1、風濕性心臟病心內搶救室：趙方方2012年10月18日 內容提要 v匯報病歷 范杜娜v定義及病理解剖 沈小麗 v臨床表現 趙方方v治療要點 朱琳琳v護理措施 蔡榮靜v健康指導 孟娜病例分析12床王芝祥女56歲于2011年5月12日9:00入院，患者神清，精神差，主訴“活動后胸悶20年，加重7天”，門診擬“風濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈狹窄心衰 心功能級 ”收住我科，入院時36.0P120次/分 R20次/分Bp110/80mmHg，心電圖示：房顫心律，醫囑予心內科護理常規，一級護理，低鹽飲食，擴冠抗凝抗炎，改善心功能，營養心肌等對癥處理，現神清，精神可，兩便可，無胸悶，氣喘不適主訴。

2、v現病史：患者20年前開始出現活動后胸悶，多于活動和受涼后加重，活動明顯受限，一般體力活動時悶喘明顯，近2年反復入院，住院診斷為：風濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈狹窄心衰 住院治療好轉，平時未正規服藥，近周無誘因下胸悶加重，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，病程中無咳嗽，咳痰，發熱，飲食，二便可。v疾病史：風心20年，高血壓10余年定義v風濕性心臟病簡稱風心病，是指由風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全，多見于二尖瓣，其次是主動脈瓣。由于心臟瓣膜的狹窄與關閉不全加重了心臟負擔，而導致心律失常和心力衰竭，可出現呼吸困難、咯血、心

3、悸、咳嗽、心絞痛等現象，典型二尖瓣狹窄者可見顴面部暗紅、唇紫。患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。心瓣膜示意圖v 正常的心臟有四個瓣膜二尖瓣，三尖瓣，主動脈瓣，和肺動脈瓣這些瓣膜如同“單向閥門”，在該打開的時候能打開足夠的大小，該關閉時能關得嚴實,保證血液循環向著固定方向，這就好比我們給自行車充氣時使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運動，在活門的作用下，氣體只能充進，這些“活門”就是心臟的瓣膜。心臟瓣膜正常解剖心臟瓣膜正常解剖房室瓣房室瓣：連接心房與心室； 二尖瓣二尖瓣：連接左房與左室， 左房

4、與左室之間的通道；三尖瓣三尖瓣：連接右房與右室， 右房與右室之間的通道；心臟瓣膜正常解剖心臟瓣膜正常解剖動脈瓣動脈瓣：連接心室與大血管；主動脈瓣主動脈瓣：連接左室與主動脈， 左室出口；肺動脈瓣肺動脈瓣：連接右室與肺動脈， 右室出口；v臨床上常見的心臟瓣膜病變有：v1、二尖瓣狹窄或關閉不全。 v2、主動脈瓣狹窄或關閉不全。v3、三尖瓣狹窄或關閉不全。 v4、聯合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等。最常見二尖瓣狹窄 v二尖瓣狹窄最常見的原因是風濕熱。急性風濕熱后至少需要兩年始形成明顯二尖瓣狹窄。約半數病人沒有急性風濕熱史，但多有反復鏈球菌咽峽炎或扁桃體炎史v二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約25的風濕性心臟

5、病（風心?。┗颊邽閱渭冃远獍戟M窄，二尖瓣狹窄伴關閉不全占40 。正常二尖瓣質地柔軟，瓣口面積約46cm2。v當瓣口面積減小為1.52.0cm2時為輕度狹窄。v1.01.5cm2時為中度狹窄。v1.0cm2時為重度狹窄。 臨床表現 心臟瓣膜病的臨床表現 體征v（四）相關檢查： X線檢查：可見“梨形心” 。 心電圖：可見“二尖瓣型P波” 超聲心動圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方 法。M型示“城墻樣”改變?！袄嫘涡摹薄岸獍晷投獍晷蚉 P波波”二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄M M型超聲心動圖型超聲心動圖示二尖瓣曲線呈城垛樣改變，各波大小形態不示二尖瓣曲線呈城垛樣改變，各波大小形態不一，由心房顫動所致一，由心房

6、顫動所致感染性心內膜炎主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全（一）癥狀 可出現心悸，頸部或頭部搏動感，活動后頭暈、耳鳴，晚期可出現心絞痛，勞累后呼吸困難。 周圍血管體征 ：隨心臟搏動的點頭征，頸動脈和橈動脈捫及水沖脈，毛細血管搏動征，股動脈槍擊聲等。 X線心影治療要點v預防風濕熱再發和感染性心內膜炎：有風濕活動的病人應長期甚至終身應用芐星青霉素，120單位每月肌注一次 。v并發癥治療：對于急性肺水腫者避免使用以擴張小動脈為主的藥物，應選用擴張靜脈、減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物，正性肌力藥對二尖瓣狹窄引起的肺水腫無益，盡在房顫伴快速心室率時可靜注毛花苷丙以減慢心室率。慢性房顫者如無禁忌癥應長期服用

7、華法林預防血栓栓塞 。右心衰者應限制鈉鹽攝入，應用利尿藥和地高辛。v介入和外科治療：包括經皮球囊二尖瓣形成術、二尖瓣分離術、人工瓣膜置換術等 護理診斷 1、心輸出量減少v2、活動無耐力 v3、焦慮v4、營養失調v5、有感染的危險v6 、有皮膚完整性受損的危險v7、潛在并發癥：栓塞、急性肺水腫v1、休息和活動 患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負荷，利于心功能的恢復。v2、飲食護理：給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養狀況，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。v（二）病情觀察v監測生命體征v觀察心力衰竭的程度v對原因不明的發熱

8、病人的觀察v、觀察患者水腫的情況 準確記錄出入量，適當控制液體攝入量。v、輸液控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調快滴速，誘發急性肺水腫。v、注意觀察有無風濕活動的表現 如皮膚環形紅斑、皮下結節、關節紅腫及疼痛不適等。v（三）用藥的護理 v按醫囑正確使用藥物，密切觀察療效及藥物的不良反應v使用血管擴張劑的護理 硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等，應嚴格掌握滴速，監測血壓，使用此類藥物時，改變體位時動作不宜過快，以防止發生體位性低血壓。v使用利尿劑的護理 使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀類利尿劑時，注意觀察患者有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀的表現，利尿劑的使用應

9、選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。應多吃些水果，如香蕉、桔子等。v使用洋地黃類藥物的護理（地高辛） 嚴格遵醫囑用藥，注意有無洋地黃中毒的表現，如：各類心律失常，胃腸道反應如食欲不振、惡心、嘔吐、和神經系統癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊等。v抗風濕類藥物（拜阿斯匹林） 可導致胃腸道反應、柏油樣便、牙齦出血等副作用，應飯后半小時用以減輕胃腸道反應。v（四）心理護理：安慰鼓勵患者，幫助樹立戰勝疾病的信心，使患者情緒穩定v（五）皮膚護理 患者長期端坐位，骶尾部長期受壓，注意預防壓瘡的發生，患者出汗多時應注意保持衣物、床單元清潔、干燥v（六）心衰的護理：按心衰的護理常規v（七）潛在并發癥

10、：栓塞v（）遵醫囑用藥，如抗心律失常藥，抗血小板v聚集的藥物，預防附壁血栓形成及栓塞v（）病情允許時應鼓勵并協助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。v（）避免在下肢進行靜脈穿刺。v（）注意觀察患者有無栓塞征象，根據栓塞部位不同可有以下表現：v腦：可有神志和精神改變 : 失語 吞咽困難、瞳孔v大小不對稱、輕偏癱、抽搐或昏迷腎：常出現腰痛、血尿，嚴重者可有腎功能不全脾：左上腹劇痛，呼吸或體位改變時加重肺：突然胸痛、氣促、發紺、咯血(5)密切觀察有無栓塞征象，一旦發生，立即報告醫生并協助處理健康指導v.疾病知識指導告訴病人及家屬本病的病因和病程進展特點，鼓勵病人樹立信心，做好長期與疾病作斗爭以控制疾病進展的思想準備v飲食風濕性心臟病易發生水腫，因而必須限制食鹽的攝入量，一般來說，此類患者每天食鹽的攝入量須控制在15克。要減少高脂肪飲食，以免增加心臟負擔。要緩進飲料，一次喝大量的水或其他飲料時，會迅速增加血容量，進而增加心臟負擔。此外，不要吃如辣椒、胡椒、煙、酒和濃茶等刺激性食物。v.預防感染要預防風濕熱，首先應防止上呼吸道感染，講究居住衛生，經常參加體育鍛煉，提高健康水平。對急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結炎等急性鏈球菌感染，以