1、申請(qǐng)編號(hào):非金融機(jī)構(gòu)支付業(yè)務(wù)設(shè)施技術(shù)認(rèn)證申請(qǐng)書ISCCC系統(tǒng)名稱：_版本號(hào)：_申請(qǐng)級(jí)別：_申請(qǐng)方名稱（蓋章）：_申請(qǐng)日期：_中國(guó)信息安全認(rèn)證中心制目錄填表說明 .11申請(qǐng)方 .22申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍 .23申請(qǐng)類別 .24認(rèn)證授權(quán)書及經(jīng)辦人信息 .25附件 .3申請(qǐng)方承諾 .5附表1 . 6附表2 . 7附表3 . 8附表4 . 9附表5 . 10附表6 . 12附表7 . 13附表8 . 14填表說明1、 材料以A4紙大小打印提供；2、 電子材料請(qǐng)以光盤形式提交，光盤封面請(qǐng)注明機(jī)構(gòu)名稱及日期;3、 本表填好后，隨同附件請(qǐng)按以下地址寄出：中國(guó)信息安全認(rèn)證中心郵址：北京市朝陽區(qū)朝外大街甲10號(hào)（中認(rèn)大

2、廈）郵編：100020電話真幣匯兌移動(dòng)電話支付（近場(chǎng)支付）固定電話支付預(yù)付卡的發(fā)行與受理其他系統(tǒng)名稱：互聯(lián)網(wǎng)支付移動(dòng)電話支付（遠(yuǎn)程支付）數(shù)字電視支付銀行卡收單具體為： _認(rèn)證變更認(rèn)證注銷認(rèn)證暫停認(rèn)證恢復(fù)1申請(qǐng)方申請(qǐng)方名稱： _注冊(cè)地址： _通訊地址： _法人代表： _職務(wù)： _聯(lián)系人： _職務(wù)： _電 話： _ 傳真： _E-mail :網(wǎng)址：2申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍版本號(hào)：_ 申請(qǐng)級(jí)另U： _業(yè)務(wù)范圍詳細(xì)說明及系統(tǒng)軟硬件配置情況說明請(qǐng)?zhí)顚懜奖?。聘用員工總?cè)藬?shù) ： _人；申請(qǐng)認(rèn)證業(yè)務(wù)所涉及的總?cè)藬?shù)： _人。是否已獲得支付業(yè)務(wù)許可證： 否 是 編號(hào)

3、： _獲支付業(yè)務(wù)許可證的業(yè)務(wù)類型： _ 3申請(qǐng)類別初次認(rèn)證監(jiān)督審查再認(rèn)證其他具體為:4認(rèn)證授權(quán)書及經(jīng)辦人信息請(qǐng)?zhí)顚懜奖?。5附件（請(qǐng)隨本申請(qǐng)書提供以下文件和材料，請(qǐng)?jiān)凇啊敝泄催x）5.1初次認(rèn)證和再認(rèn)證：5.1.1.機(jī)構(gòu)活動(dòng)基礎(chǔ)信息（請(qǐng)?zhí)顚懜奖?）;5.1.2.機(jī)構(gòu)法律地位證明文件復(fù)印件（工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證），支付業(yè)務(wù)許可證，其他資質(zhì)證書（紙質(zhì) 1份）；5.1.3.多場(chǎng)所/外包情況的說明文件（請(qǐng)?zhí)顚懜奖?4）；5.1.4.系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)拓?fù)鋱D（電子 1份）；5.1.5.技術(shù)及管理文檔（包括：需求說明書、需求分析文檔、總體設(shè)計(jì)方案、工程實(shí)施方案、系統(tǒng)運(yùn)維手冊(cè)、系統(tǒng)應(yīng)急手冊(cè)、運(yùn)維管理制度、安

4、全管理制度、安全審計(jì)報(bào)告、用戶手冊(cè)、操作手冊(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告）（電子1份）；5.1.6.非金融機(jī)構(gòu)支付服務(wù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)檢測(cè)報(bào)告及相關(guān)材料（紙質(zhì)和電子各1份），相關(guān)材料包括但不限于以下文件：1）非金融機(jī)構(gòu)支付服務(wù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)檢測(cè)問題確認(rèn)單（適用時(shí)）；2）非金融機(jī)構(gòu)支付服務(wù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)檢測(cè)整改報(bào)告（適用時(shí)）；5.1.7.機(jī)構(gòu)至申請(qǐng)?zhí)峤蝗涨耙荒陜?nèi)的與申請(qǐng)認(rèn)證業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的投訴記錄；若無投訴，請(qǐng)?zhí)峤患堎|(zhì)說明，并加蓋公章（紙質(zhì)和電子各1份）；5.1.8.外包管理材料（適用于將系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施運(yùn)維服務(wù)、應(yīng)用系統(tǒng)運(yùn)維服務(wù)和安全管理服務(wù)等外包給第三方機(jī)構(gòu)的情況，提交電子1份），至少包括以下材料：1）外包商的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代

5、碼證2）外包合同3）外包安全保密協(xié)議4）業(yè)務(wù)外包評(píng)估材料5）外包商評(píng)估材料6）外包商資質(zhì)材料7）外包商的監(jiān)督管理制度8）外包服務(wù)應(yīng)急計(jì)劃9）外包服務(wù)的控制和監(jiān)督措施10）項(xiàng)目交付材料清單和業(yè)務(wù)培訓(xùn)證明材料5.2監(jiān)督審查5.2.1.本年度監(jiān)督審查期間獲證組織變更情況說明（請(qǐng)?zhí)顚懜奖?）;5.2.2.本年度監(jiān)督審查期間的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告、安全管理制度、安全審計(jì)報(bào)告、系統(tǒng)變更管理制度、系統(tǒng)配置管理制度。（電子1份）；5.2.3.系統(tǒng)當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)拓?fù)鋱D（電子 1份）；5.2.4.本年度監(jiān)督審查期間在獲證業(yè)務(wù)范圍及擬擴(kuò)大認(rèn)證業(yè)務(wù)范圍的相關(guān)投訴記錄；若無投訴，請(qǐng)?zhí)峤患堎|(zhì)說明，并加蓋公章（紙質(zhì)和電子各1份）；5

6、.3認(rèn)證變更5.3.1.認(rèn)證變更申請(qǐng)表（附表6）；5.3.2.如范圍變更后涉及到系統(tǒng)所在場(chǎng)所的變化，請(qǐng)?zhí)顚懜奖?。5.4認(rèn)證注銷、暫停5.4.1.注銷、暫停認(rèn)證申請(qǐng)表（附表 7 ）。5.5認(rèn)證恢復(fù)5.5.1.認(rèn)證恢復(fù)申請(qǐng)表（附表 8）。申請(qǐng)方承諾本機(jī)構(gòu)愿意遵守 中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)格履行認(rèn)證過程中的各項(xiàng)要求，并承諾：1.業(yè)務(wù)場(chǎng)所或分支機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)方為同一法人。2.遵守中國(guó)信息安全認(rèn)證中心的有關(guān)程序和規(guī)定。3.為開展認(rèn)證提供必要、及時(shí)的配合。4.確保提交資料中所有內(nèi)容的真實(shí)性、有效性和準(zhǔn)確性。5.在廣告宣傳等活動(dòng)中正確使用認(rèn)證證書、認(rèn)證標(biāo)志和相關(guān)信息。6.當(dāng)證書被暫停

7、或撤銷時(shí)，立即停止使用認(rèn)證證書、認(rèn)證標(biāo)志以及涉及證書有效性的 宣傳，并交回認(rèn)證證書原件。7.本次認(rèn)證申請(qǐng)不論獲證與否，均及時(shí)繳納認(rèn)證的相關(guān)費(fèi)用。8.本次認(rèn)證申請(qǐng)范圍是認(rèn)證申請(qǐng)書中填寫的認(rèn)證范圍。9.申請(qǐng)認(rèn)證的XX系統(tǒng)（版本XXX與生產(chǎn)環(huán)境系統(tǒng)及版本一致，發(fā)布日期是XXXX年XX月XX日（如申請(qǐng)多個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)證，請(qǐng)?zhí)顚懚鄺l） 。10.本機(jī)構(gòu)承諾在申請(qǐng)認(rèn)證或已認(rèn)證的領(lǐng)域內(nèi)持續(xù)滿足認(rèn)證要求，包括同意在認(rèn)證要求變更時(shí)，做出相應(yīng)的調(diào)整。法定代表人（簽字）申請(qǐng)方公章申請(qǐng)認(rèn)證的業(yè)務(wù)范圍說明每類業(yè)務(wù)填寫一張表格:業(yè)務(wù)名稱系統(tǒng)名稱 及版本號(hào)檢測(cè)報(bào)告 名稱發(fā)布時(shí)間系統(tǒng)軟硬件環(huán)境列表場(chǎng)所位置設(shè)備類型品牌、型號(hào)配置操作

8、系統(tǒng)及其他 必需共存軟件用途及資 源分配備注認(rèn)證授權(quán)書我方授權(quán) _辦理有關(guān)非金融機(jī)構(gòu)支付業(yè)務(wù)設(shè)施技術(shù)認(rèn)證事宜，請(qǐng)中國(guó)信息安全認(rèn)證中心予以接洽。法定代表人簽字授權(quán)方（蓋章）年 月附：經(jīng)辦人信息經(jīng)辦人姓名性別身份證號(hào)碼經(jīng)辦人工作單位現(xiàn)任職務(wù)電話傳真電子郵箱通信地址及郵政編碼機(jī)構(gòu)活動(dòng)基礎(chǔ)信息公司名稱成立時(shí)間法人代表法人性質(zhì)注冊(cè)資金機(jī)構(gòu)基本情況介紹人力技術(shù)資源狀況系統(tǒng)運(yùn)行關(guān)鍵場(chǎng)所狀況外包情況說明其他說明場(chǎng)所范圍列表場(chǎng)所名稱場(chǎng)所地址場(chǎng)所用途所部署的系統(tǒng)名稱、版本獲證組織變更情況聲明中國(guó)信息安全認(rèn)證中心：我公司（系統(tǒng)名稱、版本）自獲認(rèn)證起， 未發(fā)生 發(fā)生過 重大變更，變更情況詳見獲證組織及業(yè)務(wù)系統(tǒng)變更情況

9、表 及系統(tǒng)差異性說明（如適用）獲證組織及業(yè)務(wù)系統(tǒng)變更情況表公司基本信息變更情況公司注冊(cè)名稱無變更有變更變更前名稱為：變更后名稱為：請(qǐng)?zhí)峁┕ど坦芾聿块T證明文件。公司注冊(cè)地址無變更有變更變更前注冊(cè)地址為：變更后注冊(cè)地址為： 請(qǐng)?zhí)峁┕ど坦芾聿块T證明文件。法定代表人無變更有變更變更前注冊(cè)地址為：變更后注冊(cè)地址為： 請(qǐng)?zhí)峁┕ど坦芾聿块T證明文件。支付業(yè)務(wù)范圍無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)變更情況系統(tǒng)版本無變更有變更版本由變更為系統(tǒng)軟件無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)硬件無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)架構(gòu)無變更有變更 具體變更情況：網(wǎng)絡(luò)環(huán)境無變更有變更 具體變更情況：生產(chǎn)機(jī)房場(chǎng)所無變更有變更 具體變更情

10、況：備份機(jī)房場(chǎng)所無變更有變更 具體變更情況：辦公場(chǎng)所無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)正常停運(yùn)或其他狀態(tài) 原因?yàn)椋簩?duì)重大變更是否進(jìn)行了重新檢測(cè)：否是 請(qǐng)?zhí)峁z測(cè)報(bào)告安全管理制度變化情況無變更有變更 變更的文檔清單：其他變更情況申請(qǐng)方（蓋章）：認(rèn)證變更申請(qǐng)表證書號(hào)：請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇以下變更原因并填寫相關(guān)內(nèi)容認(rèn)證范圍變更（擴(kuò)項(xiàng)縮項(xiàng) ）:原認(rèn)證范圍：擬變更范圍：范圍變更后涉及到分支機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化：新增 _個(gè) 減少 _個(gè) 無變化其他變更：（如系統(tǒng)架構(gòu)變更、機(jī)房遷移、地址變更、組織名稱變更、系統(tǒng)重要版本變更等，說明 變更內(nèi)容。）認(rèn)證變更證明材料及差異性說明 ：（當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)架構(gòu)、機(jī)房遷移、系統(tǒng)重要版本等變更時(shí)，請(qǐng)?jiān)诓牧现芯唧w提供認(rèn)證變更證明材料，并提供現(xiàn)有變更與原獲證情況的差異性說明。如果頁面不夠請(qǐng)?jiān)黾痈郊＃┥暾?qǐng)機(jī)構(gòu)（蓋章）：日期：注銷、暫停認(rèn)證申請(qǐng)表申請(qǐng)類型：注銷暫停證書號(hào)：請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況