1、護理病歷書寫內容與格式護理文書護理文書書寫格式與內容書寫格式與內容20102010年年12 12月月2626日日護理病歷書寫內容與格式主主 要要 內內 容容v護理文書的概念護理文書的概念v護理文書記錄的意義和重要性護理文書記錄的意義和重要性v規范護理文件書寫的依據、原則及要求規范護理文件書寫的依據、原則及要求v護理文書的組成護理文書的組成護理病歷書寫內容與格式護理文書的概念護理文書的概念v護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。起，到整理歸檔之前。v關于護理臨時文書概念的解釋：關于護理臨時文書概念的解釋： 由于護理活動中存在著分工和協

2、作，由于護理活動中存在著分工和協作，不可避免地存在一些中間環節，需要履行文字不可避免地存在一些中間環節，需要履行文字手續，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達手續，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達到了具體護理行為的目的之后就沒有存在的價到了具體護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫院一般不予保存。值，醫院一般不予保存。v正式文書：如體溫單、醫囑單、護理記錄單、正式文書：如體溫單、醫囑單、護理記錄單、護理評估單、血糖監測單等護理評估單、血糖監測單等v臨時文書：如醫囑執行單、巡視卡、翻身卡等臨時文書：如醫囑執行單、巡視卡、翻身卡等護理病歷書寫內容與格式護理文書書寫的意義和重要性護理文書書寫的意義和

3、重要性v(一一)意義意義v1、法律依據、法律依據v2、考核、考核v3、評估、評估v4、研究、研究v5、教學、教學護理病歷書寫內容與格式（二）重要性（二）重要性v1 1、完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了、完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。法律文件。v2 2、規范護理記錄是維護護患雙方合法權益。、規范護理記錄是維護護患雙方合法權益。 v3 3、規范護理記錄為護士觀察病情和實施護、規范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。有針對性，使護理措施更有側重點。護理病歷書寫內容與格式v4 4、規范

4、護理記錄為護理科研積累了寶貴規范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。的資料，促進護理學科的發展。v5 5、規范護理記錄規范了護士的行為，提高、規范護理記錄規范了護士的行為，提高了護理質量，了護理質量， 保障了護理安全。保障了護理安全。 v6 6、規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。連續的護理資料，為醫療診治提供證據。護理病歷書寫內容與格式規范護理文件書寫的依據、原則及要規范護理文件書寫的依據、原則及要求求(一一)依據依據v1、醫療事故處理條例醫療事故處理條例：v第十條：患者有權復印或者復制其門診病歷、住

5、院第十條：患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生部門規定的其它病歷資料衛生部門規定的其它病歷資料。護理病歷書寫內容與格式v從護理角度審視，這一規定包含從護理角度審視，這一規定包含4點含義點含義v從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分。成部分。v病歷中所有有關護理文件資料統稱為護理病歷中所有有關

6、護理文件資料統稱為護理記錄。記錄。v護理記錄為客觀記錄。護理記錄為客觀記錄。v病人可以復印、復制的，即可以作為護患病人可以復印、復制的，即可以作為護患雙方舉證的依據。雙方舉證的依據。v2、病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范：是護理文件：是護理文件書寫的指南。書寫的指南。v3、江西省病歷書寫規范（試行）江西省病歷書寫規范（試行）護理病歷書寫內容與格式(二二)原則原則v1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內容。來的內容。v 2、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫學術語描述，真實記錄。醫學術語描述，真實記錄。v3、

7、準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上、準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。真實無誤，尤其病人的主訴。v4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。v5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄后簽全名留空白，每項記錄后簽全名。護理病歷書寫內容與格式（三）（三） 要求要求v 1.護理護理文書是病歷資料的組成部分，書護理護理文書是病歷資料

8、的組成部分，書寫應當客觀、真實、準確、及時、規范。內容應寫應當客觀、真實、準確、及時、規范。內容應與其他病歷資料有機結合，避免重復和矛盾。使與其他病歷資料有機結合，避免重復和矛盾。使用藍黑墨水或碳素墨水。用藍黑墨水或碳素墨水。v 2.使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語。使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規定的點、線、圈。書寫一律使使用外文。使用規定的點、線、圈。書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記小時制記錄。錄。v 3、內容簡明扼要，重點突出，表

9、述準確，、內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。護理病歷書寫內容與格式v 4.書寫過程中出現錯字時，用原色雙橫線劃在錯字書寫過程中出現錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續書寫，保留上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法

10、掩蓋或去除原來的字跡。等方法掩蓋或去除原來的字跡。 v 5實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經本醫療機構已執業注冊的護理人員審閱修改，用紅經本醫療機構已執業注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；進修護士由接受進修的醫療筆加簽全名并注明日期；進修護士由接受進修的醫療機構核定其執業資格后方可書寫。機構核定其執業資格后方可書寫。v 6護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、護理記錄單（含危重患者護醫囑單、手術清點記錄、護理記錄單（含危重患者護理記錄單）、護理評估單、血糖監測單。

11、理記錄單）、護理評估單、血糖監測單。護理病歷書寫內容與格式護理文書的組成護理文書的組成體溫單體溫單醫囑單醫囑單護理記錄單（含病重病危護理）護理記錄單（含病重病危護理）護理評估單護理評估單手術清點記錄手術清點記錄血糖監測單血糖監測單血液透析治療記錄單血液透析治療記錄單推薦使用患者導管意外危險因素評估單、患者跌推薦使用患者導管意外危險因素評估單、患者跌倒墜床危險因素評估單等，醫療機構酌情歸檔倒墜床危險因素評估單等，醫療機構酌情歸檔護理病歷書寫內容與格式（一）（一） 體溫單體溫單v體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者患者體溫、脈

12、搏、呼吸的曲線，記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號名、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院、手術、分娩（或病案號）、日期、住院、手術、分娩后天數；入院、出院、手術、分娩、死亡、后天數；入院、出院、手術、分娩、死亡、轉科、轉院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、轉科、轉院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、頁碼等。分為出入量、大便次數、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。殊項目欄。 護理病歷書寫內容與格式護理病歷書寫內容與格式v

13、填寫說明如下：填寫說明如下：v1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗結果藍黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數字除特殊說明陽性和脈搏繪制用紅筆；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。單位。v2、楣欄項目包括：姓名、科別、床號、入、楣欄項目包括：姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。寫。護理病歷書寫內容與格式v 3、一般項目欄包括：日期、住院、手術、一般項目欄包括：日期、住院、手術、分娩后天數等。

14、分娩后天數等。v（1）日期：住院日期首頁第）日期：住院日期首頁第1日及跨年度日及跨年度第第1日需填寫年日需填寫年-月月-日（如：日（如：20100326）。每頁體溫單的第）。每頁體溫單的第1日及跨月的第日及跨月的第1日日需填寫月需填寫月-日（如日（如03-26），其余只填寫日），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日。日。v（2）住院天數：自入院當日開始計數，）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。直至出院。護理病歷書寫內容與格式v（3）后天數：自手術（分娩）次日開始后天數：自手術（分娩）次日開始計數，手術（分娩）當日為計數，手術（分娩）當日為“0”

15、,次日為手術次日為手術（分娩）后第一天，連續書寫（分娩）后第一天，連續書寫10天，若在天，若在10天內進行第天內進行第2次手術，則在次手術，則在“ 后日數后日數”欄內填寫欄內填寫0/2，依此類推。，依此類推。v（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。脈搏及呼吸描記。護理病歷書寫內容與格式v 體溫體溫va.4042之間的記錄：應當用黑色筆之間的記錄：應當用黑色筆在在4042之間縱向填寫患者入院、轉之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、轉院、死亡等。入、手術、分娩、出院、轉院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余除入院寫具體時間，

16、精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。應時間格內填寫其他項目內容。vb.體溫符號：口溫以藍體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫表示，腋溫以藍以藍“”表示，肛溫以藍表示，肛溫以藍“”表示）。表示）。 護理病歷書寫內容與格式v c.每小格為每小格為0.2，按實際測量度數，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單用藍色筆繪制于體溫單3542之間，之間，相鄰溫度用藍線相連。相鄰溫度用藍線相連。 vd.體溫不升時，可將體溫不升時，可將“不升不升”二字寫在二字寫在

17、35線以下。線以下。ve.物理降溫物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以紅圈低或升高，以紅圈“”表示，劃在物理表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處加一小紅圈。記錄標記處加一小紅圈。護理病歷書寫內容與格式vf.新入院、手術（分娩）患者每天測體溫新入院、手術（分娩）患者每天測體溫兩次（兩次（6Am、2pm），連續三天；一般患），連續三天；一般患者每天者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發測體溫、脈搏、呼吸一次；發熱患者每天測體溫三次

18、，至平穩三天。熱患者每天測體溫三次，至平穩三天。vg.常規時間測體溫后，突然發熱的在相應常規時間測體溫后，突然發熱的在相應欄內以藍筆圓圈表示，并以藍虛線與上次欄內以藍筆圓圈表示，并以藍虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。體溫相連，但不連接下次體溫。vh.患者因外出進行診療活動等原因未測?；颊咭蛲獬鲞M行診療活動等原因未測常規體溫的，應交下一班護士補測并記錄。規體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實在當日未補測體溫，應據實在35以下縱向以下縱向注明注明“外出外出”等，之間不連線。等，之間不連線。護理病歷書寫內容與格式v脈搏脈搏va.脈搏符號：以紅點脈搏符號：以紅點“”表示，每小

19、格為表示，每小格為2次次/分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當出現分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當出現脈搏短絀時，心率用紅脈搏短絀時，心率用紅“”表示，兩次心表示，兩次心率之間用紅實線相連，短絀脈的脈搏和心率率之間用紅實線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅斜實線相連。脈搏超過之間用紅斜實線相連。脈搏超過150次次/分，分，用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內。用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內。vb.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃紅色筆在體溫符號外劃“”。護理病歷書寫內容與格式v呼吸呼吸va.所測的呼吸以藍所測的呼吸以藍“”表示，相鄰呼吸以表示

20、，相鄰呼吸以藍線相連。藍線相連。vb.使用呼吸機患者的呼吸以使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫表示，在體溫單相應時間內呼吸單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用藍筆次橫線下頂格用藍筆畫畫R。vc.呼吸大于呼吸大于50次分，或小于次分，或小于10次分，次分，用藍筆縱向填相應數字，之間不連線。用藍筆縱向填相應數字，之間不連線。v呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。護理病歷書寫內容與格式v （5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內容。內容。v血壓血壓va.記錄頻次：新入

21、院患者當日應測量并記記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注如為下肢血壓應當標注“L”。需每日。需每日2次以次以上測血壓的，在護理記錄單上記錄。上測血壓的，在護理記錄單上記錄。vb.記錄方式：收縮壓記錄方式：收縮壓/舒張壓（舒張壓（130/80）。）。vc.單位單位: 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。護理病歷書寫內容與格式v 入量入量va.記錄頻次：應當將記錄頻次：應當將24小時總入量記錄在小時總入量記錄在相應日期欄內相應日期欄內,每每24小時填寫小時填寫1次。次。vb.單位：毫升（單位：毫升（ml）

22、。）。v出量出量va.記錄頻次：應當將記錄頻次：應當將24小時總出量記錄在小時總出量記錄在相應日期欄內相應日期欄內,每每24小時填寫小時填寫1次。次。vb.單位：毫升（單位：毫升（ml）。）。護理病歷書寫內容與格式v大便大便va.記錄頻次：應當將前記錄頻次：應當將前1日日24小時大便次數記小時大便次數記錄在相應日期欄內錄在相應日期欄內,每每24小時填寫小時填寫1次。次。vb.特殊情況：患者無大便，以特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌表示；灌腸后大便以腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，表示，分子記錄大便次數，例：例：1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大便1次；次；0/E表示灌腸后表示灌腸后

23、無排便；無排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次及灌腸后排便次及灌腸后排便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工表示人工肛門。肛門。vc.單位：次單位：次/日。日。護理病歷書寫內容與格式v體重體重va.記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。根據患者病情及醫囑測量并記錄。vb.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上在體重欄內可填上“臥床臥床”、“平車平車”、“輪椅輪椅”等。等。vc.單位：公斤（單位：公斤（kg）。）。v空格欄空格欄

24、v可作為需觀察增加內容和項目，如藥敏、皮膚、可作為需觀察增加內容和項目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用管路記錄情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。護理病歷書寫內容與格式（二）（二） 醫囑單醫囑單v醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。由醫師書寫，護士按醫囑種類分別執令。由醫師書寫，護士按醫囑種類分別執行簽字。包括長期醫囑單、臨時醫囑行簽字。包括長期醫囑單、臨時醫囑單。單。 護理病歷書寫內容與格式護理病歷書寫內容與格式v1、長期醫囑單、長期醫囑單v（

25、1）內容包括患者姓名、科別、床號、住院?。﹥热莅ɑ颊咝彰?、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間并簽名。醫囑內容、停止日期和時間并簽名。v（2）護士分別將治療、護理、用藥等轉抄到注）護士分別將治療、護理、用藥等轉抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。可直接打印并簽名。

26、v（3）護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、）護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷，保存治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。半年。護理病歷書寫內容與格式護理病歷書寫內容與格式v2、臨時醫囑單、臨時醫囑單v內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行者簽名、執行時間、頁容、醫師簽名、執行者簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容并簽名；由臨時醫囑執行者填寫執行時內

27、容并簽名；由臨時醫囑執行者填寫執行時間并簽名。間并簽名。護理病歷書寫內容與格式v3、護士處理醫囑做到先急后緩。因特殊原因、護士處理醫囑做到先急后緩。因特殊原因未能執行的醫囑要立即報告醫師。未能執行的醫囑要立即報告醫師。v4、在處理遷床、轉科醫囑時，應更改使用中、在處理遷床、轉科醫囑時，應更改使用中體溫單和其它護理記錄中的床號、科別，做體溫單和其它護理記錄中的床號、科別，做好交班。好交班。v5、因搶救急危患者，護士執行了口頭醫囑的，、因搶救急危患者，護士執行了口頭醫囑的，在搶救結束后，提醒醫師按規定時間、方法在搶救結束后，提醒醫師按規定時間、方法據實補記，護士按規定簽字。據實補記，護士按規定簽字

28、。護理病歷書寫內容與格式（三）（三） 護理記錄單護理記錄單v內容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷內容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間，根據專號（或病案號）、記錄日期和時間，根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。以簡化、實用為原則。護理病歷書寫內容與格式護理病歷書寫內容與格式 v1、適用范圍：病重、病危患者；病情發生、適用范圍：病重、病?；颊撸徊?/p>

29、情發生變化、需要監護的患者。變化、需要監護的患者。v2、楣欄部分、楣欄部分:包括科別、姓名、床號、住包括科別、姓名、床號、住院病歷號。院病歷號。v3、填寫內容、填寫內容v（1）意識。根據患者實際意識狀態選擇填）意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態等?；杳誀顟B等。v（2）瞳孔。記錄大小及反應。）瞳孔。記錄大小及反應。v（3）體溫（）體溫（）、脈搏（次）、脈搏（次/分）、呼吸分）、呼吸（次（次/分）、血壓（分）、血壓（mmHg），直接在相應），直接在相應欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。欄內填入測得數值，不需要填寫

30、數據單位。護理病歷書寫內容與格式v（4）血氧飽和度。根據實際填寫數值。）血氧飽和度。根據實際填寫數值。v（5）吸氧。單位為升）吸氧。單位為升/分（分（L/min），可根），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。面罩等。v（6）出入量）出入量v入量。單位為毫升（入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。

31、v出量。單位為毫升（出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。引流液等，需要時寫明顏色、性狀。護理病歷書寫內容與格式v24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液余液ml”；交班者已清空本班引流瓶；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統計量的誤差。（袋）的，及時記錄，避免統計量的誤差。v每日記錄每日記錄12小時小結，小時小結，24小時總結，統一小時總

32、結，統一用藍黑筆書寫用藍黑筆書寫 。統計時間不足。統計時間不足24小時的，按小時的，按實際時間數記錄，如實際時間數記錄，如“10小時總入量小時總入量ml”。v（7）皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情）皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。等。護理病歷書寫內容與格式v（8）病情觀察及措施）病情觀察及措施v簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。取的措施。v因搶救急危重患者未能及時書寫護理記因搶救急危重患者未能及時

33、書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補小時內據實補記，在記，在“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄內頂格書寫，欄內頂格書寫，書寫前注明書寫前注明“搶救補記搶救補記”；記錄時間寫補；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。記的實際時間，具體到分鐘。護理病歷書寫內容與格式v4. 記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗洸∥；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少者每小時至少記錄一次，病重患者至少3天記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘，天記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后

34、護士簽名。記錄完畢后護士簽名。護理病歷書寫內容與格式（四）護理評估單（四）護理評估單v凡入院患者均應建立凡入院患者均應建立“護理評估單護理評估單”，內容，內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（病案包括患者姓名、科別、住院病歷號（病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。v患者入院后患者入院后24小時內由責任護士或責任組長小時內由責任護士或責任組長完成，符合哪項在相應欄內打完成，符合哪項在相應欄內打“”，數字，數字用阿拉伯數字填寫，需使用文字記錄時，內用阿拉伯數字填寫，需使用文字記錄時

35、，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷。臆斷。護理病歷書寫內容與格式護理病歷書寫內容與格式 (五五)手術用物清點記錄單手術用物清點記錄單 v內容包括患者科別、床號、姓名、性別、年內容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫師和巡回

36、護士簽名。由手術器械護士或手術醫師和巡回護士簽名。護理病歷書寫內容與格式護理病歷書寫內容與格式v一、一、 表格內的器械、敷料等清點數必須表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用用數字說明，不得用“”表示。清點數表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在在“備注備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，欄內。不能涵蓋的手術器械，醫院可根據實際設定器械名稱。醫院可根據實際設定器械名稱。v二、手術器械、敷料應在手術開始前、手二、手術器械、敷料應在手術開始前、手術結束關閉體腔及皮膚縫合

37、前、后分別清術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。護理病歷書寫內容與格式v 三、手術中多次追加的器械、敷料數用阿三、手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以拉伯數字以“”號相連；清點核對由巡號相連；清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫師各自簽回護士和手術器械護士或手術醫師各自簽名。未使用的手術器械劃名。未使用的手術器械劃“/”。v四、手術結束未縫合體腔或皮膚前，發現四、手術結束未縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士器械、敷料數

38、量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫師、護應記錄在備注欄內，參加查找的醫師、護士各自簽名。士各自簽名。護理病歷書寫內容與格式v五、眼、五官、體表淺手術和一些不可能五、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺留器械在內的手術，器械不清點，但手遺留器械在內的手術，器械不清點，但手術中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須術中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據?？铺攸c列入?？筛鶕？铺攸c列入。v六、六、“備注與內植入物條形碼粘貼處備注與內植入物

39、條形碼粘貼處”包包括條形碼粘貼與其它需要說明的事項，如括條形碼粘貼與其它需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。欄內，以便核查。護理病歷書寫內容與格式（六）血糖監測記錄單（六）血糖監測記錄單v按醫囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖按醫囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位值記錄之中，單位mmolL，如有特殊情況，如有特殊情況記錄在備注當中。記錄在備注當中。護理病歷書寫內容與格式護理病歷書寫內容與格式（七）血液透析治療記錄單（七）血液透析治療記錄單v1、凡實施血液透析的患者使用血液透析治療、凡實施血液透析的患者使用血液透析治療記錄單，由醫生、護