1、【備注：（品管工具：魚骨圖、折線圖、柱形圖）骨科用血管理與持續質量改進科室名稱骨科顧里管理年份2012 年編p01Mm目理主題加強骨科合理用血管理預期目標科室合理用血率：100%問題敘述1.2012年總體輸血指標較2011年稍有增高；2.用血量大集中在下肢和腫瘤3.在專業組內，存在各治療組的用血量差異也較大的情況。原因分析1 .醫生因素：術前評估不足或未能有效擴容 ；醫師自體血液回輸意識薄弱； 術中未能有效止血；未利用微創技術。2 .患者因素：病人手術難度大且復雜導致術中出血量大；病人基礎疾病多且 重或年老身體虛弱，血色素低下；病人凝血機制差不易止血3 .其它因素：未能及時自體血液回輸或患者感

2、染不能血液回輸。是否展開調查與改進：日展開PDC朋查與改進口 偶發性異常，不需調查計戈U （ Plan）1、改進方案科室通過晨會、學術交流會等多種 形式反復宣傳。增強醫務人員自體血液回輸意識。術前充分評估、合理有效擴容、提實施（Do）:1、科室通過晨會、學術交流會等多種形式反復 宣傳加強各級醫師對輸血的指征、用途的更深入理解。2、反復強調自體血液回輸的有點， 增強自體血 液回輸意識。3、對輸血量大的醫生， 通知到個人，進行科室 分析討論。4、注重術前準備，充分有效擴容，減少術中實 出血量。5、疑涯雜手術提出科室討論分析，制定出詳- D細步小疑難復雜手術提出科室討論。2、時間：2012年1月P

3、P處理（Action ）:1、思想上：對合理用血理念的深&A 細化。2、技術上：加強微創技術的利用，提 高止血技巧。3、持續監控：每月不定期進行監測并做好信息反饋。檢查（check）:C： ）上尸4骨科臨床用血前做紅蛋白和血球壓積評 磊血指征已達到100%,所發生的輸血事件符合輸血指征的合格率 99%。2、在去年嚴格執彳T衛生部v 7g輸血指征的 年的實踐中，經驗總結開在科室組織相關人員做過多次合理輸血的討論后。目前骨科將臨床用血指征改為在v 7g的輸血指征大方針下，將 輸血指征更加細化和個體化。檢測目標時間2011年1月2012年12月患若憫血比例80%-90%20%一、項目：科內合

4、理用血合格率達100%。二、臨床工作中發現問題：1.2012年總體輸血指標較 2011年稍有增高。2 .用血量大集中在下肢和腫瘤。3 .在專業組內，存在各治療組的用血量差異也較大的情況。三、成立改進小組組長：XX、XX組員：XX、XXX、XX、XXX、XXX職責：1 .做好合理用血宣傳工作。2 .分析存在問題，提出持續質量改進措施。3 .匯總記錄，將結果反饋給科室大組長。a）改進前調研結果分析圖（魚骨圖）四、整改方案:1、科室通過晨會、學術交流會等多種形式反復宣傳。2、增強醫務人員自體血液回輸意識。3、術前充分評估、合理有效擴容、提高患者身體素質。4、疑難復雜手術提出科室討論。五、改進措施1、積極治療原發病，改善病人身體狀態，增強患者體質。2、術中更好的止血，提高止血技巧。3、術后完善各項措施，減少術后出血。4，對預計術中出血多，手術難度大且復雜的病人提出科室討論，學習經驗， 或有經驗的老教授提供技術指導與支持，制定嚴密的手術計劃，減少預見性出血。5、對超出用血量的個別醫師通知到個人并合理利用獎懲制度以加強醫師自體血液回輸意 識。六、效果檢查分析圖（改進后效果分析圖）：月用血量柱形圖（注：2012年年度總血量比2011年年度用總血量下降，而手術臺次增加。）七、結論1、有形成果：目前科內合理用血率達99%,還需要進一步監控及數據收集，