1、慢性腎衰竭重醫附一院腎內科 沈清講授主要內容概述病因與發病機制臨床表現診斷治療定義：定義：n慢性腎衰竭是由各種慢性腎衰竭是由各種慢性腎臟?。阅I臟病（ckdckd）進展進展到晚期，引起腎單位和腎功能不可逆性喪失，到晚期，引起腎單位和腎功能不可逆性喪失，導致代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平導致代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂、內分泌失調等為特征的臨床綜合征。衡紊亂、內分泌失調等為特征的臨床綜合征。n慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒癥（慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒癥（uremia)uremia)。概 述crf分期n腎功能不全代償期腎功能不全代償期n腎功能不全失代償期（氮質血癥期）腎功能不全失代

2、償期（氮質血癥期）n腎功能衰竭期腎功能衰竭期n尿毒癥期尿毒癥期病因：n慢性腎臟?。郝阅I臟?。簄1.1.腎臟損傷（結構或功能異常）腎臟損傷（結構或功能異常） 3 3個月伴或個月伴或不伴腎小球濾過率（不伴腎小球濾過率（gfrgfr）下降，臨床表現為）下降，臨床表現為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷腎臟病理學檢查異常或腎臟損傷( (血、尿成分血、尿成分或影像學檢查異常。或影像學檢查異常。n2.gfr2.gfr60ml/min360ml/min3個月，有或無腎臟損傷證個月，有或無腎臟損傷證據。據。常見病因n腎小球腎炎n慢性腎盂腎炎n多囊腎n梗阻性腎病 n糖尿病腎病n高血壓腎病病因與發病機制三、發病機制三

3、、發病機制（一）慢性腎臟病進行性惡化的機制（一）慢性腎臟病進行性惡化的機制（二）尿毒癥癥狀的發生機制（二）尿毒癥癥狀的發生機制（一）慢性腎臟病進行性惡化的機制（一）慢性腎臟病進行性惡化的機制n 1. 1. 腎小球血流動力學改變（健存腎單腎小球血流動力學改變（健存腎單位學說）位學說） 腎單位破壞腎單位破壞健存腎單位代償健存腎單位代償 “ “三高狀態三高狀態” ” 腎小球硬化，腎單位破壞腎小球硬化，腎單位破壞健存腎單位越來健存腎單位越來越少越少惡性循環惡性循環腎功能衰竭腎功能衰竭n5. 5. 脂質代謝異常脂質代謝異常n 通過產生氧自由基導致組織損傷通過產生氧自由基導致組織損傷n6. 6. 腎小管間

4、質損傷腎小管間質損傷n5. 5. 高蛋白飲食高蛋白飲食n 加重加重“三高狀態三高狀態”n 增加尿蛋白排泄，加重蛋白尿的腎增加尿蛋白排泄，加重蛋白尿的腎 n 損害作用損害作用(二)尿毒癥各種癥狀的發生機制1. 1. 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 2. 2. 營養不良營養不良 3. 3. 內分泌失調內分泌失調 4. 4. 矯枉失衡矯枉失衡 1 1 尿毒癥毒素尿毒癥毒素（1 1） 小分子毒素小分子毒素 分子量分子量500da500da， 如尿素、肌酐、胍類、胺類等。如尿素、肌酐、胍類、胺類等。 引起消化系統癥狀、皮膚瘙癢和出血傾向等引起消化系統癥狀、皮膚瘙癢和出血傾向等（2 2）中大分子毒素）中大分子毒素

5、分子量分子量 500da500da， 如如pth pth 、 2 2- -微球蛋白、肽類激素、糖基化代謝產物等微球蛋白、肽類激素、糖基化代謝產物等 引起心血管并發癥、腎性骨病、周圍神經病變、淀粉樣引起心血管并發癥、腎性骨病、周圍神經病變、淀粉樣 變性等變性等2 2營養不良：營養不良：與貧血，心血管并發癥，感染有關。與貧血，心血管并發癥，感染有關。3 3 腎臟內分泌功能障礙腎臟內分泌功能障礙 （1 1）促紅細胞生成素（）促紅細胞生成素（epoepo）減少）減少腎性貧血腎性貧血 （2 2）1 1，2525（oh)oh)2 2 d d3 3 合成減少合成減少腎性骨病腎性骨病gfr(矯枉矯枉)濃度正常

6、濃度正常機體損害機體損害(失衡失衡)( (促進排泄促進排泄) ) 血中某物質血中某物質(p ,ca )某因子某因子(pth) 4.矯枉失衡學說臨床表現n- -、胃腸道癥狀胃腸道癥狀n食欲不振（常見的最早期表現）食欲不振（常見的最早期表現）n惡心、嘔吐惡心、嘔吐n口氣常有尿味口氣常有尿味n消化道出血消化道出血n病毒性肝炎病毒性肝炎（透析患者發病率較高）（透析患者發病率較高）二、心血管系統（1 1）高血壓和）高血壓和左心室肥大左心室肥大 高血壓、容量負荷、貧血、動高血壓、容量負荷、貧血、動- -靜脈吻合靜脈吻合術后術后（2 2）心力衰竭）心力衰竭: :尿毒癥患者重要的尿毒癥患者重要的死亡原因之一死

7、亡原因之一 機制：水鈉潴留、高血壓、貧血、機制：水鈉潴留、高血壓、貧血、 尿毒癥性心肌病、酸中毒等尿毒癥性心肌病、酸中毒等（3 3）心包炎）心包炎 可分為可分為尿毒癥性尿毒癥性或或透析相關性透析相關性（4 4）動脈粥樣硬化）動脈粥樣硬化: :高血壓、脂代謝紊亂有關高血壓、脂代謝紊亂有關三、血液系統表現三、血液系統表現1.貧血發生的機制：貧血發生的機制：正色素正細胞性貧血正色素正細胞性貧血（1）epo生成減生成減（2）鐵、葉酸攝入減少）鐵、葉酸攝入減少（3）毒素導致紅細胞生存時間縮短和抑制骨髓造血）毒素導致紅細胞生存時間縮短和抑制骨髓造血 （4）慢性失血，過度抽血）慢性失血，過度抽血 （5）感染

8、）感染 （6）蛋白質的缺乏）蛋白質的缺乏2. 出血傾向n 多認為是多認為是血小板質的變化而非數量減少血小板質的變化而非數量減少引起，引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等子釋放減少等四、呼吸系統四、呼吸系統（5 5）尿毒癥性肺炎：尿毒癥性肺炎：與毛細血管通透性增高、間與毛細血管通透性增高、間 質水腫、心力衰竭有關。質水腫、心力衰竭有關。 尿毒癥性胸膜炎尿毒癥性胸膜炎五、神經、肌肉癥狀n包括中樞神經系統功能紊亂（包括中樞神經系統功能紊亂（尿毒癥腦?。┠蚨景Y腦?。┖椭車窠洸∽兒椭車窠洸∽僴尿毒癥腦?。耗蚨景Y腦病：n早期：疲乏、失眠、注

9、意力不集中，早期：疲乏、失眠、注意力不集中，n中期：行為異常、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經肌肉興奮中期：行為異常、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經肌肉興奮 n 性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等n晚期：尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等晚期：尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等n周圍神經病變：周圍神經病變：肢體麻木、肌肉無力、肢端襪套樣感覺喪失肢體麻木、肌肉無力、肢端襪套樣感覺喪失 六六、皮膚癥狀皮膚癥狀n皮膚瘙癢（常見癥狀）皮膚瘙癢（常見癥狀）n面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容尿毒癥面容）七、腎性骨營養不良癥慢性腎臟病

10、引起的骨骼病變，常表現為：慢性腎臟病引起的骨骼病變，常表現為：n 高轉化性骨病：高轉化性骨病： 纖維囊性骨炎：纖維囊性骨炎：pthpthn 骨質疏松癥：酸中毒骨質疏松癥：酸中毒n 骨硬化癥骨硬化癥n 低轉化骨病：低轉化骨?。汗擒浕Y骨軟化癥( (小兒為腎性佝僂病小兒為腎性佝僂病) )：活性活性vd3vd3、鋁中毒、鋁中毒癥狀癥狀: :骨痛、自發性骨折骨痛、自發性骨折骨活檢骨活檢八、內分泌失調 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 性功能障礙性功能障礙九、易于并發感染 1. 1. 原因原因 免疫功能低下、白細胞功能異常免疫功能低下

11、、白細胞功能異常 2. 2. 尿毒癥常見的感染尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動靜脈瘺感染透析患者動靜脈瘺感染 肝炎病毒感染肝炎病毒感染十、酸中毒十、酸中毒n嚴重代酸是尿毒癥嚴重代酸是尿毒癥常見死亡原因之一常見死亡原因之一臨床表現：嚴重代酸可出現深大呼吸臨床表現：嚴重代酸可出現深大呼吸, ,甚至出現腦病、休甚至出現腦病、休克等?？说取C制：機制： 1.1.酸性代謝產物的潴留。酸性代謝產物的潴留。 2.2.腎小管泌氫功能降低和腎小管泌氫功能降低和hcohco3 3- -重吸收障礙。重吸收障礙。 3.3.腎小管產氨能力下降。腎小管產氨能力下降。診斷依靠血氣分析診

12、斷依靠血氣分析十一、水、電解質平衡失調 1 1、鈉、水平衡失調、鈉、水平衡失調: :水鈉潴留、脫水水鈉潴留、脫水 2 2、鉀的平衡失調、鉀的平衡失調: : 高鉀血癥原因高鉀血癥原因：1.1.鉀的負荷增加：攝入增加，溶血、鉀的負荷增加：攝入增加，溶血、出血、輸庫存血等。出血、輸庫存血等。 2.2.酸中毒酸中毒 3.3.排鉀受限：排鉀受限：aceiacei，保鉀利尿劑等），保鉀利尿劑等） 尿毒癥尿毒癥常見死亡原因之一常見死亡原因之一 3 3、鈣和磷的平衡失調、鈣和磷的平衡失調: :低鈣高磷低鈣高磷 活性活性vd3vd3五、實驗室檢查五、實驗室檢查n（一）血常規（一）血常規 n 正細胞正色素性貧血正

13、細胞正色素性貧血n（二）尿常規（二）尿常規 n 低比重尿、蛋白尿、血尿、管型低比重尿、蛋白尿、血尿、管型n（三）血生化檢查（三）血生化檢查n 血鈣降低、血磷升高、高血鉀、血鈣降低、血磷升高、高血鉀、n 血碳酸氫根降低血碳酸氫根降低 n（六）腎活檢：腎臟大小正常的腎衰竭患者（六）腎活檢：腎臟大小正常的腎衰竭患者診斷n一、慢性腎衰竭的診斷一、慢性腎衰竭的診斷n（一）明確腎衰竭的存在：（一）明確腎衰竭的存在： 1. 1. 有腎衰竭所致的多系統臨床癥狀。有腎衰竭所致的多系統臨床癥狀。 2. 2. 實驗室檢查異常：實驗室檢查異常：bunbun、scrscr升高，升高，ccrccr降降低等；低等；b b超

14、雙腎縮小，腎實質回聲增強、結構超雙腎縮小，腎實質回聲增強、結構紊亂紊亂 。 急性腎衰竭急性腎衰竭 慢性腎衰竭慢性腎衰竭病史病史 腎毒性毒物接觸史腎毒性毒物接觸史 ckd病史病史夜尿增多夜尿增多 無無 可有可有少尿少尿 早期出現早期出現 晚期出現晚期出現嚴重貧血嚴重貧血 無無 有有影像學檢查影像學檢查 雙腎正常雙腎正常/增大增大 雙腎縮小，回聲增雙腎縮小，回聲增 強，結構紊亂強，結構紊亂 低鈣高磷、低鈣高磷、pth 無無 有有 （三）（三）、尋找腎功能惡化的誘因腎前性因素：腎前性因素：血容量不足、心力衰竭、嚴重心律失血容量不足、心力衰竭、嚴重心律失 常、常、aceiacei藥物藥物腎后性因素：腎

15、后性因素：尿路梗阻（結石和前列腺肥大）尿路梗阻（結石和前列腺肥大）腎性因素：腎性因素：高血壓、藥物所致的間質性腎炎、造影高血壓、藥物所致的間質性腎炎、造影 劑腎病、高尿酸血癥劑腎病、高尿酸血癥血管性因素：血管性因素：腎動脈狹窄，腎靜脈血栓腎動脈狹窄，腎靜脈血栓其它因素：其它因素：感染、創傷、創傷、大手術、消化道大感染、創傷、創傷、大手術、消化道大 出血出血 腎功能不全分期腎功能不全分期 gfr gfr(ml/min(ml/minscrscr（umol/l)umol/l)癥狀癥狀腎功能不全代償期腎功能不全代償期80-5080-50133-177133-177無無腎功能不全失代償期腎功能不全失代償

16、期（氮質血癥期）（氮質血癥期）50-2050-20178-442178-442輕輕腎衰竭期腎衰竭期20-1020-10443-707443-707有有腎衰竭終末期（尿毒癥期）腎衰竭終末期（尿毒癥期）1010707707有有（四）分析慢性腎衰竭的程度（四）分析慢性腎衰竭的程度：（五）明確有無合并癥（五）明確有無合并癥n感染感染n心血管合并癥心血管合并癥n貧血和營養不良貧血和營養不良n尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病n高鉀血癥，代謝性酸中毒高鉀血癥，代謝性酸中毒 （六）、基礎疾病的診斷 二、診斷中注意的問題：二、診斷中注意的問題：n1.1.合并貧血的高血壓。合并貧血的高血壓。n2.2.合并夜尿增多的惡心，

17、嘔吐等消化道癥狀。合并夜尿增多的惡心，嘔吐等消化道癥狀。n3.3.合并貧血的皮膚瘙癢。合并貧血的皮膚瘙癢。n4.4.合并貧血的高鉀血癥或低鈣血癥。合并貧血的高鉀血癥或低鈣血癥。治 療 一一、 治療原發疾病和加重腎功能惡化治療原發疾病和加重腎功能惡化的因素的因素 二、慢性腎臟病的一體化治療二、慢性腎臟病的一體化治療 （一）原發疾病的治療（一）原發疾病的治療 1 1 糖尿病腎病糖尿病腎病 控制血糖控制血糖 2 2 高血壓腎病高血壓腎病 控制血壓控制血壓 3 3 痛風性腎病痛風性腎病 降尿酸降尿酸 4 4 多發性骨髓瘤多發性骨髓瘤 化療化療 5 5 狼瘡性腎病狼瘡性腎病 激素和免疫抑制劑治療激素和免

18、疫抑制劑治療 6 6 梗阻性腎病梗阻性腎病 解除梗阻解除梗阻 n 糾正加重腎損害的因素糾正加重腎損害的因素n 1 1、糾正血容量不足、糾正血容量不足 2 2、糾正心衰、糾正心衰 3 3、控制感染、控制感染 4 4、積極降壓、積極降壓 5 5、解除尿路梗阻、解除尿路梗阻 6 6、停止使用腎毒性藥物、停止使用腎毒性藥物（二）慢性腎衰竭的一體化治療（二）慢性腎衰竭的一體化治療1.慢性腎臟病的分期和治療計劃：慢性腎臟病的分期和治療計劃： 分期分期gfr(ml/mingfr(ml/min1.731.73m m2 2) )治療計劃治療計劃1 19090病因的診斷和治療病因的診斷和治療治療合并癥治療合并癥延

19、緩疾病進展延緩疾病進展減少心血管疾病危險因素減少心血管疾病危險因素2 260608989估計疾病是否會進展和進展速度估計疾病是否會進展和進展速度3 330305959評價和治療并發癥評價和治療并發癥4 415152929準備腎臟替代治療準備腎臟替代治療5 51515或透析或透析腎臟替代治療腎臟替代治療2、營養治療（1 1）低蛋白飲食）低蛋白飲食 慢性腎臟病慢性腎臟病1 1，2 2期：每日期：每日0.8g0.8gkgkgn 3 3期：每日期：每日0.6g0.6gkgkgn 4 4期：每日期：每日0.4g0.4gkgkg 優質蛋白優質蛋白 （2 2）必需氨基酸的應用 eaaeaa適應證：腎衰晚期，

20、可防止蛋白質營養不良的發生。適應證：腎衰晚期，可防止蛋白質營養不良的發生。 酮酸與氨結合成相應的酮酸與氨結合成相應的eaaeaa，可利用一部分尿素，減少血中，可利用一部分尿素，減少血中 bunbun水平水平（3）高熱量攝入）高熱量攝入n 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kjkg(30kcalkg)，富含維生素富含維生素b、和葉酸，、和葉酸，多食用植物油和食糖多食用植物油和食糖（4 4）gfrgfr其他飲食指導其他飲食指導n鈉的攝入：鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽水腫、高血壓和少尿者限制食鹽n鉀的攝入鉀的攝入: : 尿量每日超過尿

21、量每日超過1l1l，無需限制鉀，無需限制鉀n低磷飲食低磷飲食：每日不超過：每日不超過600mg600mgn飲水：飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量1000ml1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入又無水腫者，則不宜限制水的攝入3、控制全身性和(或)腎小球內高壓力1.1.首選首選aceiacei或血管緊張素或血管緊張素iiii受體拮抗劑受體拮抗劑(arb):(arb): 無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在功能減退。在血肌酐血肌酐350350mol/lmol/l者者，可能引起腎，可

22、能引起腎功能急劇惡化，故應功能急劇惡化，故應慎用。慎用。2.ccb2.ccb：3.3.聯合治療聯合治療: :4.腎性貧血治療腎性貧血治療n（1)1)促紅細胞生成素：促紅細胞生成素：4 4個月達標：個月達標：110g- 110g- n 120g/l 120g/ln（2)2)補充鐵劑：靜脈補鐵最佳補充鐵劑：靜脈補鐵最佳n（3 3）補充葉酸：）補充葉酸：n重度貧血重度貧血(70g/l)：間斷輸血：間斷輸血5.腎性骨病治療 限磷飲食限磷飲食 口服腸道磷結合藥口服腸道磷結合藥 鈣劑鈣劑 活性維生素活性維生素d d：骨化醇：骨化醇 甲狀旁腺切除甲狀旁腺切除（1 1）鈉、水平衡失調）鈉、水平衡失調 水腫者應

23、限制鹽和水的攝入水腫者應限制鹽和水的攝入 適當利尿：速尿適當利尿：速尿 已透析者加強超濾和限制鈉水攝入已透析者加強超濾和限制鈉水攝入6.糾正水電解質和酸堿平衡紊亂（2 2）高鉀血癥的處理）高鉀血癥的處理 a a、限制鉀的攝入，停用、限制鉀的攝入，停用aceiacei。 b b、增加鉀的排泄。、增加鉀的排泄。 c c、糾正酸中毒。、糾正酸中毒。 高鉀血癥高鉀血癥6.5mmol6.5mmoll l l0 l0葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 20ml 稀釋稀釋 緩慢緩慢iv iv 5 5nahco3 100ml ivnahco3 100ml iv 50 50葡萄糖葡萄糖5050l00ml+l00ml+胰島素胰島素6 612u iv drip12u iv drip 呋塞米呋塞米 40-200mg/40-200mg/次，靜脈滴注次，靜脈滴注 急診透析急診透析（3 3）代謝性酸中毒）代謝性