1、二尖瓣瓣環成形技術二尖瓣瓣環成形技術mitral valve annuloplasty2美國胸心外科協會（美國胸心外科協會（sts）mvr/mvp手術手術死亡率死亡率統計統計（1994-2003） 二尖瓣成型可以避免二尖瓣置換術后出血栓塞機械瓣失靈等很多并發癥二尖瓣成型可以避免二尖瓣置換術后出血栓塞機械瓣失靈等很多并發癥, 可以可以保持心室生理性結構有利于心功能恢復保持心室生理性結構有利于心功能恢復3二尖瓣成形手術技術探討二尖瓣成形手術技術探討國內外二尖瓣疾病的病理類型的差異國內外二尖瓣疾病的病理類型的差異二尖瓣環解剖結構的特點二尖瓣環解剖結構的特點人工瓣環成形技術的發展人工瓣環成形技術的發展

2、缺血性二尖瓣關閉不全的外科成形技術缺血性二尖瓣關閉不全的外科成形技術4 國內二尖瓣疾病的病理類型特點國內二尖瓣疾病的病理類型特點5美國多個研究中心二尖瓣疾病的病理情況美國多個研究中心二尖瓣疾病的病理情況 william f. northrup, the journal of heart valve disease 2003;12:14-246中國和美國二尖瓣疾病的病理原因分布中國和美國二尖瓣疾病的病理原因分布7國內二尖瓣疾病病因構成趨勢變化國內二尖瓣疾病病因構成趨勢變化8二尖瓣不同病理改變時的成形機會二尖瓣不同病理改變時的成形機會二尖瓣不同部位成形的機會二尖瓣不同部位成形的機會9二尖瓣裝置不同

3、部位在不同病理改變下的變化二尖瓣裝置不同部位在不同病理改變下的變化2021-10-2810 二尖瓣環的解剖結構特點二尖瓣環的解剖結構特點11 二尖瓣環解剖二尖瓣環解剖 mitral annulus anatomy 二尖瓣環分為前瓣環和后瓣環。前瓣環約占整個瓣環的三分之一二尖瓣環分為前瓣環和后瓣環。前瓣環約占整個瓣環的三分之一 (1)左纖維三角左纖維三角-位于二尖瓣前葉與主動脈左冠瓣的接合部位于二尖瓣前葉與主動脈左冠瓣的接合部 (2)右纖維三角右纖維三角-是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動脈根部的交合點是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動脈根部的交合點, 而且也稱之為心臟中心纖維體。而且也

4、稱之為心臟中心纖維體。12二尖瓣瓣環的纖維不連續性二尖瓣瓣環的纖維不連續性disconnection of mitral annulus a：二尖瓣環全部為纖維成分組成：二尖瓣環全部為纖維成分組成 b：二尖瓣環僅左右纖維三角為纖維成分組成：二尖瓣環僅左右纖維三角為纖維成分組成 c：二尖瓣環的纖維成分非對稱性缺失：二尖瓣環的纖維成分非對稱性缺失 d：二尖瓣環的纖維成分間斷對稱性缺失：二尖瓣環的纖維成分間斷對稱性缺失13二尖瓣瓣環的立體動態結構二尖瓣瓣環的立體動態結構dynamic structure of mitral annulus 二尖瓣環呈馬鞍型(或d型或腎型)，水平和垂直面均可以運動和形

5、態改變，瓣環最小直徑與最大直徑的比值約為0.75。鞍型瓣環的最高點位于二尖瓣前環中點，二尖瓣環水平方向后瓣環在心臟收縮期移向前環而舒張期遠離二尖瓣前環。14收縮末期 舒張末期 二尖瓣環垂直方向，瓣環整體在心臟收縮期移向二尖瓣環垂直方向，瓣環整體在心臟收縮期移向心尖方向，舒張期移向左心房方向。心尖方向，舒張期移向左心房方向。二尖瓣瓣環的立體動態結構二尖瓣瓣環的立體動態結構dynamic structure of mitral annulusend systoleend diastole左心房左心房（la）左心室左心室（lv）15二尖瓣瓣環形態與功能臨床意義二尖瓣瓣環形態與功能臨床意義clinic

6、al significance of mitral annulus anatomy 前瓣環形態和長度改變不明顯，后瓣環缺乏纖維條索而薄弱，并且是瓣環不完整現象的主要表現區域，是二尖瓣瓣環擴大的主要部位.進行瓣環成型時主要為后瓣環的矯正posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repairedleft trigone markerright trigone marker16 前瓣環為主動脈左/無冠瓣環的延續，成型時此區域人工瓣環應用并非完全必要，使得應用c形或條帶（band）

7、瓣環成為可能。另外要注意縫針不宜過深，以免損傷主動脈瓣。 anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed. no need to fix it again and should not injure the aortic valve. 二尖瓣瓣環形態與功能臨床意義二尖瓣瓣環形態與功能臨床意義clinical significance of mitral annulus anatomy二尖瓣瓣環形態與功能臨床意義二尖瓣瓣環形態與功能臨床意義clinical significance of mitral annulus

8、anatomy后瓣環近前交界處有左回旋支左回旋支緊鄰。左冠脈優勢者旋支與后瓣環的間距約為36.5毫米，平均4.1毫米；右冠優勢者二者間距為6-11.5毫米，平均8.5毫米；手術進針時應該注意防止旋支及其伴隨靜脈或冠狀靜脈竇的損傷。posterior annulus is close to lcx and be careful not to injure it.l左冠優勢型患者，左回旋支粗大，距房室溝非常近，術中易損傷。l箭頭所指，可見后葉楔形切除、人工瓣環植入術后，回旋支顯影中段。19 a. 術前冠脈造影術前冠脈造影 b. 術后冠脈造影術后冠脈造影20二尖瓣瓣環擴大 二尖瓣瓣環鈣化mitral

9、 annulus enlargement mitral annulus calcification21有效瓣口面積有效瓣口面積 二尖瓣前后葉完全開啟時的瓣口直徑小于二尖瓣環的直徑，則二尖二尖瓣前后葉完全開啟時的瓣口直徑小于二尖瓣環的直徑，則二尖瓣的面積與二尖瓣環面積是不同的概念，前者稱為有效瓣口面積，表明瓣的面積與二尖瓣環面積是不同的概念，前者稱為有效瓣口面積，表明舒張期通過二尖瓣左房血流的截面積；后者則為潛在瓣口面積。有效瓣舒張期通過二尖瓣左房血流的截面積；后者則為潛在瓣口面積。有效瓣口面積與潛在瓣口面積二者比例約為口面積與潛在瓣口面積二者比例約為1:1.51:2.2。正常人的瓣口面積約。正

10、常人的瓣口面積約為為4.06.0平方厘米平方厘米.22二尖瓣對合面積二尖瓣對合面積 二尖瓣前后葉粗糙部對合面積，在正常情況下約占瓣葉總面二尖瓣前后葉粗糙部對合面積，在正常情況下約占瓣葉總面積的積的20%-40%，是二尖瓣體完成閉合功能的主要部位。，是二尖瓣體完成閉合功能的主要部位。 不同原因的二尖瓣關閉不全時瓣葉對合面積都有不同程度的不同原因的二尖瓣關閉不全時瓣葉對合面積都有不同程度的損害損害, 增大瓣葉的對合面積則是二尖瓣成型的主要目標增大瓣葉的對合面積則是二尖瓣成型的主要目標. 23二尖瓣對合面積二尖瓣對合面積黑色代表二尖瓣黑色代表二尖瓣閉合時不參加閉閉合時不參加閉合的瓣葉部分。合的瓣葉部

11、分。淺色的部分則構淺色的部分則構成了有效閉合面成了有效閉合面積。積。充分的二尖瓣對合面積可以保障長期良好的二尖瓣成形效果充分的二尖瓣對合面積可以保障長期良好的二尖瓣成形效果2425a barlow綜合癥physio ring成形，注水試驗后前后葉對合緣作染色b 吸凈水后，探查對合緣標記以下的前瓣葉高度。生理狀況下一般在4-10mm。barlow綜合癥者如果對合緣下前瓣葉高度大于10mm則有sam風險。26a 使用carpentier-mccarthy-adams環進行缺血性二尖瓣成形，注水后染色b 吸凈水后，探查染色對合緣下的后瓣葉高度和對合面積27二尖瓣修復的理想結果二尖瓣修復的理想結果an

12、yanwu and adams; j thorac cardiovasc surg 2007;133 (6):163528二尖瓣人工瓣環成形術二尖瓣人工瓣環成形術29size prominently displayedview windowintertrigonal distance markers30安置纖維三角縫線安置纖維三角縫線用用2-0縫線，分別在兩個纖維三角縫合一針，跨度為縫線，分別在兩個纖維三角縫合一針，跨度為4mm 瓣環測量瓣環測量 把手柄插入塞規，印有把手柄插入塞規，印有“m”的那面朝的那面朝上。將事先安置好的兩個三角區的縫線，上。將事先安置好的兩個三角區的縫線，分別通過塞規前

13、部的凹槽，用鑷子輕輕分別通過塞規前部的凹槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規。如塞規的兩牽拉前葉，向下推送塞規。如塞規的兩個凹槽正好對著兩個三角，并且塞規的個凹槽正好對著兩個三角，并且塞規的表面積和前葉的面積相一致，那么這個表面積和前葉的面積相一致，那么這個塞規的大小就是所要選擇的人工瓣環的塞規的大小就是所要選擇的人工瓣環的大小。大小。31安置前瓣環縫線安置前瓣環縫線先在兩個三角之間的前瓣環間斷安置縫線，每針跨度約先在兩個三角之間的前瓣環間斷安置縫線，每針跨度約2mm,縫線上行穿掛人工瓣環的針距宜為縫線上行穿掛人工瓣環的針距宜為2mm,有益前瓣環正常曲有益前瓣環正常曲度的維持。度的維持。安置交

14、界和后瓣環縫線安置交界和后瓣環縫線 在交界處和后瓣環安置縫線，跨度為在交界處和后瓣環安置縫線，跨度為約約4mm。將這些縫線分別穿過人工瓣。將這些縫線分別穿過人工瓣環，并且在人工瓣環上的跨度為環，并且在人工瓣環上的跨度為2mm，這樣可以起到縮小擴大的后瓣環的作這樣可以起到縮小擴大的后瓣環的作用。通常總共縫合約用。通常總共縫合約11-13針，縫合時針，縫合時注意不要縫到回旋支。注意不要縫到回旋支。32用手柄將人工瓣環向下推到二尖瓣環上，同時用手柄將人工瓣環向下推到二尖瓣環上，同時向上提縫線向上提縫線,去除手柄后保留瓣環支撐架打結縫去除手柄后保留瓣環支撐架打結縫線，最后去除瓣環支撐架，完成人工瓣環植

15、入。線，最后去除瓣環支撐架，完成人工瓣環植入。 33人工瓣膜全環和瓣環塑性帶人工瓣膜全環和瓣環塑性帶paul dagum 等于等于2001年比較了部分軟環組、全軟環組和正常對年比較了部分軟環組、全軟環組和正常對照組之間的結果。發現部分軟環和全軟環均對二尖瓣環有相同固定照組之間的結果。發現部分軟環和全軟環均對二尖瓣環有相同固定作用，即心動周期內二尖瓣環面積、橫徑和前后徑均無明顯變化。作用，即心動周期內二尖瓣環面積、橫徑和前后徑均無明顯變化。但是，但是，部分軟環保留了與正常對照組一樣的二尖瓣環生理性彎曲折部分軟環保留了與正常對照組一樣的二尖瓣環生理性彎曲折疊功能疊功能，而這一點對于瓣膜修復術的遠期

16、療效和防止左室流出道梗，而這一點對于瓣膜修復術的遠期療效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。阻可能非常重要。34 carpentier-mccarthy-adams imr etlogix 瓣瓣膜成形環膜成形環 c5 c5 c1 c4 c2 c3 c5 c1 c4 c2 c3 angle=39 degrees (4 times) duran 人工成形環人工成形環國產佰仁思瓣膜成形環國產佰仁思瓣膜成形環carpentier-edwards 經典二尖瓣環經典二尖瓣環sjm tailor ring35a. medtronic duran瓣環塑形帶瓣環塑形帶 b. cosgrove-edwards瓣環塑

17、形帶瓣環塑形帶 c. sjm tailor瓣環塑形帶瓣環塑形帶 d. carbomedics annuloflex瓣環塑形帶瓣環塑形帶36carpentier-edwards classic annuloplasty ring solid titanium core provides strength and durability 2021-10-2837carpentier-edwards physio annuloplasty ring remodeling preserves natural 3:4 ratio between the anteroposterior diameter a

18、nd transverse diameter during systole. 38carpentier-edwards physio ii annuloplasty ring invented by alain f. carpentier, md, phd and david h. adams, mddouble saddle configuration true sewing cuff design more circular shape 39cosgrove-edwards annuloplasty systemuse in the mitral or tricuspid position

19、. flexible band adapts to three-dimensional contour 40geoform ring remodel the mitral annulus reform the left ventricle 41carpentier-mccarthy-adams imr etlogix annuloplasty ring first asymmetric ring designed to treat asymmetric dilatation. corrects for type iiib mitral regurgitation. decreased anteroposterior (ap) distance increases leaflet coaptation. increased sewing margin in the p2-p3 region, marked with suture, designed to accommodate a double-suture row. 42medtronic fully rigid profile 3d ring