1、 術前缺失 胃腸引流、瘺、不顯性丟失(呼吸道丟失，皮膚丟 失 .) 膿毒血癥-毛細血管滲漏、全身水腫 正壓通氣治療 麻醉（容量相對不足） 手術、創傷、失血 z維持有效循環血容量維持有效循環血容量 z保證保證重要重要器器官官和組織的氧供和組織的氧供 z維持水、電解質和酸堿平衡維持水、電解質和酸堿平衡 z維持凝血功能正常維持凝血功能正常 z血液稀釋，節約用血血液稀釋，節約用血 z給予特殊用藥給予特殊用藥 whe n Specia l patient ? 1. 首先目標：首先目標：維持循環容量正常維持循環容量正常 2. 第二目標：第二目標：維持氧轉運量正常維持氧轉運量正常 3. 第三目標：第三目標：

2、維持凝血狀態正常維持凝血狀態正常 和內環境穩定和內環境穩定 97年美國麻醉醫師學會(ASA)推薦 生理鹽水 乳酸林格氏液 明膠 右旋糖酐 淀粉 (HES) 圍術期容量替代 全血 濃縮紅細胞 血漿 血漿蛋白 白蛋白 l等滲晶體溶液，臨床上常用乳酸鈉林格液等滲晶體溶液，臨床上常用乳酸鈉林格液 l可以跨血管壁半透膜自動分布可以跨血管壁半透膜自動分布 l其主要作用是作為細胞外間隙的擴容劑，其主要作用是作為細胞外間隙的擴容劑， 血管內擴容作用有限血管內擴容作用有限 l為了達到恢復血管內容量的目的，通常要為了達到恢復血管內容量的目的，通常要 補充失血量的補充失血量的3 34 4倍的液體量倍的液體量 *難以

3、維持有效循環血容量難以維持有效循環血容量 *大量水份滲到組織間隙大量水份滲到組織間隙 *產生組織和細胞水腫產生組織和細胞水腫 腦水腫、肺水腫、腦水腫、肺水腫、 腸道水腫腸道水腫 Normal Ringers Lactate l并不意味著晶體液復蘇的時代已經結束并不意味著晶體液復蘇的時代已經結束 l晶體液與膠體液之爭至今未畫上句號晶體液與膠體液之爭至今未畫上句號 l晶體溶液的復蘇效果和補充細胞外液的晶體溶液的復蘇效果和補充細胞外液的 作用是無容置疑的作用是無容置疑的 l組織水腫增加并不等同于肺水腫增加組織水腫增加并不等同于肺水腫增加 l7.5%7.5%氯化鈉，少量就可以達到與大量等滲氯化鈉，少量

4、就可以達到與大量等滲 晶體溶液相同水平的心輸出量、灌注壓和晶體溶液相同水平的心輸出量、灌注壓和 尿量，并可減少頭部損傷后腦水腫尿量，并可減少頭部損傷后腦水腫 l但有效作用持續短暫，擴充血管內間隙同但有效作用持續短暫，擴充血管內間隙同 時減少細胞外液，用量受到嚴格限制時減少細胞外液，用量受到嚴格限制 l等滲膠體溶液是良好的血管內擴容劑等滲膠體溶液是良好的血管內擴容劑 l1:11:1等容擴容，可以迅速恢復血管內容量等容擴容，可以迅速恢復血管內容量 l同時能夠維持膠體滲透壓、減輕組織水腫同時能夠維持膠體滲透壓、減輕組織水腫 l膠體溶液成為理想的血漿代用品膠體溶液成為理想的血漿代用品 運輸儲存方便運輸

5、儲存方便 供應充足供應充足 隨時可用隨時可用 無不同血型和感染之慮無不同血型和感染之慮 大大減少了用血量大大減少了用血量 l不良反應主要包括不良反應主要包括 影響凝血功能和腎功能；影響凝血功能和腎功能； 體內蓄積作用；體內蓄積作用； 作為一種大顆粒混懸液電解質含量不同，作為一種大顆粒混懸液電解質含量不同， 生理性不夠；生理性不夠； 不同膠體溶液的半衰期和不同膠體溶液的半衰期和 血管內滯留時間不同血管內滯留時間不同; ; 存在過敏等存在過敏等 l膠體溶液不斷改進，這種顧慮可以說已經過時膠體溶液不斷改進，這種顧慮可以說已經過時 l血管內擴容作用持續時間相對長；血管內擴容作用持續時間相對長； l對凝

6、血功能無影響；對凝血功能無影響； l改善組織灌流；改善組織灌流； l無器官不良反應；無器官不良反應； l最小的體內存留時間；最小的體內存留時間； l呈懸浮平衡鹽溶液呈懸浮平衡鹽溶液 l已公認不用于擴容治療，已公認不用于擴容治療， l只用于糾正凝血因子缺乏。只用于糾正凝血因子缺乏。 l機體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血機體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血 因子正常水平的因子正常水平的30%30%即可。即可。 l通常給予通常給予FFP 10FFP 1015ml/kg15ml/kg，可以將血漿凝，可以將血漿凝 血因子水平提到正常的血因子水平提到正常的40%40%左右。左右。 l理論上其應是更接近生

7、理狀態的膠體溶理論上其應是更接近生理狀態的膠體溶 液，分子量為液，分子量為60 00060 000，可以用來擴容和，可以用來擴容和 糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥 l白蛋白的作用近年來受到極大挑戰，許白蛋白的作用近年來受到極大挑戰，許 多報道認為白蛋白不但不降低死亡率，多報道認為白蛋白不但不降低死亡率， 反而有證據增加死亡率反而有證據增加死亡率 l不提倡用白蛋白溶液來擴容不提倡用白蛋白溶液來擴容 l特別在創傷和休克時特別在創傷和休克時 白蛋白大量從血管內溢出，白蛋白大量從血管內溢出， 造成組織間隙水腫、氧擴散障礙，造成組織間隙水腫、氧擴散障礙， 促進多器官衰竭發生促進多器官衰竭發生 白蛋白還可能

8、影響血漿的抗氧化能力白蛋白還可能影響血漿的抗氧化能力 影響內皮細胞黏附分子的表達影響內皮細胞黏附分子的表達 l10%10%右旋糖酐（右旋糖酐（D40D40）和）和6%6%右旋糖酐（右旋糖酐（D70D70），）， 平均分子量分別為平均分子量分別為40 00040 000和和70 00070 000 l特點是除具有中時的血管內擴容效應，還能夠特點是除具有中時的血管內擴容效應，還能夠 改善微循環改善微循環 l不良反應明顯，嚴重損害凝血功能，有引起組不良反應明顯，嚴重損害凝血功能，有引起組 織胺釋放、過敏反應和發生腎功能不全的風險織胺釋放、過敏反應和發生腎功能不全的風險 l使用劑量嚴格受限使用劑量嚴格

9、受限15ml/15ml/（kg/24hkg/24h） l市場上的明膠有兩種：市場上的明膠有兩種： 4%4%琥珀酰明膠注射液（又稱為改良液體明膠琥珀酰明膠注射液（又稱為改良液體明膠MFGMFG） 3.5%3.5%聚明膠肽注射液聚明膠肽注射液 l主要的不同點在于：主要的不同點在于： 化學結構不同（琥珀酰明膠具有負電荷）化學結構不同（琥珀酰明膠具有負電荷） 配方中的電解質含量不同（配方中的電解質含量不同（Ca+Ca+，K+ K+ 等）等） l臨床適應癥不盡相同臨床適應癥不盡相同 l明膠的平均分子量為明膠的平均分子量為30 00030 00035 00035 000道爾頓。道爾頓。 l保持膠體溶液的作

10、用（滲透效應）依賴于保留保持膠體溶液的作用（滲透效應）依賴于保留 在血管內的膠體的顆粒數，膠體顆粒是否排出在血管內的膠體的顆粒數，膠體顆粒是否排出 體外又取決于其分子大小及化學結構；體外又取決于其分子大小及化學結構； l小分子可以滲透到組織間隙，改善微循環，同小分子可以滲透到組織間隙，改善微循環，同 時由于利于腎臟排泄，可能在失血性休克早期時由于利于腎臟排泄，可能在失血性休克早期 有助于改善腎功能；有助于改善腎功能； l明膠最大的特點為對凝血功能干擾小，用量無明膠最大的特點為對凝血功能干擾小，用量無 需加以限制，而且作為改良液體其電解質成分需加以限制，而且作為改良液體其電解質成分 和和pHpH

11、都更接近生理狀況。都更接近生理狀況。 l與與706706代血漿相比，羥乙基淀粉經過幾代的代血漿相比，羥乙基淀粉經過幾代的 變化和改良，已發生了質的飛躍變化和改良，已發生了質的飛躍 l羥乙基淀粉的分子量大小以及在體內的分羥乙基淀粉的分子量大小以及在體內的分 子降解和轉歸決定了其效應和不良反應子降解和轉歸決定了其效應和不良反應 羥乙基淀粉的發展羥乙基淀粉的發展 * l穩定容量效應穩定容量效應 l血漿中無蓄積血漿中無蓄積 l組織蓄積更少組織蓄積更少 l凝血影響更小凝血影響更小 l提高最大劑量提高最大劑量 l傳統輸血指征傳統輸血指征 Hb 10g/dl Hb 10g/dl或或Hct 30%Hct 30

12、% lASAASA輸血指南輸血指南 Hb 6 g/dl Hb 6 g/dl或或10 g/dl10 g/dl（伴有心肺疾患）（伴有心肺疾患） l參考因素參考因素 心血管功能、年齡、動脈血氧合情況、混合心血管功能、年齡、動脈血氧合情況、混合 靜脈血氧張力、心排血量和血容量靜脈血氧張力、心排血量和血容量 擴容原則擴容原則 盡早：盡早：麻醉誘導或硬膜外穿刺麻醉誘導或硬膜外穿刺 足量：足量：第第1 1小時小時20-3020-30ml/kgml/kg（補充禁食、補充禁食、 血管擴張量）血管擴張量） 晶：膠晶：膠1-31-3：1 1 次序：次序：少量晶體液（少量晶體液（250-500250-500mlml）

13、膠膠 體液擴容（體液擴容（20-2520-25ml/kgml/kg）晶體液維晶體液維 持持 監測：監測：評估組織灌注狀態評估組織灌注狀態 擴容的目標擴容的目標 Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 15 cmH CVP 25 25gm/Lgm/L 血漿 血漿 K K+ + Na Na+ + Cl Cl- - Ca Ca+ + Mg Mg+ +正常 正常 防止負荷過度 防止負荷過度 l晶體液主要補充細胞外液晶體液主要補充細胞外液 l膠體液主要補充血管內容量膠體液主要補充血管內容量 l不同種類的膠體溶液其擴容效力和持續時不同種類的膠

14、體溶液其擴容效力和持續時 間不同間不同 l失血量超過失血量超過2000ml2000ml，需要補充濃縮紅細胞，需要補充濃縮紅細胞 lFFPFFP只用于糾正凝血因子缺乏只用于糾正凝血因子缺乏 l評價治療效果不僅要觀察血流動力學指標評價治療效果不僅要觀察血流動力學指標 的恢復，也要注意組織氧合的改善的恢復，也要注意組織氧合的改善 組織水腫（腸道水腫、腦水腫）組織水腫（腸道水腫、腦水腫） 循環不穩定循環不穩定 不能有效改善組織氧供、灌注不能有效改善組織氧供、灌注 輸入晶體？輸入晶體？ 輸注輸注5%或或 4.5%白蛋白白蛋白 療效療效 ？ 價錢價錢 很貴：很貴：3倍倍 （vs 賀斯賀斯/ 萬汶萬汶 /明

15、膠）明膠） 全血的擴容效果差：僅為全血的擴容效果差：僅為76% 傳染疾病傳染疾病 (Anfield 1965) 輸注全血輸注全血 ? 輸注輸注FFP？ FFP不應該用于治療不應該用于治療 低血容量或營養不足低血容量或營養不足 Petrovitch CT. Annual Meeting Refresher Course Lecture. 2000; 125 因為因為 l輸液量明顯減少輸液量明顯減少 l水腫更少水腫更少 l迅速持久改善全身循環，真正有效迅速持久改善全身循環，真正有效 改善微循環和組織氧合改善微循環和組織氧合 人工膠體液對人體的影響人工膠體液對人體的影響 膠體膠體 滲透壓滲透壓 靜脈

16、容量靜脈容量 增加增加 靜脈回心血量靜脈回心血量 (前負荷前負荷) 血流動力學血流動力學 改善改善 動脈氧濃度動脈氧濃度血流阻力血流阻力心輸出量心輸出量 靜脈內液體靜脈內液體 增加增加 CO DO 2 CaO2 紅細胞壓積紅細胞壓積 血液稀釋血液稀釋 分類年代 生產商 l早期明膠1915 l早期右旋糖酐 1945 l血定安（Gelofusine） 1965B.Braun l706代血漿1970 l血代(Haemaccel)1972Hoechst lPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius l賀斯(HAES-steril)1982Fresenius lHemoh

17、es(賀斯仿制品) 1995 B.Braun/Abbott lVoluven(HES130/0.4)2000Fresenius l分子量相對較小，平均分子量不足分子量相對較小，平均分子量不足30 000，。明膠在血管內有效半衰期為，。明膠在血管內有效半衰期為4小小 時，因此擴容時間短。時，因此擴容時間短。 l易于腎臟排除。易于腎臟排除。 l對凝血功能的影響：對凝血功能的影響： 在體外實驗發現明膠減弱血小板聚集在體外實驗發現明膠減弱血小板聚集,減慢減慢 血小板栓子的形成血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制。血小板粘附功能受抑制。 l原料取于牛，歐洲瘋牛病原料取于牛，歐洲瘋牛病, 產品受沖擊。產

18、品受沖擊。 l 20世紀中期用于臨床。世紀中期用于臨床。 l蔗糖經腸膜狀串珠菌發酵后所產生的多糖。蔗糖經腸膜狀串珠菌發酵后所產生的多糖。 l右旋糖酐對凝血功能有影響，與分子量、右旋糖酐對凝血功能有影響，與分子量、 劑量有關。劑量有關。 l使用劑量嚴格受限使用劑量嚴格受限20ml/kg/d)有出血傾向、低蛋有出血傾向、低蛋 白血癥、有過敏反應。白血癥、有過敏反應。 l右旋糖右旋糖酐酐IgGIgG抗體與其過敏反應有關。抗體與其過敏反應有關。 第三代血漿代用品：羥乙基淀粉 l1962 Thompson等研發羥乙基淀粉（HES 450 480/0.7） l早在70年代初，我國就獨立自主開發出第一個羥乙

19、基 淀粉制劑“706”代血漿 名字充滿時代特色 用于擴容，糾正低血容量，搶救休克病人 曾經挽救了大量的生命 l主要原因 分子量小（25 45 KD） 取代級高（0.9） l主要缺點 容量效力低 體內蓄積時間長 對腎功能影響大 其它副作用 因此需要改進： 調整分子量 調整取代級 調整C2和C6的比值 羥乙基淀粉的發展 * 萬汶與明膠的來源不同萬汶與明膠的來源不同 牛骨、牛皮等大分子蛋 白炮制而成。但擴容作 用差，不良反應多較多: 聚明膠肽 （血代,菲克血濃） 琥珀酰交聯明膠 （血定安） 萬汶來源于綠萬汶來源于綠 色天然的植物色天然的植物: : 粘玉米粘玉米 萬汶，賀斯萬汶，賀斯 650 690

20、680 640 570 330 150 50 0 100 200 300 400 500 600 700 800 nd Infusion30 min60 min120 min HES 明膠明膠 應用應用HESHES或明膠或明膠4 4小時后的擴容效果小時后的擴容效果 Kroll et al , 1983 結論結論：明膠的擴容效力僅維持：明膠的擴容效力僅維持1 1小時，小時，2 2小時時其擴容效果接近小時時其擴容效果接近0 0。 擴容量（毫升）擴容量（毫升） 6 6% %羥乙基淀粉和明膠在圍術期血液稀釋中羥乙基淀粉和明膠在圍術期血液稀釋中 的體內分布的體內分布(Mortelmans Y.J., A

21、nesth. Analg, 1995 ) Urine Excretion (% of Infused) 0 0 12.512.5 2525 37.537.5 5050 HESHESGELGEL Extravasation (mL) 0 0 250250 500500 750750 HESHESGELGEL * * 與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙 血定安血定安 n = 21 賀斯賀斯 n = 24 與明膠相比，賀斯防堵毛細血管滲漏，減少尿蛋 白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121

22、） 尿蛋白排泄率（g/min） 1。減少血漿和白蛋白的滲漏 2。減少組織水腫的形成 3。減少炎癥介質的釋放 4。減少治療中膠體液的需要量 作者適應癥所用最大劑量 Ellger et al泌尿外科50 ml/kg Neff et al顱腦損傷70 ml/kg Frey et al心臟手術48 ml/kg Kasper et al心臟搭橋手術 50 ml/kg （33mg/kg體重體重/天）天） l遠不如以下因素更加重要 年齡 高血壓 糖尿病 血管病變 脫水 -微球蛋白 q 老年患者心臟手術后腎臟敏感指標的值升高，表明腎臟功能老年患者心臟手術后腎臟敏感指標的值升高，表明腎臟功能 中度受損中度受損 q兩種容量替代方案對腎臟功能的影響沒有顯著差異兩種容量替代方案對腎臟功能的影響沒有顯著差異 注意：所有人工代血漿產品均不被推薦用于終末期腎衰竭及 臨床無尿的患者，使用時應保證患者尿量大于400ml/天。） -