月內有效）原件2排放污染物許可證變更申請表原件3原排污許可證正本原件4原排污許可證副本原件5排污權交易鑒證書復印件6工商管理部門出具的單位名稱或法人代表變更證明復印件7企業組織機構代碼證（主本、副本）復印件8企業工商營業執照（主本、副本）復印件9法人身份證復印件備注：（一）以上登記材料需提供掃描件（掃描后存為PDF或word格式文件，以相應“序號加材料名稱”命名存放； （二）當企業通過排污權交易獲取總量指標是，需要提供第5項；當企業單位名稱或法人代表變更時，需要提供第6項。申請單位申明：本單位提交材

5、料客觀真實，并承擔相應法律責任。 申請單位（蓋章） 年 月 日 一、基本情況單位名稱(公章)行政區劃代碼行業類別行業代碼法定代表人聯系電話郵政編碼聯系人手機電子郵箱詳細地址企業地理位置經度°緯度°排污許可證編號有效日期排污許可證類型、排污許可證、臨時排污許可證單位名稱變更變更前變更后法人代表變更變更前變更后排污權許可指標變更變更指標名稱變更原因、排污權交易、其他其他變更情況變更前變更后二、排污權許可指標變更排污權交易后主要污染物許可指標變更交易指標數量（噸）出讓/受讓交易時間排污權交易鑒證書編號生產和治理設施變化情況關停生產設施（排污環節）關停生產設施（排污環節）設計生產規

6、模計量單位關停時間污染物削減量（噸/年）SO2NOx煙塵粉塵COD氨氮新建治理工程生產設施（排污環節）設計生產規模計量單位投運時間污染物削減量（噸/年）SO2NOx煙塵粉塵COD氨氮說明：新建治理工程需填報表三或表四三、新建廢水治理工程生產設施（排污環節）排放口編號排放去向類型受納水體處理設施建成投運日期（年/月/日）設計處理能力（噸/日）排放污染物名稱執行排放標準排放口中心位置經度°緯度°污水處理方法名稱污水處理方法流程備注說明：此表可續四、新建廢氣治理設施生產設施（排污環節）排放筒編號排放筒高度（米）排放污染物名稱執行排放標準排放筒中心位置經度°緯度°

7、;治理設施類型治理設施工藝名稱設計去除效率（%）投運日期脫硫脫硝除塵治理工藝描述備注說明：此表可續。指標解釋山西省排放污染物許可證申請表：由排污單位在向環保部門申請排污許可證或臨時排污許可證時填報。可登陸山西省排污許可證管理系統填報（網址：:8888，具體填報見“辦事指南”），網上填報完畢后可導出申請表作為向環保部門申領核發排污許可證或臨時排污許可證的申報材料。表一：申請單位基本情況（一）基本情況【單位名稱】按經工商行政管理部門核準，進行法人登記的名稱填寫，在填寫時應使用規范化漢字全稱，即與企業（單位）公章所使用的名稱一致。二級單位須同時用括號注明二級單位的名稱。【行政區劃代碼】行政區劃代碼由

8、6位數碼組成，代表單位所在省（自治區、直轄市）和區縣，詳見中華人民共和國行政區劃代碼（GB/T2260）。企業要根據詳細地址對照代碼表填寫在方格內。【行業類別】指根據其從事的社會經濟活動性質對各類單位進行分類。一個企業屬于哪一個工業行業，是按正常生產情況下生產的主要產品的性質（一般按在工業總產值中占比重較大的產品及重要產品）把整個企業劃入某一工業行業小類內。【行業代碼】按照國民經濟行業分類與代碼（GB/T4754-2011）填寫行業小類代碼。【法定代表人】法人代表姓名，是根據章程或有關文件代表本單位行使職權的簽字人，企業法定代表人按企業法人營業執照填寫。【聯系方式】包括法定代表人、聯系人姓名及

9、其對外聯系的電話號碼和企業所在地區的郵政編碼。【詳細地址】詳細地址是民政部門認可的單位所在地地址。應包括省（自治區、直轄市）、地區（市、州、盟）、縣（市、旗、區）、鄉（鎮）、以及具體街（村）和門牌號碼，不能填寫通訊號碼。大型聯合企業所屬二級單位，一律按本二級單位所在地址填寫。【企業地理位置】指本企業地理位置的經、緯度。以排放口位置為準，如存在多個排放口，可以企業辦公地點位置或企業正門位置替代。（二）主要產品、原材料及能源消耗情況【主要產品生產情況】指上年度企業生產的符合產品質量要求的實物生產情況。產品品種只限于正式投產的產品，不包括試制新產品、科研產品以及正式投產以前試生產的產品。應填寫在生產

10、過程中與污染物產生密切相關的4種產品或中間產品的規范名稱、設計年產量、上年實際產量及計量單位，計量單位采用標準計量單位，如重量單位選“噸”。 【主要能源消耗情況】指本單位上年度作為燃料使用的煤、油、氣的基本情況，不填報作為原料使用的煤、油、氣的基本情況。【主要原輔材料用量】指本單位上年度生產與污染物產生密切相關的產品時使用的主要原輔材料。原輔材料超過4種的，只填報消耗量最大的4種。兩種產品使用同樣的原輔材料又沒有分別計量的，可以合并填報并注明。（三）用水基本情況【工業用水量】指報告期內企業廠區內用于工業生產活動的水量，它等于取水量與重復用水量之和。【取水量】指報告期內企業廠區內用于工業生產活動

11、的水量中從外部取水的量，它等于企業從城市自來水取用的水量和企業自備水用量之和，包括從其他企業回用水量。工業生產活動用水包括主要工業生產用水、輔助生產(包括機修、運輸、空壓站等)用水和附屬生產(包括廠內綠化、職工食堂、非營業的浴室及保健站、廁所等)用水；不包括非工業生產單位的用水，如廠內居民家庭用水和企業附屬幼兒園、學校、對外營業的浴室、游泳池等的用水量；生活用水單獨計量且生活污水不與工業廢水混排的水量。【重復用水量】指報告期內企業生產用水中重復再利用的水量，包括循環使用、一水多用和串級使用的水量（含經處理后回用量）。指企業內部對工業生產活動排放的廢水直接利用或經過處理后回收再利用的水量，不包括

12、從城市污水處理廠回用的水量。每重復利用一次，則計算一次重復用水量。但鍋爐、循環冷卻系統等封閉式系統內的循環水不能計算重復用水量。重復用水量的計算原則：1.開放原則。即水的循環在開放系統進行，循環一次計算一次，但鍋爐、循環冷卻系統等封閉式系統內的循環水不能計算重復用水量。2.“源頭”計算原則。對循環水來說，使用后的水，又回流到系統的取水源頭，流經源頭一次，計算一次。循環系統中的中間環節用水不得計算重復用水量。3.異地原則。對于非循環系統，根據不同工藝對不同水質的要求，在一個地方(工藝)使用過的水，在另外一個地方(工藝)中又進行使用，使用一次，計算一次。在同一地方(容器)多次使用的水，不得計算重復

13、用水量。4.經過凈化處理后的水重復再用，在任何情況下都按照重復用水計算。【重復使用率】指上年度重復用水量占工業用水總量的比例。重復使用率=重復用水量/工業用水量×100%表二：生產線或項目基本情況【生產線或項目名稱】指通過審批的環境影響評價文件及環境保護竣工驗收的生產線或項目名稱。【主要生產設施基本情況】指上述生產線或項目所包含的與污染物產生密切相關的生產設施的名稱、設計規模等。【項目審批情況】指上述生產線或項目通過審批部門審批的相關文件信息。包括建設項目主要污染物總量核定文件（簡稱總量核定）、環境影響評價審批文件（簡稱“環評審批”）、建設項目試生產批復文件（簡稱“試生產批復”，如無

14、此項可不填）、環境保護竣工驗收文件等。表三：廢水生產設施（排污環節）【生產設施（排污環節）】指通過環境保護竣工驗收的生產設施或排污環節名稱，并在排污許可證核發范圍之內的。一般對應于相應污染物排放標準的生產設施或排污環節。在填報時，每一生產設施或排放環節填報一頁，排放口編號可重復。表三總體以生產設施或排污環節為主填報，每一生產設施或排污環節填報一頁，表三可續。【排放口編號】指生產設施或排放環節對應的排放口編號，不同生產設施或排污環節可對應于同一編號排放口。表三與表五的生產設施（排污環節）、排放口編號要一致。【排水去向類型】按排放去向代碼表進行填寫，具體如下：A 直接進入海域；B 直接進入江河湖、

15、庫等水環境；C 進入城市下水道（再入江河、湖、庫）；D 進入城市下水道（再入沿海海域）；E 進入城市污水處理廠；F 直接進入污灌農田；G 進入地滲或蒸發地；H 進入其它單位（非集中式污水處理廠）；L工業廢水集中處理廠；K 其他。如果企業有多個排口且排水去向同時存在排入污水處理廠（包括E、L、H）和排入環境（包括A、B、C、D、F、G、K），排入污水處理廠（包括E、L、H）的填寫排入污水處理廠的名稱和代碼；其余的填寫排水量最大的排水去向類型和代碼。【受納水體】指企業廢水直接排入水體的名稱（如××溝、××河、××港、××

16、;江、××塘、××海等）。各單位必須將排入的水體按照統一給定的編碼填報。其中，流域編碼由10位數碼組成，前8位是是全國環境系統河流代碼，詳見環境信息標準化手冊第2卷（中國標準出版社出版）；海域代碼分別是：1-渤海，2-黃海，3-東海，4-南海。排入市政管網的則填最終排入的水體代碼。各地如有本編碼未編入的小河流需統計使用，可由省、自治區、直轄市環保部門按照本編碼的編碼方法在相應的空碼上繼續編排，并可擴展至第910位，如無擴編碼應在9、10 位格內補“0”。【污水處理方法名稱】指終端最高一級處理的處理方法名稱。如有多條同一處理級別的污水處理線，但工藝不同，則

17、選擇兩種主要的工藝進行填報。如有多條不同級別的污水處理線，則選擇級別最高的兩條污水處理線的工藝填報。污水處理方法如下：代碼處理方法名稱代碼處理方法名稱代碼處理方法名稱1000物理處理法3000物理化學處理法4120生物膜法1100過濾3100吸附4121普通生物濾池1200離心3200離子交換4122生物轉盤1300沉淀分離3300電滲析4123生物接觸氧化法1400上浮分離3400反滲透4200厭氧生物處理法1500其它3500超過濾4210厭氧濾器工藝2000化學處理法3600其它4220上流式厭氧污泥床工藝2100化學混凝法4000生物處理法4230厭氧折流板反應器工藝2110化學混凝沉

18、淀法4100好氧生物處理4300厭氧/好氧生物組合工藝2120化學混凝氣浮法4110活性污泥法4310兩段好氧生物處理工藝2200中和法4111普通活性污泥法4320A/O工藝2300化學沉淀法4112高濃度活性污泥法4330A2/O工藝2400氧化還原法4113接觸穩定法4340A/O2工藝2500其它4114氧化溝4400其它4115SBR【排放污染物名稱】指生產設施（排污環節）排放的所有污染物名稱。【執行排放標準】指生產設施（排污環節）執行的排放標準。【污水處理方法流程】指污水處理的流程，各生產設施（排污環節）相同時，無須重復填報，標明“同上”即可。表四：廢氣生產設施（排污環節）【生產設

19、施（排污環節）】同表三。在填報時，每一生產設施或排放環節填報一頁，排放筒編號可重復。表四總體以生產設施或排污環節為主填報，每一生產設施或排污環節填報一頁，表四可續。【排放筒編號】指生產設施或排放環節對應的排放筒編號，不同生產設施或排污環節可對應于同一編號排放筒。代碼除塵方法代碼脫硫方法代碼脫硝方法A重力沉降法X0爐內脫硫法S1選擇性催化還原技術（SCR）B慣性除塵法X1循環流化床鍋爐S2選擇性非催化還原技術（SNCR）C濕法除塵法X2爐內噴鈣法S3SCR、SNCR聯合技術D靜電除塵法X9其它爐內脫硫法S4其他E過濾式除塵法Y0煙氣脫硫法F單筒旋風除塵法Y1石灰石石膏法G多管旋風除塵法Y2旋轉噴霧干燥法W其它除塵方法Y9其它煙氣脫硫法Z0爐內脫硫與煙氣脫硫組合法【排放筒高度】指生產設施（排污環節）的對應的排放筒高度。【治理設施工藝名稱】指相應的脫硫、脫硝、除塵設施所采用的工藝方法，主要脫硝工藝有選擇性催化還原技術（SCR）、選擇性非催化還原技術（SNCR