1、-作者xxxx-日期xxxx第十六單元冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【精品文檔】  第十六單元冠狀動脈粥樣硬化性心臟病  該部分是我們學習的重點，平均每年有6道題，有些內容一門課也才6道題。我將詳細講解歷屆考試真題（無“協和習題”字樣）和協和醫大習題集（標有“協和習題”字樣），并列出習題集中的知識點。十六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?）危險因素（2）缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）（3）心絞痛的發病機制、臨床表現、嚴重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療（4）不穩定型心絞痛的處理原則（5）急性心機梗死的發病機制、臨床表現、心電圖和血清心肌酶學改變

2、、診斷和鑒別診斷及并發癥（6）急性心肌梗死的治療原則（7）急性心肌梗死所導致心力衰竭的Killips分級動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見而重要的類型。本病主要累及大型及中型的肌彈力型動脈，以冠狀動脈、腦動脈及主動脈為多見，常導致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴重后果。動脈粥樣硬化多見于40歲以上的男性和絕經期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。腦力勞動者較多見，對人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是全身動脈粥樣硬化中最易受累的動脈，同時也是引起心肌病變的最常見病因；另外冠狀動脈痙

3、攣也可以導致心肌缺血缺氧或壞死，故二者統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。急性冠狀動脈綜合征的臨床表現為不穩定性心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，約占冠心病的50%以上。協和習題4.缺血性心臟病最常見的病因是A.主動脈瓣狹窄B.心肌肥厚C.嚴重貧血D.冠狀動脈粥樣硬化E.主動脈瓣關閉不全答案：D【答疑編號：30160101針對該題提問】協和習題7.動脈粥樣硬化導致器官病變最常見的是哪一類A.腎動脈B.腸系膜動脈C.冠狀動脈D.腦動脈E.下肢動脈答案：C【答疑編號：30160102針對該題提問】協和習題6.引起心肌病變的各種病因中，目前國內外最常見的是

4、A.原發性心肌病B.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病C.病毒性心肌炎D.風濕性心肌炎E.中毒性心肌炎答案：B【答疑編號：30160103針對該題提問】協和習題33.男性，68歲，體檢：心底部有舒張期吹氣樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最響，血壓l7090mmHg，胸片示主動脈增寬、扭曲，心影靴形。最可能診斷 A風濕性主動脈瓣關閉不全 B先心病，二葉式主動脈瓣 C主動脈粥樣硬化，主動脈瓣關閉不全 D肺動脈高壓，主動脈瓣關閉不全 E高血壓性心臟病答案：C【答疑編號：30160104針對該題提問】一、危險因素【考點】冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。動脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見的類型，系

5、由于多種因素綜合作用而產生。這些因素稱為危險因素，包括1.年齡：本病多見于40歲以上的中、老年人。2.性別：本病男性多見，男女比例約為2:1，女性患者常在絕經之后。3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B及載脂蛋白A增高，高密度脂蛋白（HDL）減低。4.血壓：本病60%70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關。5.吸煙：吸煙者與被動吸煙均明顯增加危險性，且與吸煙數量成正比。6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見。7.體重：超標準體重的肥胖者（超重10%為輕，20%為中

6、，30%為重度肥胖）易患本病。8.職業：腦力活動緊張，經常有緊迫感的工作。9.飲食：常進食較高熱量，含較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。10.遺傳：家族中有在較年輕時患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。11.性格：A型性格其他危險因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗，血中纖維蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原體感染等。二、缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）【考點】.缺血性心臟病包括冠狀動脈器質性和功能性改變，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。 原發性心臟驟停：原發性心臟驟停是一突然事件，設想是由于心電不穩定所引起；沒有可以作出其他診斷的依據。如果未作

7、復蘇或復蘇失敗，原發性心臟驟停歸諸于猝死。以往缺血性心臟病的證據可有可無，如果發生死亡時無人見到，則診斷是臆測性的。心絞痛：勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特征是由運動或其它增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛?？裳杆傧?。勞累性心絞痛可分為三類：a.初發勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個月之內。b.穩定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩定1個月以上。c.惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數、嚴重程度及持續時間逐漸加重。自發性心絞痛：自發性心絞痛的特征是胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續時間較長，程度較重

8、，且不易為硝酸甘油所緩解。未見酶變化。心電圖常出現某些暫時性的ST段壓低或T波改變。自發性心絞痛可單獨發生，或與勞累性心絞痛合并存在。自發性心絞痛患者的疼痛發作頻率、持續時間和疼痛程度可有不同的臨床表現。包括四種類型：臥位型心絞痛（angina decubitus）亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發生的心絞痛，其發作時間較長，癥狀也較重，發作與體力活動或情緒激動無明顯關系，常發生在半夜，偶爾在午睡或休息時發作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動。體征和心電圖變化均較穩定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時緩解。本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初發型心絞痛或惡化型心絞痛發展而來，病

9、情加重，預后甚差，可發展為急性心肌梗塞或發生嚴重心律失常而死亡。其發生機理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關。變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）本型病人心絞痛的性質與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發作，與活動無關，但發作時心電圖表現不同，且發作時心電圖出現暫時性的有關導聯的ST段抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致，常稱為變異性心絞痛。而之相對應的導聯中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導聯ST段普遍壓低）。但冠狀動脈造影正

10、常的病人，也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動脈的痙攣可能與腎上腺素能受體受到刺激有關，病人遲早會發生心肌梗塞。心絞痛發作時，、aVF ST段抬高，aVL ST段稍壓低，V2V3V5V6 T波增高。心絞痛發作過后上述變化消失。首選藥物為鈣離子拮抗劑。中間綜合征（intermediate syndrome亦稱冠狀動脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發作歷時較長，達30min到1小時以上，發作常在休息時或睡眠中發生，但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。梗塞后心絞痛（po

11、stinfartion angina）在急性心肌梗塞后不久或數周后發生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態下又發生疼痛，隨時有再發生梗塞的可能。協和習題29.男性。59歲，診斷為急性前壁心梗，經治療病情穩定，l個月后又出現心絞痛，這類病人易發生A.心力衰竭B.心律失常C.室壁瘤D.再梗死E.栓塞答案：D【答疑編號：30160105針對該題提問】男性，60歲，心前區陣發性疼痛1個月，多在夜間發作。與活動無關。每次發作15分鐘，發作時心電圖、aVF導聯ST段抬高。首選治療的藥物是 A.硝酸酯類 B.受體阻滯劑 C.鈣離子拮抗劑 D.

12、洋地黃類 E.乙胺碘呋酮 答案：C 【答疑編號：30160106針對該題提問】試題點評：此病人心絞痛多在夜間發作，與活動無關，且發作時心電圖有關導聯的ST段抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。協和習題36.男性，52歲，原有勞累型心絞痛，近2周來每于清晨5時發作，疼痛持續時間較長入院，住院期間發作時心率50次/分，早搏45次/分，血壓160/95mmHg，心電圖、aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再發作，應用硝苯地平機制是A.減慢心率，降低心肌耗氧B.增快心率，增加心排，改善心肌供血C.緩解冠脈痙攣D.提高血壓，改善心肌灌

13、注E.增快心率，消除早搏 答案：C【答疑編號：30160107針對該題提問】協和習題43.50歲男性，無明顯勞累誘因突然胸痛，持續時間較久，擬診變異型心絞痛，以下心電圖哪項支持診斷A.T波高聳B.T波低平C.病理性Q波D.ST段壓低E.ST段抬高答案：E【答疑編號：30160108針對該題提問】共用題干（5556題）男性，45歲。l年來反復發作胸骨后疼痛，發作和勞累關系不大，常在面迎冷風急行時或凌晨5時發作。發作時含硝酸甘油可緩解。平時心電圖示、aVF導聯ST段水平壓低0.75mm。發作時心電圖正常協和習題55.最可能的診斷是A.勞力型心絞前B.變異型心絞痛C.急性心肌梗死極早期D.心絞痛合并

14、心包炎E.臥位型心絞痛答案：B【答疑編號：30160109針對該題提問】（5556題共用備選答案） A.近3個月內勞力誘發的心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求增加 B.心絞痛發作與體力活動無關，可出現短暫ST段抬高 C.心絞痛的發作與勞累有關，其性質在13個月內無改變 D.既往無心絞痛或心肌梗死病史，近12個月內勞累時出現心絞痛 E.勞累和休息時均可出現的心絞痛 55（2004-548）.穩定型心絞痛 答案：C 【答疑編號：30160110針對該題提問】56（2004-549）.惡化型勞力性心絞痛 答案：A協和習題35.男性，65歲，高血壓10年，近半年經常半夜胸悶、胸痛，心電圖：V1V

15、3導聯ST段下移，診斷為A.早期左心衰B.變異型心絞痛C.臥位型心絞痛D.食管裂孔疝E.混合型心絞痛答案：C【答疑編號：30160111針對該題提問】協和習題47.女性，48歲，問：發心前區悶痛1個月，常夜間發作。發作時心電圖、aVF導聯ST段上抬，考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物A.長效硝酸甘油B.心得安C.潘生丁D.消心痛E.地爾硫卓答案：E 【答疑編號：30160112針對該題提問】（三） 心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死的臨床診斷常根據病史、心電圖及血清酶的變化而作出。i.病史：典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛。有時，病史不典型，疼痛可以輕微，甚或沒有，可以主要為其它

16、癥狀。.心電圖：心電圖的肯定性改變是出現異常、持久的Q波或QS波以及持續一天以上的演進性損傷電流。當心電圖出現這些肯定性變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定性改變，包括：a 靜止的損傷電流；b T波對稱性倒置；c 單次心電圖記錄中有一病理性Q波；d 傳導阻礙。.血清酶：a.肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和隨后降低。這種變化，必須與特定的酶以及癥狀發作和采取血樣的時間間隔相聯系。心臟特異性同功酶的升高亦肯定性變化。B.不肯定改變為開始時濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。判定：a.肯定的急性心肌梗死：如果出現肯定性心電圖改變和/或肯定性酶學

17、變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。b.可能的急性心肌梗死：當序列、不肯定性心電圖改變持續超過24小時以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。在急性心肌梗死恢復期，某些患者可呈現自發性胸痛，有時可伴有心電圖改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler氏梗塞后綜合征，某些為自發性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復發，可能有擴展。其它的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變，可根據早先的典型心電圖改變或根據

18、以往肯定性血清酶改變而診斷。（四）缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發癥，或可由心絞痛發作或心律失常所誘發。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據的心力衰竭者（排除其他原因），缺血性心臟病的診斷仍屬推測性。（五）心律失常：心律失?？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀。在這種情況下，除非進行冠狀動脈造影證明冠狀動脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷仍是臆測性的?！肮Ｈ靶慕g痛”和“中間型冠狀動脈綜合征”這二名稱不包括在本報告內。因為根據本組意見，前者的診斷是回憶診斷，僅在少數病例中得到證實。而后一診斷的所有病例均可歸屬于本報告所描述的缺血性

19、心臟病分類中的一種。三、心絞痛的發病機制、臨床表現、嚴重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療【考點】冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產生心絞痛，胸痛性質常為壓迫性或緊縮性，持續時間35分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。（一）發病機制：當冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產生心絞痛。基本病變為冠狀動脈粥樣硬化造成的管腔狹窄。發病的誘因為心肌氧的供需失去平衡，即心肌對血液需要量暫時性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代謝產物的潴留

20、而導致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定，故常用“心率×收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標。心肌的血液供應如減低到尚能應付心臟平時的需要，休息時可無癥狀。引起心肌氧供需失衡的因素有：a.心臟負荷突然增加，如勞累、激動、左心衰竭等，使心肌張力增加（心臟容積增加、心室舒張末期壓力增高）、心肌收縮力增加（收縮壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時間變化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加；b.當冠狀動脈發生痙攣時、冠狀動脈血流量進一步減少；c.在突然發生循環血流量減少的情況下（如休克、極度心動過速等），冠狀動脈血流量突然降低；d.嚴重貧血的病人，可因血液攜氧量不足等。在多數

21、情況下，勞累誘發的心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發生。在缺血缺氧的情況下，產生疼痛感覺的直接因素是心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，經15胸交感神經節和相應的脊髓段，傳至大腦，產生疼痛感覺。這種痛覺反映在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的皮膚區域、即胸骨后及兩臂的前內側與小指，尤其是在左側，而多不在心臟部位。不穩定型心絞痛發生主要由于冠狀動脈內不穩定斑塊的繼發性病理改變，例如斑塊內出血，纖維帽破裂，血小板的聚集與血栓形成，冠狀動脈痙攣等，使心肌灌注減少，引起缺血性疼痛。協和習題56.以

22、下情況可發生心肌梗死，除了A.冠脈內膜下出血使管腔閉塞B.冠狀動脈持續痙攣使管腔閉塞C.原有冠脈病變嚴重發生室速D.已建立充分的側支循環的冠狀動脈分支發生閉塞E.患者進食大量脂肪食物后答案：D【答疑編號：30160201針對該題提問】（二）臨床表現：1.癥狀心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點為：（1）部位：主要在胸骨體上中段后方，可波及心前區，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部、牙齒，或后背部。冠心病心絞痛發作的典型部位是 A.胸骨體下段之后 B.心前區 C.心尖部 D.劍突下 E.胸骨體中、上段之后 答案：E【答疑編號

23、：30160202針對該題提問】協和習題10.心絞痛發作的典型部位是A心尖區B心前區向左上臂放散C胸骨下段后D胸骨上、中段后E劍突下答案：D【答疑編號：30160203針對該題提問】（2）性質：胸痛常為壓迫、發悶、緊縮性、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發作時，病人往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。（3）誘因：體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發。疼痛發生于勞力或激動的當時，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關。（4）持續時間：疼痛出現后常

24、逐步加重，在35min內逐漸消失，偶有持續1520分鐘?？梢苑磸桶l作。（2000-2-27）.下列各項臨床表現中最不支持心絞痛診斷的是 A.疼痛多在睡眠中發生 B.含服硝酸甘油,疼痛在35分鐘內緩解；C.疼痛在勞累時發生,運動、情緒激動可誘發 D.反復出現的局限性心前區刺痛，每次持續僅23秒 E.疼痛常在休息時發生、持續可達30分鐘以上 答案：D【答疑編號：30160204針對該題提問】（5）緩解方式：一般在停止原來誘發癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。協和習題13.診斷典型心絞痛，下列哪項最有特征A.胸痛多在夜間發作B.胸痛發作多在15分鐘以上C.持續左前胸憋悶感D

25、.疼痛時心電圖示ST段抬高E.含硝酸甘油5分鐘內疼痛消失答案：E 【答疑編號：30160205針對該題提問】2.體征一般無異常體征。心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律，暫時性心尖部收縮期雜音。（三）嚴重程度的分級：心絞痛的嚴重程度分級是將勞力性心絞痛發作時的勞力量進行分級。根據加拿大心血管病學會分類標準，將心絞痛嚴重程度分為4級：級：一般活動不引起心絞痛發作，強度大、速度快、時間長的體力活動時引起發作。級：一般體力活動輕度受限制，在快步走、飯后、冷風、緊張時更明顯。級：一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走12個街區，或上一層樓即可引起心

26、絞痛發作。級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發作。（四）輔助檢查：1.心電圖檢查：是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。（1）靜息心電圖：約半數病人在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常。（2）心絞痛發作時心電圖：絕大多數病人可出現暫時性心肌缺血引起的，發作緩解后恢復。有時出現T波倒置，在平時有T波持續倒置的病人，發作時可變為直立（所謂“假性正?；被颉皞胃纳啤保波改變雖然對心肌缺血的特征性不如ST段，但如與平時心電圖有明顯差別，也有助于診斷。變異性心絞痛發作時伴ST段抬高。協和習題11.心絞痛發作時可出現A.體溫升高B.血沉增快C.血清酶增高D.房

27、性或室性過早搏動E.乳頭肌斷裂答案：D【答疑編號：30160206針對該題提問】（3）心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法。增加心臟負擔以激發心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低0.1mv（從j點后0.060.08秒）持續2分鐘作為陽性標準。運動中出現步態不穩，室性心動過速或血壓下降時，應即停止運動。心肌梗死急性期，不穩定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗。診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法是 A.休息時心電圖 B.24小時動態心電田 C.心電圖運動負荷試驗 D.超聲心動圖 E.心臟CT檢查 答案：C【答疑編

28、號：30160207針對該題提問】協和習題15.目前發現心肌缺血及診斷心絞痛最常用的無創性檢查方法是A.心電圖B.放射性核素C.二維超聲心動圖D.冠狀動脈造影E.胸片答案：A【答疑編號：30160208針對該題提問】（4）心電圖連續監測：24小時動態心電圖（Holter），可發現與癥狀及活動有關的ST-T缺血型改變和各種心律失常。2.放射性核素檢查（1）201T1-心肌顯像或兼作負荷試驗：休息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。冠狀動脈供血不足部位的心肌，則明顯的灌注缺損僅見于運動后，靜息心肌核素顯像可恢復正常，稱為“再分布”。（2）放射性核素心腔造影：可測定左心室射血分數及顯示節

29、段性室壁運動障礙。3.選擇性冠狀動脈造影采用經皮股（或肱）動脈穿刺法，將心臟導管分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑，可以充分顯示冠脈病變血管支數、部位、狹窄程度、長度以及各種形態特征。狹窄50%具有病理意義；狹窄70%75%以上會嚴重影響血液供應。迄今，造影術是診斷冠心病最可靠的方法（金標準）。（2002-4-44）.嚴重冠狀動脈狹窄是指冠脈狹窄程度達 A. 50%以上 B. 70%以上 C. 80%以上 D. 90%以上 E. 95%以上 答案：B【答疑編號：30160209針對該題提問】一般用TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）試驗提出的

30、分級指標評價冠狀動脈狹窄程度：0級，無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。級，部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈。級，冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。級，冠狀動脈遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同。4.其它檢查：血液中心肌壞死標志物未超過正常范圍。（五）診斷1.心絞痛的分型與診斷心絞痛以往有多種分型和命名，現已經棄用。根據發作特點及機制，心絞痛分為穩定型（勞力性）心絞痛和不穩定型心絞痛（包括冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等，變異型心絞痛名稱保留）。所謂穩定型（勞力性）心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，心臟負荷增加而引起心肌急劇、暫時的缺血缺氧的綜

31、合征。勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛。根據典型的發作癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結合年齡、冠心病危險因素以及發作時的心電圖改變，并且除外其他原因的心絞痛后即可以建立診斷，并且應系區分穩定型或不穩定型心絞痛。診斷困難時可以行冠狀動脈造影。（六）心絞痛的鑒別診斷（1）急性心肌梗死：疼痛部位、性質與心絞痛相似，但程度更加劇烈，持續時間更長，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有特異性改變與演變，心肌壞死標識物增高。冠心病心絞痛與心肌梗死時胸痛的主要鑒別點是 A.疼痛的持續時間及對口服硝酸甘油的反應不同 B.疼痛的部位不同 C.疼痛性質不同 D.疼痛的放射部位

32、不同 E.疼痛時是否伴發惡心 答案：A【答疑編號：30160210針對該題提問】協和習題26.急性心肌梗死與心絞痛的主要鑒別點是A.疼痛的部位B.疼痛的性質C.是否伴有多源性早搏D.是否伴有ST段抬高E.肌酸磷酸激酶同功酶升高答案：E【答疑編號：30160211針對該題提問】協和習題14.梗死前心絞痛的哪一點與急性心肌梗死不同A.心電圖ST段抬高B.胸痛不能以硝酸甘油緩解C.劇烈胸痛伴惡心、嘔吐和大汗D.心電圖未見病理性Q波E.血壓波動答案：D【答疑編號：30160212針對該題提問】（2）其他疾病引起的心絞痛，嚴重的主動脈辦狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或

33、閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據其他臨床表現來進行鑒別。（3）心臟神經官能癥：胸痛為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛。癥狀多在疲勞之后出現，作輕度體力活動反覺舒適。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常有其他神經衰弱的癥狀。 協和習題40.48歲女性，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發作數秒鐘，含硝酸甘油12秒疼痛即消失，最可能診斷為 A.心絞痛（不典型） B.心臟神經官能癥 C.變異型心絞痛 D.穩定型心絞痛 E.自發型心絞痛答案：B【答疑編號：30160213針對該題提問】（4）肋間神經痛。（5）不典型疼痛：還需與肌肉、骨、關節疾病、膽管和上消化道病變等

34、相鑒別。肌肉、骨、關節疾病：如胸肌勞損、頸椎病、胸椎病、肩關節及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現為類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢及動作有關，局部體檢可明確診斷。膽管和上消化道病變：如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。食管裂孔疝可發生于飽餐后、平臥位，坐起或行走疼痛可緩解。頭低腳高位鋇餐檢查可以明確診斷。消化性潰瘍有與進餐時間相關的規律性，且疼痛時間較長，堿性藥物可以緩解。膽石癥及膽囊炎疼痛亦為發作性，疼痛時常輾轉不安，有局部壓痛及黃疸等表現，一般不易誤診。但要注意部分患者同時有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發作，必須仔細診斷。共用題干

35、（5254題）男性，65歲，以往有勞力型心絞痛，長期服用硝酸甘油，病情尚穩定，近l月來胸痛又發作，部位于胸骨下段，且多發生在午睡時或晚間入睡后，服硝酸甘油無效，起床站立后可緩解。以往有膽石史但從無發作。協和習題 52.近l月胸痛發作原因應除外下列哪種可能性A.不穩定型心絞痛B.惡化型勞累性心絞痛C.自發性心絞痛D.膽心綜合征E.食管裂孔疝答案：E 【答疑編號：30160214針對該題提問】協和習題53.為了進一步明確診斷應做下列哪項檢查A.頭低腳高位鋇餐檢查B.心電圖平板運動試驗C.口服膽囊造影D.冠狀動脈造影E.核素心肌顯像答案：A協和習題54.一周來患者胸痛，發作在清晨5時，且疼痛時間較長

36、，心電圖示V1-3導聯ST段抬高，此時診斷應考慮是A.臥位型心絞痛B.惡化型勞力型心絞痛C.食管裂孔疝D.變異型心絞痛E.膽結石答案：D【答疑編號：30160215針對該題提問】（七）心絞痛的治療 A.穩定型心絞痛的治療改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化的各種危險因素。1.發作時的治療（1）休息：發作時立刻休息，停止活動后癥狀可以消除。（2）藥物治療：較重的發作，可用快速的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環的血流量外，兼有擴張周圍血管，減低心臟前、后負荷和減低心肌需氧量的作用，從而緩解心絞痛。硝酸甘油：舌下含化，12分鐘即開始起作用，約半小時后作

37、用消失。長期反復應用可產生耐藥性而效力減低。停用10小時以上，可恢復效力；硝酸異山梨酯：舌下含化，25min見效，作用維持23h；亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內，每安瓿0.2ml，用時以手巾包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約1015秒內開始，數分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。2.緩解期治療（1）一般治療：解除患者思想負擔；控制冠心病危險因素；避免各種誘發因素，生活要有規律；保證適當的體力活動，無需臥床休息。（2）藥物治療硝酸酯類：可使用作用時間較長的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長效硝酸甘油制劑或貼劑，釋放緩慢而作用持久，作用維持81

38、2小時。-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降，活動耐量增加。劑量必須個體化、從小劑量開始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明顯擴大、心功能差者對藥物耐受性差。常用藥物有：美托（多）洛爾：具有心臟選擇性，較少引起支氣管及周圍動脈痙攣。阿替洛爾：為長效制劑，具有心臟選擇性的1-受體阻滯劑。由于其主要從腎臟排泄，個體劑量差別較小。比索洛爾：為長效、心臟選擇性的1-受體阻滯劑。-受體阻滯劑應用時注意事項：不宜用于病竇綜合征、心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、變異型心絞痛、支氣管哮喘及心功能不良的患者；與硝酸酯類有協同作用，應用小劑量，以免發生體位性低血壓；停用本

39、藥時應逐步減量，如突然停藥有誘發心肌梗死的可能。-受體阻滯劑常和硝酸異山梨酯、硝酸甘油聯合應用，可減少各自劑量而避免各自的不良反應。協和習題42.男性，64歲，因急劇胸痛8小時入院，含服硝酸甘油效果不佳，血壓l6895mmHg，心率110次/分，伴偶發性室早，心電圖示胸導T波高尖，哪種治療效佳A.口服巰甲丙脯酸B.口服地爾硫卓C.靜注利多卡因D.口服美西律E.靜注美多洛爾繼以口服答案：E【答疑編號：30160301針對該題提問】鈣拮抗劑：降低心臟后負荷、擴張冠狀動脈及側支循環、解除痙攣、增加冠脈流量。地爾硫卓、維拉帕米可減慢心率、抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地爾

40、硫卓、維拉帕米可與硝酸酯類合用以提高療效，但硝苯地平與硝酸酯類合用可使血壓下降過多，心率加快，宜用于合并高血壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少穩定性心絞痛患者發生心肌梗死的可能性。（3）經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）適應證：各型（穩定型與不穩定型）心絞痛，藥物治療效果欠佳；急性心肌梗死；高危病人（指左室功能嚴重受損）；介入治療或外科搭橋術后病人再發缺血；有缺血證據，但無或輕微癥狀，血管狹窄病變70%。PTCA禁忌證：未被保護的左主干病變；嚴重彌漫病變；慢性完全閉塞病變。（4）冠狀動脈旁路移植術（CABG）：又稱冠脈搭橋術。協和習題21.下列情

41、況合并心絞痛時不宜應用硝酸甘油的是A.冠心病B.主動脈瓣關閉不全C.心梗后心絞痛D.嚴重貧血E.肥厚型梗阻性心肌病答案：E【答疑編號：30160302針對該題提問】硝酸甘油為臨床常用抗心絞痛藥物，常與受體阻斷劑合用，其重要理由為A.二者均可使心率減慢B.在心室壓力改變方面可相互拮抗C.二者均可使心室容積減小D.二者均可使心肌收縮減弱E.二者均可使心肌耗氧量下降有協同作用答案：E【答疑編號：30160303針對該題提問】四、不穩定心絞痛的處理【考點】不穩定型心絞痛是除穩定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸醋類、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。1.一般治療（1）應盡快

42、住院，臥床休息；（2）行心電圖及心肌酶學監測；（3）解除其緊張、恐懼情緒，可給予鎮靜劑如地西泮；（4）疼痛劇烈者，給予嗎啡；（5）控制各種增加心肌耗氧量的因素。盡快控制癥狀和防止發生心肌梗死及心源性猝死。2.藥物治療（1）硝酸酯類：對發作頻繁而胸痛嚴重或難以控制的病人應用靜脈滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯。（2）-受體阻滯劑：可根據休息時的心率和血壓調整劑量，使心率保持在60次/分鐘左右、血壓在正常范圍。（3）鈣拮抗劑：-受體阻滯劑療效不佳者或變異性心絞痛者均提示冠脈痙攣是其主要發病機制，宜及時應用鈣拮抗劑，但維拉帕米不宜和-受體阻滯劑合用。（4）抗血小板藥：阿司匹林抗血小板聚集作用極為重要

43、。（5）抗凝治療：常選用普通肝素或低分子肝素。（6）如藥物治療效果不佳，可行急診冠狀動脈造影與介入治療。（7）外科手術。（2002-3-57）.男性，54歲，1年前日常活動后出現胸骨后疼痛，每日23次，近2月發作次數增多，每日56次，輕微活動也能誘發，發作的心電圖ST段呈一過性水平壓低，應診斷為A.穩定性心絞痛B.不穩定性心絞痛C.心內膜下心肌梗死D.中間綜合征E.變異型心絞痛答案：B【答疑編號：30160304針對該題提問】試題點評：不穩定性心絞痛包括除穩定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。協和習題20.關于不穩定型心絞痛治療中錯誤的是A.溶栓療法B.抗凝療法C.調脂治療D.冠脈介入療法E

44、.冠脈旁路移植術答案：A【答疑編號：30160305針對該題提問】五、急性心肌梗死【考點】急性心急梗死主要發病機制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死：特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無 Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學中CK- MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學改變，注意與心紋痛、急腹癥、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發室壁

45、瘤。1.概念急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞，導致供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重缺血而壞死，表現為劇烈的胸骨后疼痛，心電圖進行性改變，心肌壞死標志物增高，并且可以出現并發癥。壞死組織1-2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。協和習題8急性心肌梗死后心肌壞死組織逐漸纖維化形成瘢痕需要A. 23周B .45周C. 68周D .910周E .1112周答案：C壞死組織1-2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合【答疑編號：30160401針對該題提問】2.發病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（也有冠狀動脈的其他疾病如炎癥

46、、痙攣、畸形等）造成血管腔持續狹窄、閉塞和心肌供血嚴重不足，而側支循環未充分建立。引起急性狹窄或閉塞的原因有：（1）不穩定粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成；（2）斑塊內或其下出血；（3）冠脈持續痙攣。 促成粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成的誘因包括：（1）交感神經興奮，心肌收縮力增加，心率、血壓升高，冠狀動脈張力增高。（2）飽餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板容易聚集而致血栓形成。（3）重體力勞動、用力大便、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。（4）休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量驟

47、減，冠狀動脈灌流量銳減。心肌梗死后發生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。1.先兆癥狀發病前數日至數周可有心絞痛等前驅癥狀，常表現為不穩定型心絞痛，即發作較以往頻繁、性質較劇、持續較久、硝酸甘油療效差、誘發因素不明顯，多在安靜休息、非活動時發作，含服硝酸甘油效果差。疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、嚴重心律失常、血壓大幅度波動等，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高（變異型心絞痛）或壓低，T波倒置或增高（“假性正常化”），應警惕近期內發生心肌梗死的可能。此時應該立即住院治療，防止其發展成為心肌梗死。2.癥狀：（1）疼痛：是最早出現

48、的癥狀，多發生于清晨，疼痛部位和性質等與不穩定型心絞痛基本相同。疼痛劇烈，持續時間長，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認為急性胃腸炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認為牙痛、骨關節痛等。協和習題16.心肌梗死癥狀中最先出現下列哪一項A.發熱B.疼痛C.惡心嘔吐D.呼吸困難E.昏厥答案：B 疼痛是最早出現的癥狀，強度輕重不一，多發生于清晨?！敬鹨删幪枺?0160402針對該題提問】（2）全身癥狀：有發熱 （由壞死物質吸收所引起）、出汗、全身乏力、心動過速，一般在疼痛發生

49、后2448小時出現，程度與梗死范圍常呈正相關。（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排出量降低、組織灌流不足等有關。（4）心律失常：見于75%95%的病人，多發生在起病12周內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室顫動先兆。特別是持續性室速，這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯，多伴發于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死

50、合并急性病態竇房結綜合征常見原因是右冠狀動脈病變。協和習題3.急性心肌梗死早期（24小時內）死亡主要由于A.心力衰竭B.心源性休克C.心律失常D.心臟破裂E.腦栓塞答案：C心律失常以24h內最多見，是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多?！敬鹨删幪枺?0160403針對該題提問】注意：這是2002年的版本。（2004-101）.導致急性心肌梗死患者早期（24小時內）死亡的主要原因為 A.心力衰竭 B.心源性休克 C.心律失常 D.心臟破裂 E.肺栓塞 答案：C 同上【答疑編號：30160404針對該題提問】協和習題17.急性下壁心肌梗死最易合并A.室性早搏B.房室傳導阻滯C.心房

51、顫動D.房性心動過速E.右束支傳導阻滯答案：B 急性下壁心肌梗死多伴發完會性房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇房阻滯。【答疑編號：30160405針對該題提問】注意：這是2002年的版本上的習題（2004-100）.急性下壁心肌梗死最易合并 A.室性早搏 B.房室傳導阻滯 C.心房顫動 D.房性心動過速 E.右束支傳導阻滯 答案：B 同上【答疑編號：30160406針對該題提問】最易引起房室傳導阻滯的是 A.前壁心肌梗死 B.下壁心肌梗死 C.側壁心肌梗死 D.后壁心肌梗死 E.廣泛前壁心肌梗死 答案：B 急性下壁心肌梗死多伴發完會性房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇房阻滯?！敬鹨删幪枺?016040

52、7針對該題提問】協和習題5.急性心肌梗死合并急性病態竇房結綜合征常見原因是A.右冠狀動脈病變B.左冠狀動脈主干病變C.左冠狀動脈前壁支D.左冠狀動脈回旋支E.以上都不是 答案：A【答疑編號：30160408針對該題提問】協和習題19.急性前壁心肌梗死最常見的心律失常是A.心房顫動B.預激綜合征C.房室傳導阻滯D.室性早搏及室性心動過速E.非陣發性交界部心動過速答案：D 急性前壁心肌梗死最常見的心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室顫動先兆?！敬鹨删幪枺?0160409針對該題提問】（5）低血壓和休克：疼痛時血壓下降常見，未必是休克。休克主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死（40%以上）后，心排血量急劇下降的結果，預后差。低血壓狀態常因迷走神經張力過高或低血容量或右室梗死等因素所致，為良性的可逆過程。急性心肌梗死發生心源性休克的主要機理是 A.心排血量急劇下降 B.快速性心律失常 C.血容量不足 D.周圍血管擴張 E.迷走神經張力過高 答案：A 心梗患者出現休克主是心源性，為廣泛心肌壞死，心排血量急劇下降所致。神經反射引起的周圍血管擴張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參于?！敬鹨删幪枺?0160410針對該題