1、青霉素過敏性休克的搶救青霉素過敏性休克的搶救 急診科急診科 鄒素華鄒素華 2014-7-30 青霉素的由來 亞歷山大弗萊明由于一次幸運(yùn)的過失而發(fā)現(xiàn)了青 霉素。 在1928年夏弗萊明外出度假時，把實(shí)驗(yàn)室 里在培養(yǎng)皿中正生長著細(xì)菌這件事給忘。 在用顯微鏡觀察這只培養(yǎng)皿時弗萊明發(fā)現(xiàn)，霉菌 周圍的葡萄球菌菌落已被溶解。這意味著霉菌的 某種分泌物能抑制葡萄球菌。此后的鑒定表明， 上述霉菌為點(diǎn)青霉菌，因此弗萊明將其分泌的抑 菌物質(zhì)稱為青霉素。 1945年，弗萊明、弗洛里和錢恩因“發(fā)現(xiàn)青霉素 及其臨床效用”而共同榮獲了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī) 學(xué)獎。 青霉素的用途 青霉素青霉素是一種高效、低毒、臨床應(yīng)用廣泛的重要

2、抗生素。 青霉素青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球 菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革 蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦 膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒 等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜 炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行 性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋 病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、 放線菌病等。 青霉素的用途 耐青霉素酶青霉素類耐青霉素酶青霉素類：藥物抗菌譜與青霉 素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn) 定；主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌 （甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、 腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等

3、；也 可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青 霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球 菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌 感染則不宜采用 。 青霉素的用途 廣譜青霉素類廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較 青霉素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（亦具抗菌活 性。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。本類藥 物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、 胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、 心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌 的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除 對部分腸桿菌科細(xì)菌外，對銅綠假單胞菌亦有良 好抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及

4、銅綠假單胞 菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹 腔感染、皮膚軟組織感染等。 青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生率較高,不分年齡，性別。 無論任何途徑、任何劑量、任何制劑均可發(fā)生 過敏反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)與正常藥理反應(yīng)或毒素?zé)o關(guān)。 過敏反應(yīng)與體質(zhì)有關(guān)。 通常不發(fā)生在首次用藥，再次用藥發(fā)生。 各種類型的變態(tài)反應(yīng)均可發(fā)生（、和 型變態(tài)反應(yīng)）。 青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn) 青霉素過敏反應(yīng)的機(jī)理 青霉素過敏性反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)的癥狀：由于支氣管痙攣、喉頭 水腫、肺水腫，引起病人胸悶、氣促、哮 喘、呼吸困難。 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于有效循環(huán)血量不足， 引起病人的面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、 脈搏細(xì)弱、血壓下降。 青霉

5、素過敏的臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：由于有效循環(huán)血量 不足，嚴(yán)重時引起病人腦組織缺氧，出現(xiàn) 意識喪失、抽搐、大小便失禁等癥狀。 消化系統(tǒng)的癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹 瀉。 皮膚系統(tǒng)：全身皮膚瘙癢、蕁麻疹。 青霉素過敏反應(yīng)的搶救流程 立即停藥，平臥，就地?fù)尵龋捎妙^低足高位。 皮下注射0.1% 鹽酸腎上腺素0.5-1 毫升，兒童酌 減，每隔半小時可再皮下注射0.5 毫升，直至脫 離危險期。 心臟停跳者，行心臟胸外按壓術(shù)或心內(nèi)注0.1% 鹽 酸腎上腺素1 毫升。 吸氧，呼吸抑制時口對口人工呼吸，并肌肉注射 尼可剎米或山梗菜堿等呼吸中樞興奮劑。喉頭水 腫影響呼吸時行氣管切開術(shù)。用氫化考的松200

6、毫克，或地塞米5-10 毫克加入50%GS40毫升中 靜脈注射，或加入5-10%GS500 毫升中靜滴。 青霉素過敏反應(yīng)的搶救流程 根據(jù)病情需要可用血管活性藥物如多巴胺，阿拉 明等。 糾正酸中毒及組織胺藥物的應(yīng)用。 注意保暖，防止感冒，要做好護(hù)理記錄，不要搬 動。 可針刺人中、內(nèi)關(guān)、印堂、合谷、涌泉等急救穴 位。 可用艾條灸內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉、關(guān)元，中脘等穴 位。 做好心理護(hù)理(mental care)。病人一般會產(chǎn)生不 安、緊張、恐懼的心理，我們除了果斷、鎮(zhèn)定地 為病人做好搶救外，還要做好心理護(hù)理。 病情觀察 密切觀察病人反應(yīng)，認(rèn)真傾聽病人主訴,觀察 什么？傾聽什么？剛才我們已經(jīng)講了過敏性休

7、克發(fā)生時候的臨床表現(xiàn)，也就是我們要觀察的 重點(diǎn)內(nèi)容。 密切監(jiān)測生命體征的變化：神志、瞳孔、面色 口唇色澤、皮膚溫濕度、體溫、脈搏、呼吸、 血壓、中心靜脈壓、尿量及其他病情變化，并 做好病情動態(tài)記錄。 發(fā)生過敏性休克后要馬上停止青霉素的輸入， 換上搶救用的藥物。一般換上等滲液體，如5% 的糖鹽。這里要注意一點(diǎn)是：換藥時要把除針 頭部分外的輸液器全部換掉！為什么呢？我們 知道，停藥后輸液器內(nèi)還殘存一部分青霉素， 因此一定要全部換掉。另外還要保留殘留的青 霉素液體，以便日后查找過敏原因。 立即皮下注射0.1%腎上腺素1mg。 腎上腺素是發(fā)生過敏性休克時的首選藥物。 腎上腺素的藥理作用 為和腎上腺素能

8、受體激動藥。 收縮血管，血壓增高。 興奮心肌 心肌收縮力增加 心輸出量增 加。 松弛支氣管平滑肌 減輕支氣管痙攣。 支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的 通透性，消除支氣管粘膜水腫。 預(yù)防青霉素反應(yīng)的措施 使用前必須詢問。 三史：用藥史、過敏史、家族史。 病人如有青霉素過敏史，應(yīng)禁止做過敏試驗(yàn)； 病人已進(jìn)行青霉素治療，如停藥3天后再用，或用 藥中更換藥物批號，均應(yīng)重新作過敏試驗(yàn)，結(jié)果 陰性方可使用。 青霉素皮試液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，因青霉素皮試液極不 穩(wěn)定，特別是在常溫下易產(chǎn)生降解產(chǎn)物，導(dǎo)致過 敏反應(yīng)。 青霉素過敏試驗(yàn)和注射前均應(yīng)做好急救的準(zhǔn)備工 作，備好鹽酸腎上腺素和注射器等。 預(yù)防青霉素反應(yīng)的措施

9、護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對” 制度。 嚴(yán)密觀察病人，首次注射后應(yīng)觀察30分鐘，以免 發(fā)生遲緩性過敏反應(yīng)。同時，注意傾聽病人主訴。 皮試結(jié)果陽性者禁止使用青霉素，及時報告醫(yī)生， 在醫(yī)囑單、病歷、床頭卡、門診病歷上醒目地注 明，并告知病人及其家屬。 避免在過渡饑餓的情況下注射青霉素。 急救模擬案例 病史介紹 患者鄭xx 女 27歲 因“反復(fù)咳嗽2月余，加重 伴胸悶、氣促2天”擬“左肺炎”于2013年12月 13日16時15分在我院門診就診并在搶救室留觀。 入院時T36.7、P120次/分、R26次/分、 BP116/85mmHg,神志清，面色稍蒼白，口唇微紺， 雙肺呼吸音粗，可聞及廣

10、泛呼氣相哮鳴音，自主 呼吸促，呈端坐呼吸，感胸悶氣閉明顯，咳嗽咳 痰多，為刺激性連聲咳，伴咳白色粘痰。急診胸 部CT提示左肺上葉輕度炎癥，血常規(guī)提示 WBC19.9X10E9/L,NE0.81。 病史介紹 患者既往體建，否認(rèn)藥物食物過敏史。家 庭支持系統(tǒng)良好。 醫(yī)囑予級護(hù)理，軟食，鼻塞吸氧3升/分， 心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。心電監(jiān)護(hù)提示“竇性心動 過速”。 醫(yī)囑同時予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染， 多素茶堿平喘，甲強(qiáng)龍消除炎癥介質(zhì)，維 可萊化痰止咳，痰熱清清熱解毒，能量等 應(yīng)用支持治療。 病史介紹 17:10分患者在輸注阿莫西林克拉維酸鉀的過程 中出現(xiàn)面色口唇蒼白，全身濕冷伴大汗淋漓，自 主呼吸促，雙肺聽診

11、聞及廣泛哮鳴音，感胸悶氣 閉明顯，訴頭昏、全身皮膚瘙癢，中上腹疼痛， 嘔吐一次，為少許胃內(nèi)容物。PE：神志清，雙瞳 孔等大等圓3.0mm，對光反應(yīng)存在，P140次/分， R32次/分，BP90/60mmHg。軀干部可見密集分 布的蕁麻疹。心電監(jiān)護(hù)提示心率進(jìn)行性下降。 搶救配合 三名護(hù)士配合搶救： 護(hù)士A（胸位）： 1、病人在輸注阿莫西林克拉維酸鉀的過程中出現(xiàn)面 色口唇蒼白，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，血壓下降， 胸悶氣閉伴呼吸困難，全身蕁麻疹，應(yīng)首先考慮 到是青霉素引起的過敏性休克。應(yīng)立即查看輸液， 同時夾閉輸液管，同時呼叫醫(yī)生和同事，測量生 命體。 2、將患者取平臥位，注意保暖，頭偏向一側(cè)，保持 呼

12、吸道通暢。 搶救配合 護(hù)士A（胸位） 3、醫(yī)師到位，口頭匯報病情。同時更換輸液瓶和 輸液器，保留靜脈通路。 4、心電監(jiān)護(hù)提示病人心率進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮病 人心跳停止可能，要做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。發(fā)現(xiàn)病 人意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止應(yīng)立即 進(jìn)行胸外心臟按壓，并做好臨時起搏的準(zhǔn)備。與 醫(yī)師交替做CPR五個循環(huán)。 5、除顫儀到位后，做好除顫準(zhǔn)備。 病史介紹 17:20患者出現(xiàn)意識喪失，雙瞳孔等大等圓6.0mm, 對光反應(yīng)消失，面色口唇紫紺，全身皮膚冰涼， 大小便失禁，頸動脈搏動消失，自主呼吸消失,血 壓測不出，心電圖呈一直線。 搶救配合 護(hù)士B（頭位）： 1、呼叫醫(yī)生同時將搶救車和除顫儀拉到位，

13、到 位后協(xié)助護(hù)士A抬床。 2、調(diào)高氧流量，給予呼吸皮囊加壓給氧，準(zhǔn)備 好吸引器，做好吸痰準(zhǔn)備。協(xié)助麻醉科醫(yī)師進(jìn)行 氣管插管。（插管過程中注意觀察生命體征、血 氧飽和度、全身皮膚等情況，插管后監(jiān)測氣囊壓 力后，聽診雙肺呼吸音是否對稱，若不肯定予胸 片及呼末二氧化碳分壓監(jiān)測） 搶救配合 3、準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助外控呼吸。 4、心跳仍未恢復(fù)，與醫(yī)生、護(hù)士A交替做五個循環(huán) 的CPR。（每3-5分鐘給予腎上腺素1mg靜脈推注 后加生理鹽水20ml再次推注） 搶救配合 護(hù)士C（腰位）： 1、立即建立另一條靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥（腎上 腺素、阿托品、氨茶堿、DXM、多巴胺、阿拉明、 可達(dá)龍等），執(zhí)行口

14、頭醫(yī)囑時必須復(fù)誦一遍，確 認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。并做好用藥記錄。 2、遵醫(yī)囑留取血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血凝分析、電 解質(zhì)、肝腎功能等血標(biāo)本。并及時關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果 并匯報醫(yī)生。 3、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測患者神志、瞳孔、生 命體征、心率、心律、血氧飽和度、尿量，皮膚 溫濕度等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。 并做好搶救記錄。 病史介紹 17:32經(jīng)全力搶救，患者意識轉(zhuǎn)模糊，面色 口唇轉(zhuǎn)紅潤，肢端溫暖，雙肺呼吸音稍粗， 可聞及少許哮鳴音，自主呼吸恢復(fù)，頸動 脈波動恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)提示“竇性心動過 速。”PE :神志模糊，雙瞳孔等大等圓 3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍，T36.2，P124次 /分，R24次/分，BP105/60mmHg。 17:45患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù) 治療。 搶救配合 該病例病情變化快，病勢兇猛，搶救時必 須分秒必爭，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆， 熟練