1、復雜性抑郁癥治療的對策和策略：規范的治療方案心理科 醫學博士Madhukar H. Trivedi指出減輕癥狀應該是治療目標。 為達到這一目標，他建議采取包括增效劑、使用5-羥色胺-去甲腎上腺素或者5-羥色胺-去甲腎上腺素-多巴胺再吸收阻滯劑作為廣譜藥物等一系列措施來治療阻抗性抑郁。治療目標癥狀好轉o Trivedi博士提出了醫生在治療病人時應當設置的目標。除了達到減輕抑郁癥狀（治療的標準目標）外，醫生應該為使病人達到完整功能的重建而努力。這個目標包括重返工作崗位、繼續從事愛好和個人感興趣的事、以及恢復人際關系。 治療目標癥狀好轉o 近來關于MDD患者的研究發現，有很大比例的MDD患者仍然沒有

2、得到治療。在納入的研究對象中（N=9090），只有51.6%接受了治療，這意味著48.4%的病人未經治療。最終，只有21.7%的患者曾接受過超過12個月療程的充分治療。藥物選擇o Trivedi博士認為醫生在選擇一線治療方案時，需要基于廣譜抑郁癥狀作出選擇。由于抑郁癥是涉及5-羥色胺和去甲腎上腺素能神經遞質系統的全身性疾病，這些通路的紊亂同時與抑郁癥情感方面和軀體方面的癥狀相關。 藥物選擇o 挑戰性的研究來自耶魯大學，結果證明：如果將同時作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素通路的藥物給予對SSRI有反應的病人，其癥狀更有可能達到緩解。最近對地昔帕明和氟西汀的研究發現，病人對單獨使用這兩種中任一種藥物

3、都有反應，但是病情不能緩解。然而，如果聯合應用地昔帕明和氟西汀則病人緩解率很高。 藥物選擇o 一篇meta分析對SSRIs和TCAs進行了比較，指出SSRI和TCA療效相當，而SSRI的耐受性優于TCA。但是，有研究發現，在某些亞組中TCA的療效優于SSRI，比如住院病人和患嚴重疾患的病人。與SSRI相比，TCA的優勢僅限于阿米替林、氯丙咪嗪等雙重-再攝取類TCA。 藥物選擇o SNRI類藥物文拉法辛和度洛西汀較SSRI治療的緩解率高，對廣譜的病人有效，可以解決多數情感和軀體方面的抑郁癥狀。在進一步對難治性患者的研究中，將單一抗抑郁藥物不敏感的病人隨機分配接受帕羅西汀或文法拉辛治療，與SSRI

4、相比，文法拉辛組的緩解率較高。TMAP和STAR*D的推薦o 如果首次治療不成功，序貫或聯合采用多種治療方法就顯得很重要，而且對于治療方案的修正不僅要以改善癥狀為基礎，還要注意副作用。初始治療開始后，醫生要決定哪些癥狀需要監測、怎樣監測這些癥狀以及怎樣檢測疾病緩解的進展等問題。o國立精神衛生研究所（NIMH）提出的美國得克薩斯州醫學規范流程方案（TMAP）和抑郁癥序貫治療（STAR*D）都論述了監測方面的問題。TMAP和STAR*D的推薦o Trivedi博士描述了TMAP中推薦的方法，包括對首次治療有部分反應性和缺乏反應性患者所采取的措施。醫生可以采用初始治療的最大劑量和最長療程、換藥、在一

5、種治療藥物基礎上加用另一種藥物以增強抗抑郁效果、聯合使用2種或以上抗抑郁藥、使用非典型抗精神病藥或者電抽搐治療。 TMAP和STAR*D的推薦o TMAP強調臨床療效應以臨床醫生用量表或自評量表為基礎，通過考察是否獲得優于常規治療的癥狀來獲得。該規范利用癥狀和副反應的測量結果提出建議，以切實保證緩解疾病這個治療目標的實現。病人也從中獲得了更顯著的益處，尤其是在使用了自測評分的情況下。 TMAP和STAR*D的推薦o 類似的，STAR*D是一個納入了超過4000位病人的NIMH研究，在它的臨床程序手冊中給出了包括確切劑量在內的具體建議。除了對患者整體臨床表現的評估，兩個規范都確保了有關評估癥狀、

6、副反應及藥物劑量的措施是徹底而完整的，從而保證病人向疾病充分緩解的方向發展。TMAP和STAR*D的推薦o 兩種方案都確保了隨時可用而且方便運用的治療手段是可行的、可在臨床實踐中運用的，因而使得將在研究中使用的臨床癥狀的測量轉化為可實際操作的過程，這與糖尿病、風濕病、高血壓等慢性內科疾病的處理非常近似。 表一. TMAP的決策步驟aCDP 臨床狀態臨床狀態b 計劃計劃0周 癥狀性 初始治療；調整劑量至治療劑量或血清水平低限4周 反應完全 繼續當時劑量 部分反應 繼續當時劑量 考慮加量 反應小或無反應 加量 開始下一階段6周 反應完全 如果反應完全持續至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量

7、部分反應 使用最大劑量 加入其它藥物 反應小或無反應 加入其它藥物 進入下一階段CDP 臨床狀態臨床狀態b 計劃計劃8周 反應完全 如果反應完全持續至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量 部分反應 加入其它藥物 進入下一階段 反應小或無反應 停止用藥或者進入下一階段10周 反應完全 如果反應完全持續至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量 部分反應 調整劑量（抗抑郁癥藥物和/或所加入藥物） 進入下一階段 反應小或無反應 進入下一階段12周 反應完全 如果反應完全持續至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量 部分反應 進入下一階段oa 依據Trivedi和Kleiber17ob 反應評分依據抑郁癥狀快速檢查自我報告評分：反應完全5，部分反應=6至8，反應小或無反應9。 結論o Trivedi博士總結時指出，抑郁癥的治療應以所有癥狀得到及早的、有力的、完全的治療而達到疾病緩解為目標。醫生往往習慣于單一地評價抑郁癥的情感癥狀，但他們還應該評估軀體癥狀，比如嗜睡等。 結論o 在臨床實踐中實現癥狀緩解通常需要影響多個神經遞質系統，運用序貫的治療方案。癥狀和功能的評估應作為常規項目，因為不通過細致的測量臨床醫