1、明城鎮衛生院醫保相關制度醫保辦二一二年一月明城鎮衛生院醫保相關制度目錄1、明城鎮衛生院醫保領導小組工作職責2、明城鎮衛生院醫保辦工作職責3、明城鎮衛生院臨床科室醫保業務管理小組工作職責4、明城鎮衛生院醫保管理財務科工作職責5、明城鎮衛生院醫保管理信息科工作職責6、明城鎮衛生院醫保管理藥械科工作職責7、明城鎮衛生院醫保管理病案室工作職責8、關于成立臨床科室醫保業務管理小組的通知9、明城鎮衛生院醫院醫保管理制度10、明城鎮衛生院醫保衛生材料審批管理制度11、明城鎮衛生院財務管理制度12、明城鎮衛生院醫保投訴處理制度13、明城鎮衛生院便民、惠民措施14、明城鎮衛生院病歷評審制度15、明城鎮衛生院社會

2、保險責任醫師管理規定一、明城鎮衛生院醫保領導小組工作職責1、全面負責全院醫保管理工作；貫徹執行國家有關政策法規；代表醫療機構簽醫療保險服務協議；負責院內醫保重大事項的決策。2、負責制定全院性的醫保管理方案，指導、協調各科室做好醫保管理工作，審查及督促各科室完成醫保工作的各項指標、計劃、措施等。3、督導醫保辦開展工作。4、監督、檢查各科室對醫保政策的執行情況。5、審核新制訂和修訂的醫保管理規章制度。6、對醫院醫保管理工作中出現的爭議性問題進行分析、裁決。7、參與研究、制定醫院有關醫保管理的策略及規劃。8、參與并完成省、市醫保行政主管部門及經辦機構安排的相關工作和組織的活動。二、明城鎮衛生院醫保辦

3、工作職責1、根據醫保政策，制定醫保管理規章制度，做好政策培訓、宣傳工作2、制定臨床科室醫保考核指標，督導、監控各科室及醫務人員落實執行。3、制定醫保相關工作人員的崗位職責。4、負責協調院內相關部門執行社會醫療保險相關工作。5、牽頭組織“三個目錄”的匹配、維護等工作。6、對醫保病人診療過程實時監控，對醫療費用進行合理調控，及時糾正各類違規行為。7、保持與各級醫保管理部門及經辦機構的聯系與溝通，積極配合上級醫保行政管理部門及經辦機構的監督檢查工作。三、明城鎮衛生院臨床科室醫保業務管理小組工作職責1、協助醫保開展醫保政策的宣傳工作。2、臨床科室設置醫保專辦人員1名，保持與醫保辦的聯系與溝通，積極配合

4、醫保辦的監督檢查工作。3、負責參保病人的全面管理和費用監控工作。4、協助開展醫保病人的就醫解釋工作，如就醫流程、收費標準、“三大目錄”查詢等。5、密切注意醫保病人就醫報銷情況，核實參保人身份，發現參保人騙保行為的，及時上報醫保辦。6、協助醫保辦開展其他醫保工作四、明城鎮衛生院醫保管理財務科工作職責1、指定周佩國負責醫保財務管理工作。2、負責醫保政策宣講、解釋及咨詢工作。3、負責做好醫保收費記賬和結算工作。4、負責申報醫保月度結算、年終清算、核對醫保費用撥付并將有關情況向醫保辦反饋，每月10日前上交報表至醫保管理中收。5、負責醫保pos機的管理。五、明城鎮衛生院醫保管理信息科工作職責1、指定周佩

5、國負責醫保信息管理工作。2、按市醫保經辦機構相關要求配置相應的計算機軟、硬件設備。3、按市醫保以辦機構的具體要求完成通信鏈路的聯通，協助完成系統升級等工作。4、定期檢查和維護醫保信息系統運行情況，及時解決解故障，確保系統正常動行。5、負責醫保信息系統運行操作記錄，定期對數據進行備份。6、負責內部有關人員的系統操作技能培訓。7、參與制訂信息系統應急方案，實施應急處理。8、協助市醫保經辦機構進行信息系統測試工作。9、協助相關部門進行“三大目錄”維護技術工作。10、負責為相關部門提供醫保信息統計數據。11、負責醫保服務設施目錄、診療項目目錄的匹配和維護。六、明城鎮衛生院醫保管理藥械科工作職責1、指定

6、金燕玲負責醫保藥械管理工作。2、負責藥品目錄匹配、維護。3、負責按相關規定配備醫保藥品。4、負責醫保處方管理、點評。5、負責醫保外配處方的審核和確認。七、明城鎮衛生院醫保管理病案室工作職責1、負責醫保有關檔案資料的管理工作。2、負責向醫保管理部門提供相關病案資料及統計數據。3、負責醫保病人臨床診斷的icd編碼管理。八、明城鎮衛生院醫保領導小組組 長：周旭民副組長：閆廣才 周佩國組 員：陳 鑫 陳 奇 金燕玲 李志剛 李 立下設辦公室，辦公室主任由周佩國兼任；醫保窗口報銷業務由陳鑫負責。九、明城鎮衛生院醫院醫保管理制度為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市

7、、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：1、對醫保患者要驗證卡、證、人。2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使

8、用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。十、醫保衛生材料審批管理制度1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。2、審批流程：（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。（2）財務科根據相關規定，審核并簽署意見。（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。十一、明城鎮衛生院財務管理制度一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。四、每月公示