1、經皮肝穿刺膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護理【關鍵詞】 黃疸;經皮肝穿刺;梗阻原發性肝癌及胰腺癌是引起膽管梗阻的常見原因之一。此類黃疸用藥物治療退黃效果不佳，我科采用經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)和放置膽管內支架術，有效地解除了膽管梗阻，緩解了患者的黃疸癥狀，患者的食欲明顯增加，從而提高了患者生存期和生活質量。2004年7月至2008年12月第三軍醫大學西南醫院共對21例梗阻性黃疸患者施行PTCD和膽管內支架植入術治療，經細心護理，患者均痊愈出院，現將護理體會報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 2004年7月至2008年12月第三軍醫大學西南醫院收治梗阻性黃疸患者21例，男13例，女8例

2、，年齡2775歲，平均63.5歲。均出現不同程度皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿黃，大便呈陶土色，血清總膽紅素142680 mol/L，而且以直接膽紅素升高為主;術前經超聲、CT或MRT檢查，均確診為膽管阻塞。膽管梗阻原因：原發性肝癌12例，膽管癌4例，胰頭癌1例，轉移性癌4例。1.2 方法 整個操作均在數字減影血管造影(DSA)透視下進行。常規經皮肝穿膽管造影(PTC)，了解膽管梗阻部位、程度和范圍。采用導管進入梗阻部位的狹窄段，送入球囊對其狹窄段進行擴張后，置入合適的膽管內支架。如導管能進入十二指腸，則可行膽管內引流;膽管外引流的引流管近端置于支架內，遠端固定腋中線8、9肋間皮膚，予無菌敷料包

3、扎穿刺點，引流管末段接負壓引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。2 結果21例梗阻性黃疸患者，經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)和放置膽管支架后，有效地解除了膽管梗阻，術后5天復查肝功，血清總膽紅素明顯降低，直接膽紅素下降在35 mol/L左右，患者的皮膚鞏膜黃染明顯消退，食欲明顯增加，乏力、厭油癥狀消失。術后1個月、3個月、6個月、12個月復查，16例患者肝功能基本正常，無乏力、厭油、皮膚鞏膜黃染等臨床表現。術后15天有2例出現上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化門脈高壓，最終出現肝性腦病而死亡;術后次日有1例出現膽管出血，經積極對癥治療及栓塞后出血停止，痊愈出院;術后有3例患者無明顯緩解，

4、血清總膽紅素較術前變化不大，皮膚鞏膜黃染仍較嚴重，患者食欲差，最后出現肝功能衰竭，腹水而放棄治療而出院;未出現膽瘺等嚴重并發癥。總的說來，治療有效率約為75%。3 護理3.1 術前護理3.1.1 術前檢查 全部病例均行肝功能、超聲及CT/MRI檢查，以明確病變部位、范圍。檢測凝血功能及血小板計數。并向患者講明術前各項檢查的意義及必要性，如凝血功能或蛋白較低患者均需對癥治療恢復到理想的手術指標后在考慮行介入治療。3.1.2 術前準備 (1)腸道準備：術前3日給患者行預防性抗生素治療，通常給予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意觀察大便的性狀及顏色;術前1天囑患者進食少纖維飲食;術前1天做碘過敏試

5、驗;(2)皮膚準備：術前晚予3 M愛膚佳消毒沐浴液沐浴(病情允許情況下);(3)消化道準備：術前6 h禁食水，防止術中誤吸的發生;(4)身體準備：手術前晚保持充足的睡眠，如入睡困難者可適當應用鎮靜催眠藥，使其充分休息。3.1.3 心理護理 絕大多數患者的心理壓力較大(因為皮膚鞏膜重度黃染，對生活喪失了信心，不愿與人交流溝通)，往往感到病情的嚴重性，出現消極、恐懼、憂慮的心理狀態。而對于介入手術本身可能帶來的不適及潛在危險也充滿了擔心。此時護士應盡快了解患者的心理狀態，采用不同方式進行心理護理。交談是術前最有效的護理措施，以交談方式使患者了解手術的原理，操作過程，預后如何，介紹科室的治療成功的例

6、子，讓患者之間互相交談，了解治療效果，在心理上有安全感和樹立治療的信心，更好地配合治療。3.2 術中護理3.2.1 患者的配合 排盡大小便后介入手術室，核對患者相關信息后告知患者取平臥位，雙肩與機體呈90°平放在手術臺上，平靜呼吸。3.2.2 護理配合 建立有效的靜脈通道，以左側肢體為宜。持續心電血壓監測，持續吸氧。在穿刺送導管的過程中，嚴密觀察病情，有無心慌、胸悶、氣促、嚴禁反復穿刺。在球囊擴張的過程中，嚴密觀察心電監護，警惕球囊大小選擇不當引起反射性的心搏驟停;在膽管支架釋放過程中，一定在DSA透視下進行，防止支架未到達理想的狹窄部位或支架釋放不良，而且動作一定要輕準、警惕置入支

7、架后引起膽管出血。3.3 術后護理3.3.1 一般護理 囑患者保持情緒平穩，平臥24 h，以斜坡位為宜，嚴禁下床活動。持續心電、血壓、血氧飽和度監測，監測患者的體溫，密切觀察患者有無劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫囑及時有效地給予抗炎止血支持治療。3.3.2 引流管的護理 如為膽管外引流的患者，術后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無滲血，滲液。隨時觀察引流管與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀察患者的體位是否利于持續引流。告知患者翻身時勿牽拉引流管，以免脫出;引流管勿扭曲及打折。每日詳細記錄24 h膽汁引流量，準確記錄引流液的顏色、性質、透明度，有無絮狀物。嚴

8、禁床上劇烈活動及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換負壓引流袋，更換時嚴格注意無菌操作，特別是進行引流管注射慶大霉素操作時，需兩人帶無菌手套配合進行，防止引流管接口處感染致逆行膽管感染。防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，如有滲出，及時更換。患者下床活動時協助其將引流袋固定在低于穿刺點的位置(引流袋始終低于肝臟平面20 cm)1，防止膽汁反流造成逆行感染。3.3.3 飲食護理 由于術中留置了外引流管患者。術后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，忌粗糙、刺激性食物，同時根據大便的性狀調整飲食。無腹瀉者后可進高蛋白，高熱量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食。3.3.4 并發癥的觀察與預防

9、(1)出血 ：出血是PTCD早期常見并發癥之一。主要表現為腹痛、引流液中帶血、便血，出血量較大時通常有休克表現。術后密切監測生命體征，觀察大便顏色，有無嘔血。(2)膽漏：膽漏發生率為30%40 %，其中3.5%10%的患者可出現膽汁性腹膜炎2。膽漏是PTCD常見嚴重并發癥，主要原因是術中損傷膽管或者引流管放置不當，以及術后引流管脫落所致，臨床表現為腹痛、寒戰、高熱、右上腹或全腹壓痛、反跳痛、膽汁流量減少。因此，術中操作輕柔，術后保持引流管通暢及防止引流管脫落可極大地降低膽漏的發生。(3)膽管感染：PTCD及膽管支架置入術后的膽管感染發生率為14%47%2。術后遵醫囑及時給予抗感染治療。正常膽汁為金黃色、墨綠色和混濁膽汁提示合并感染，應及時采樣送檢，進行細菌培養。每天更換引流袋，同時注意嚴格無菌操作，引流袋置于低位，防止膽汁逆流。監測患者體溫變化，高熱患者及時給予物理降溫或藥物降溫，鼓勵患者多飲水，增加排泄，利于散熱。4 體會惡性梗阻性黃疸是臨床上晚期消化道腫瘤的合并癥之一。大部分合并有肝、膽管或周圍組織癌性浸潤、壓迫等2，而能夠做外科手術根治的僅占7%，如未能及時解決，多在短期內死于肝、腎功能衰竭、出血、感染。目前采用經皮肝穿膽管支架置入術緩解惡性梗阻性黃疸，已成為對該病的有效姑息治療方法。此方法創傷小，簡單易行，療效明顯，可提