1、入院記錄姓名XXX籍貫 xx省XX縣（市）性別X性住址XXX年齡X歲工作單位XXX婚姻X婚入院日期2012年01月18日 17:00時民族X族病史采集日期2012年01月18日 17:00時職業XX病史陳述者本人可靠程度:可靠過敏史XXX記錄日期2010年01月05日 17:30時主訴：多飲、多食、多尿伴消瘦二十年現病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯 增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未 監測血糖，控制情況不詳，三天前在我院

2、留觀，昨測空腹血糖11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，隨機 血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，門診擬以“2型糖尿病”收住院。病程中患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，胃納無減退。既往史：否認“冠心病、糖尿病”病史。否認“病毒性肝炎、肺結核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認有手術、外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。個人史：個人史：出生并長于原籍，居住及生活環境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。 否認到過傳染病、地方病流行地區。否認有

3、工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。否認婚外 性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認家族性遺傳性疾患史，無家族內傳染病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查T : 37CP : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg神清，精神可，發育正常，營養中等，自動體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發生長、分布正 常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結未及腫大。頭顱外觀無畸形，無 腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結膜無

4、充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無 潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸 形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區無壓痛。口腔未聞及異常氣味，無張口呼吸。口唇無畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒 齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質紅潤，舌苔正常，舌面無 潰瘍，舌運動正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發疹、破潰、出血點、色素沉著。咽 后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側扁

5、桃體無腫大、充血、分泌物、假 膜。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏 動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結節、震顫、血管雜音。胸廓對稱，無畸形，無皮下 氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙側乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節律整齊，深度正常。雙肺呼 吸運動左右對稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發感。雙肺叩診呈清 音，聽診雙肺呼吸音清，強度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導正常。心 前區無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外 0.5cm 觸及，范圍 3cm2, 強度正常。心前區無震顫，無心包摩擦感。心界叩診向左下擴大。HR100次/分，

6、律齊，心音強度正常， AP2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，無心 包摩擦音。脈率 100 次/分，節律整齊，搏動強度正常，雙側橈動脈觸及對稱，脈搏無短絀， 無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背 動脈搏動正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、 靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及 膽囊區無壓痛， Murphy 征陰性。雙腎區無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動正常，無 畸形

7、，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關節無紅腫、壓痛、水腫、強直，無 杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力 5 級，四肢肌張力正常。雙側膝腱反射存在， Babinski 征、 Oppenheim 征、 Chaddock 征、 Gordon 征未引出， Kernig ， Brudzinski 征陰性。檢驗及其他檢查11-06-08 ：尿常規 微混濁 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 。 11-06-09 ：空腹血糖 11.51mmol/l ，總蛋 白 54.2mmol/l ，白蛋白 30.3 mmol/l ， BUN15 mmol/l ， Crea259umol/l ， CHO7.88 mmol/l ，

8、 隨機血糖 30mmol/l 以上入院診斷：1. 2型糖尿病醫師簽名： XXX48 小時主治醫師查房診斷： 2 型糖尿病主治醫師簽名： XXX2012-1-19一、病例特點：1、患者姓名：吳祖春，男， 67 歲。因“多飲、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要點：患者于二十年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水 量明顯增多， 飯量大增， 夜尿頻多， 平均 10次/晚左右， 當時無排尿困難， 無尿路刺激癥狀， 體重由 90公斤漸降至 70 公斤，現約 50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療， 未監測血糖，控制情況不詳，三天前在我院留觀，昨測空腹血糖 11.51mmo

9、l/l ，總蛋白 54.2mmol/l ，白蛋白 30.3 mmol/l ， BUN15 mmol/l ， Crea259umol/l ， CHO7.88 mmol/l ，隨 機血糖 30mmol/l 以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，建議家屬住 院監控血糖，調整用藥。患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，胃納無減退。3、既往史：患者平素體質一般， 有高血壓史 20 余年，未規律服藥治療， 結腸癌手術史三年， 四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史， 遺留口齒含糊及左下肢畸形， 否認藥物過敏史， 無急慢性 傳染病史。4、 查體：T37C ,P80次/分，BP175/80 mm

10、Hg神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對答 切題，淺淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78 次/ 分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術疤痕，肝脾肋下未及，腎區無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力 5 級，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。5、輔助檢查 11-06-08 ：尿常規 微混濁 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 。 1 1 -06-09 ：空腹血糖 11.51mmol/l ，總蛋白 54.2mmol/l ，白蛋白 30.3 mmol/l ， BUN15mmol/l ， Crea259umol/l ， CHO7.88 mmol/l ，隨機血糖

11、30mmol/l 以上二、診斷及診斷依據：診斷： 2 型糖尿病診斷依據： （1）病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每 日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均 10 次/晚左右，當時無排尿困難，無尿路刺 激癥狀，體重由 90 公斤漸降至 70 公斤，現約 50 公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消 渴丸治療，未監測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖11.51mmol/l ，隨機血糖 30mmol/l以上，改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。三、鑒別診斷：1 、 1 型糖尿病：青年多發，起病較急、進展快，病情重，易出現酮癥酸中毒。2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無多飲、多尿及血糖明顯升高等癥狀。 實驗室檢查可鑒別。3、繼發性糖尿病：繼發