1、二十五、放射治療管理與持續改進 （可選）評審標準評審要點4251依法取得放射診療許可證與大型醫用設備配置許可證，布局、設備設施符合放射診療管理規定和相關國家標準。42511 具有衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目。 機房建筑應取得國家的合格證書。 【】1有衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目。 2機房建筑已取得國家的合格證書。 3有定期的核準與校驗。1提供衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目。 2提供機房建筑國家驗收合格證書。 3提供定期核準與校驗證明。【】符合“”，并主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，發現問題及時整改。檢查主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋的相關記錄。【】符合“

2、”，并無超核準的“放射治療”診療科目。無超核準的“放射治療”診療科目。42512 放射治療設備具有獲得國家衛生行政管理部門核準的放射診療許可證與大型醫用設備配制許可證。 【】1具備開展放射治療的基本設備（直線加速器或鈷-60治療機1臺、后裝治療機1臺、模擬定位機1臺、三維計劃治療系統1臺、驗證設備）。2放射治療設備有放射診療許可證與大型醫用設備配制許可證。3放射治療設備證件齊全，符合國家相關準入標準。現場檢查放療科設備配置及其許可配置的批文。【】符合“”，并有主管部門監管。檢查主管部門監管記錄。【】符合“”，并放射治療設備使用符合規定。放射治療設備使用符合規定。42513 具備開展放射治療的基

3、本技術。【】1根據醫院的實際情況開展相應的放療基本技術。2開展技術項目包括：三維適形放療或調強放療，占總治療患者例數的50%以上、已經開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術前或術后放療等。3放射治療的基本技術管理符合醫療技術臨床應用管理辦法要求。4對相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓并考核。5相關人員掌握相應的放療的基本技術。1、提供能體現第二條所規定項目技術的病歷各5份；2、檢查醫務處有關管理資料，對放療科所開展項目按照衛生部要求進行醫療技術分類管理；3、檢查相關技術人員技術培訓和考核材料。5現場考察相關人員掌握相應的放療的基本技術。【】符合“”，并主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有

4、整改意見。檢查主管部門對放療基本技術管理的檢查，分析、反饋記錄，對存在的問題有整改意見。【】符合“”，并1 放射治療的基本技術管理符合規定要求2主管部門對落實情況進行追蹤與評價，持續改進有成效。1 放射治療的基本技術管理符合規定要求；2檢查主管部門對落實情況進行追蹤與評價記錄，持續改進有成效。4252人員配置符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。42521根據需求配備相應的資質專業技術人員，結構合理。【】專業技術人員配備符合醫院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護理人員等人員配備，有相應的資質，

5、滿足工作需要。檢查放療科人員配備情況，提供相關人員的準入資格證。【】符合“”，并主管職能對人員的配備及資質，有定期檢查與考核，保障臨床需求。檢查主管職能部門對人員配備及資質進行定期檢查與考核的記錄。【】符合“”，并專業技術人員配合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。專業技術人員配置合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。42522 有放射診療各級各類人員崗位職責與技術能力標準。實行授權管理 。【】1有放射診療各級各類人員崗位職責與技術能力標準。2有放射診療醫師資格分級授權管理制度與程序。實行授權管理并落實。3有繼續教育計劃。4相關人員知曉本崗位的職責并履行職責。1檢查放射診療各級各類人員崗位職責與技

6、術能力標準。2檢查放射診療醫師資格分級授權管理制度與程序。實行授權管理并落實（個人申請-科室討論，科主任簽字醫院醫療質量管理委員會審批）。3檢查繼續教育計劃。4檢查相關人員對崗位職責的知曉率和履行職責情況。【】符合“”，并1繼續教育的措施落實到位。2至少每年對技術能力進行評價與再授權。3主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。1、檢查相關人員繼續教育證書；2、提供評審期內每年對技術人員技術能力進行評價與再授權的相關資料；3、檢查主管部門定期檢查記錄和對存在的問題與缺陷及時反饋材料，有整改意見。【】符合“”，并持續改進有成效。持續改進有成效。4253有醫學物理人員參與制訂治

7、療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。42531放射治療前由主管醫生、物理師共同制定放射治療計劃。 【】1有討論制定放射治療計劃的制度與流程。2有患者及家屬知情同意的制度與確認程序，有記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中。3有放射治療定位精確與計量準確的相關程序。4有對相關人員進行制度與程序的培訓。1檢查討論制定放射治療計劃的制度與流程。2檢查患者及家屬知情同意的制度與確認程序。3、檢察放療科病歷，記錄完整、知情同意書規范。3檢察放射治療定位精確與計量準確的相關程序。4檢查對相關人員進行制度與程序培訓資料。【】符合“”，并1針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果2科室對落實

8、情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。3主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。1、現場詢問病人對知情同意書內容的了解；2、檢查科室對落實情況進行檢查、總結，對存在問題與缺陷提出整改措施的相關記錄資料。3檢察主管部門定期進行監督檢查、分析、反饋的記錄資料，對存在的問題有整改意見。待添加的隱藏文字內容3【】符合“”，并1放射治療計劃規范、放射治療定位精確、計量準確，放射治療效果好。2患者及家屬對放射治療方案理解，對放射治療滿意。1放射治療計劃規范、放射治療定位精確、計量準確，放射治療效果好。2患者及家屬對放射治療方案理解，對放射治療滿意。42532 放射治療過程中根據患者情

9、況及時調整放療計劃，有放射治療后患者隨訪。【】1有放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序。2有調整放療計劃，履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。3有放射治療后患者隨訪。4相關人員知曉上述程序與內容，并執行。1檢察放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序。2檢察病歷資料，在調整放療計劃時履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。3檢察放射治療后患者隨訪資料。4檢查相關人員對上述程序與內容的知曉率。【】符合“”，并1科室對落實情況檢查 、總結，對存在問題與缺陷有整改措施2主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。1檢察科室對落實情況檢查 、總結，對存在問題

10、與缺陷提出整改措施的資料；2檢查主管部門定期進行監督檢查、分析、反饋，對存在問題提出整改意見的資料。【】符合“”，并患者及家屬對放療治療計劃的調整充分理解。現場詢問住院病人及家屬是否對放療治療計劃的調整充分理解。4254實施放射治療，有明確的規范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。42541 有各項醫療管理規章制度和措施，保證醫療質量和安全。 【】1有各項醫療管理規章制度、操作規范和流程，并有落實措施。2有對相關人員進行制度、操作規范和流程序的培訓計劃，并落實。3相關人員知曉本部門、本崗位的職責并履行職責。1、檢查各項醫療管理規章制度、操作規范、流程和落實措施。2檢查對相關人員進行制度、操

11、作規范和程序的培訓計劃和培訓記錄材料。3現場詢問相關人員對本部門制度、規范和本崗位的職責的掌握情況。【】符合“”，并1科室對落實情況檢查 、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。2主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。1檢查科室對落實情況檢查 、總結，對存在問題與缺陷提出整改措施的資料；2檢查主管部門定期進行監督檢查、分析、反饋，對存在問題提出整改意見的資料。【】符合“”，并各項醫療管理規章制度落實到位、操作規范，存在問題有持續改進。各項醫療管理規章制度落實到位、操作規范，存在問題有持續改進。42542 對放射治療有效果評價。 【】1有放射治療效果評價的規范與流程。2開展疑難、重

12、癥病例討論。3有對放射治療效果和毒副作用的評價 。1提供放射治療效果評價的規范與流程。2檢查疑難、重癥病例討論記錄本和病歷資料。3檢查對放射治療效果和毒副作用的評價記錄 。【】符合“”，并1根據評價，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。2主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。1檢查定期評價記錄，有根據評價防范毒副作用、改善放療效果的措施。2檢查主管部門定期監督檢查、分析、反饋的記錄資料，對存在的問題有整改意見。【】符合“”，并放射治療效果提高。對比評審期內相關指標，放射治療效果有所提高。4255有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執行。4

13、2551有放射治療裝置操作和維護維修制度與質量保證和檢測制度。 【】1有放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度。2放射部門在相關的放射場所設置明顯的警示標識。3放射治療機器使用有操作指南、規范的程序及必要的聯動設置。4定期對相關人員進行制度與流程的培訓。5相關人員知曉上述制度并執行。1提供放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度。2現場查看放射場所設置明顯的警示標識。3檢察放射治療機器使用操作指南、程序及必要的聯動設置。4檢查定期對相關人員進行制度與流程的培訓資料。5現場詢問相關人員對上述制度的知曉率。【】符合“”，并有專人負責放射治療裝置的維護、維修與檢測。有完整的使用、維護、檢測、維修記錄。科室

14、對落實情況檢查 、總結，對存在問題與缺陷有整改措施主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。1、檢查專人負責放射治療裝置的維護、維修與檢測情況。2、檢查設備使用、維護、檢測、維修記錄。3、檢查科室對落實情況檢查 、總結、對存在問題與缺陷提出整改措施的資料；4、檢查主管部門定期監督檢查、分析、反饋、對存在問題提出整改意見的資料。【】符合“”，并放射治療裝置維護維修及時，設備安全運行，保障臨床使用。放射治療裝置維護維修及時，設備安全運行，保障臨床使用。42552 有患者與工作人員放射防護制度。 【】1有患者與工作人員放射防護制度并落實2有相關工作人員放射防護培訓并有證書。3工作人員佩

15、戴個人放射劑量計。1檢查患者與工作人員放射防護制度及落實情況；2檢查相關工作人員放射防護培訓證書。3現場檢查工作人員佩戴個人放射劑量計情況。【】符合“”，并1. 科室對落實情況檢查 、總結，對存在問題與缺陷有整改措施2主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。1、檢查該科室對落實情況檢查 、總結、對存在問題與缺陷提出整改措施的資料；2、檢查主管部門定期監督檢查，分析、反饋、對存在問題提出整改意見的資料。【】符合“”，并患者與工作人員放射防護達到100%患者與工作人員放射防護達到100%。4256有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執行的流程。42561 加強對放射治療意外事件

16、管理，有放射治療意外應急預案及處置措施。【】1有放射治療意外應急預案。2有預防放射治療意外的處置措施、規范與流程。3有對相關人員進行相關培訓。4相關人員熟悉并掌握預防放射治療意外應急預案及處置措施。1提供放射治療意外應急預案。2提供預防放射治療意外的處置措施、規范與流程。3提供對相關人員進行相關培訓的資料。4現場詢問相關人員是否熟悉并掌握預防放射治療意外應急預案及處置措施。【】符合“”，并1.有放射治療與核醫學工作場所監測記錄。2有多種途徑便于醫務人員主動報告放射治療意外事件。1.提交放射治療與核醫學工作場所監測記錄。2提交醫務人員主動報告放射治療意外事件記錄。【】符合“”，并有放射治療意外應

17、急演練，根據演練情況改進應急管理。檢查放射治療意外應急演練記錄資料，有根據演練情況改進應急管理的措施。42562 放射診療工作人員能掌握心肺復蘇基本技能。 【】1有醫院對放射診療人員心肺復蘇技能培訓，并考核合格。2放射診療人員能基本掌握心肺復蘇基本技能。1提供醫院對放射診療人員心肺復蘇技能培訓和考核記錄。2現場詢問放射診療人員心肺復蘇基本技能。【】符合“”，并工作區域配置有可及的相關搶救藥品、器材、氧氣等。現場檢查工作區域配置的相關搶救藥品、器材、氧氣等。【】符合“”，并放射科工作人員熟練掌握心肺復蘇技術。放射科工作人員熟練掌握心肺復蘇技術。42563 放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的輻射水平符合有關規定。【】1有對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的安全管理制度。2定期對放射診療工作場所