1、護理表格書寫規范護理書寫規范及方法2007年07月26日星期四11：02護理書寫規范及方法護理表格是病員住院期間治療、護理、各種檢查及臨床觀察的記錄，是病歷的重要組成部分，是臨床工作的第一手資料，是衛生醫療單位的統計資料，也是法律上的原始資料。護理表格的書寫原則：1、要認真具體全面地進行記錄。2、要用醫學術語，措詞恰當，文字簡練。3、要用鋼筆書寫，字跡工整，不得隨意涂改。4、記錄必須準確及時，有頁數。5、逐頁填全楣欄項目，簽全名。一、體溫單填寫法：1、體溫單的各楣欄、日期、時間、頁數用藍黑墨水鋼筆依次填寫。病區數字一律用漢字一二三書寫，如內二。入院日期寫x()年-x(月)-x(日)。床號、住院

2、號用阿拉伯數字1、2、3書寫。如有轉科、搬床等，用表示。如內外表示由內科到外科，56表示由5床搬到6床。如有兩次以上轉科、搬床等，可在第一次轉科、搬床記錄的上方加寫，如外婦，內外，表示第二次轉科由外科轉到婦科。2、日期，每頁第一日寫月、日，其余6天不寫月、只寫日，如六天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日其后仍寫日。3、時間欄以下全部用紅油筆填寫。在42-40之間用紅油筆在相應時間格內縱向填寫，如入院時分，轉入、出院不寫時間。入院手術、分娩、死亡時間用二十四小時時間填寫，如入院十四時二十分。4、若需記錄脈搏短繪表，則在心率與脈率之間用紅油筆畫斜線填滿。5、如體溫不升，緊靠3

3、5橫線以下用藍油筆縱向填寫不升字樣。6、如病員外出未歸，緊靠35橫線下用藍油筆劃表示外出。7、大小便記錄單位為次/24小時，單位不寫，僅寫次數。灌腸用e表示，0/e表示灌腸后無便，1/e表示灌腸后排便一次，1，1/e表示灌腸前排便一次，灌腸后排便一次。大小便失禁均用表示，導尿用c表示，200/c表示導出尿液200ml.8、總出入液量、血壓、體重不寫單位。9、大手術后每四小時測量體溫一次，連續三日。新入院病人第一日測體溫四次，如發燒應每四小時測量體溫一次，體溫恢復正常后改每日四次，連續三日。(二)交班報告書寫要求1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數、入院、出院、轉出病員數、危重、

4、手術、分娩、死亡病員數。2、根據下列順序，按床號先后書寫報告先寫離開病區的病員數(出院、轉出、死亡)，并注明離開的時間，轉往何科，或呼吸、心跳停止時間。進入病區的病員數(新入院、轉入)，注明由何科或何院轉來。病區內本班次重點護理的病員，即新入，手術，分娩，危重及有異常情況的病員。書寫報告順序，首先寫明入院、轉入、手術、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護理情況。3、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫新及轉入、手術、分娩。危重病員也相應作出特殊紅色標記如。交班報告，每頁交班者簽全名。4、交班內容：(1)新入院及轉入的病員除應報告發病經過、主要癥狀、處理和病員的主訴外，還要

5、交待應注意事項，例如防止可能發生的變化等。(2)已手術的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術，麻醉的扼要情況，手術經過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮痛藥物應用情況。對預備手術者，應報告術前準備情況和術前用藥。(3)產婦應報告胎次、產程、分娩時間及會陰切口和惡露情況。(4)危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項。(5)病員的心理狀態、睡眠情況、治療效果和藥物反應，均應做好記錄并交班。(6)交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。(三)醫囑本與醫囑單醫囑

6、的書寫方法可使用直接或間接醫囑，間接醫囑即由醫生將醫囑開寫在醫囑本上，然后由護士轉抄到醫囑單上，直接醫囑是由醫生將醫囑直接開在醫囑單上。1、內容：包括醫囑的日期、時間、護理常規、隔離種類、護理級別、體位、藥物的劑量、用法、各種檢查及治療、醫生護士的簽名。2、處理方法：先處理及執行臨時醫囑，然后再處理其它的醫囑。(1)長期醫囑寫在長期醫囑欄內，注明日期和時間，護士直接轉抄在執行單上(服藥、注射、治療、飲食單等)。某些有期限規定的醫囑，按長期醫囑處理，但需同時在執行單上注明停止日期、時間，以防遺忘。(2)臨時醫囑，寫在臨時醫囑欄內，執行后寫上執行時間，并簽全名。(3)備用醫囑：長期備用醫囑(prn

7、)寫在長期醫囑欄內，須注明每次用藥時間，每次執行后在臨時醫囑欄內記錄，供下班參考。臨時備用醫囑(sos)日間的備用醫囑僅于日間有效，如日間未用則下午8時后失效，夜間的備用醫囑僅于夜間有效，如夜間未用至次晨時則失效。注銷時用紅筆寫作廢二字。(4)停止醫囑，在執行單或小卡片上注銷。3、凡轉科、手術、分娩后及需要重開醫囑時，在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，再用藍墨水鋼筆在橫線下的開始欄內寫明重整醫囑的日期，時間，并在醫囑欄寫明重整醫囑的標題，其下逐項抄寫重整醫囑內容(用原日期、時間)。如有空格，應用藍筆從左到右頂格劃一斜線。4、注意事項：(1)醫囑必須由醫生簽名，護士方可執行。特別情況下(搶救或手術過

8、程中)醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生復述一遍，雙方確認無誤后方執行，但需要由醫生及時補寫在醫囑單上。(2)醫囑需每日核對，如發現差錯及時糾正。(3)凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明，各科通知單應及時送有關科室。(四)特別護理記錄書寫要求1、用藍墨水鋼筆填寫眉欄及頁數。2、白班用藍墨水鋼筆填寫，中、夜班用紅墨水鋼筆填寫。3、記錄時間為日/月，日在上，月在下，不寫日、月二字。時間記錄依24小時，如10：20；21：30。午夜12：00寫作24：00，午夜十二時五分則寫第二天的日期，為0：05。4、t、p、r、bp不必寫明單位，瞳孔欄內填寫瞳孔的大小，單位為mm，僅記數字。

9、5、病情與處理欄內要用醫學術語描述其癥狀、體征、處理、效果等。如果短時間內病情僅有1-2項變化者，可重點描述，余項可寫同前或無變化。6、每次測量記錄后簽全名。7、要求書寫整潔、清晰、及時、真實。(五)液體出入液量記錄的書寫準確記錄液體出入量對了解病情，協助診斷，決定治療起著很重要的作用。1、內容和要求(1)每日進水量，包括每次飲水量，食物中含水量，輸液量，輸血量等。(2)每日排出量，包括糞便量和尿量，對其它排出液，如胃腸減壓后抽出液，胸、膿腔抽出液，嘔吐物、引流同的膽汁等也應作為排出量加以測量和記錄。(3)楣欄項目要填全，如姓名、床號、住院號、日期與時間。(4)一切攝入量和排出量要隨時準確記錄

10、。為了準確記錄口服液體量，可把量杯或測過容量的容器固定使用，以便于記錄。凡固體食物應記錄其單位數目，如饅頭兩個，餅干4塊等，通過查表記錄含水量。對尿失禁的病員，應給予接尿措施或留置導尿管以求得準確數。2、記錄方法(1)晨8時至晚8時用藍筆記錄，晚8時至晨8時用紅筆記錄。(2)夜班護士按規定總結24小時的總出入液量，在記錄的最后一項劃一紅線寫明總量，并將數字填寫于體溫單的出入量欄內。(3)液體出入量記錄單各楣欄用藍筆填寫，病員出院后，應將此記錄單撤下作廢。(六)各種報告單的粘貼要求1、檢驗報告粘貼單：眉欄用藍墨水鋼筆填寫。2、檢驗報告單：(1)粘貼時，第一張報告單的上緣與粘貼單上面的黑線相距5毫

11、米(不能蓋住黑線)，左緣與報告單粘貼單之左緣對齊。(2)兩張報告單的上緣相距8毫米，左邊同第一張。(3)每張報告單上部的8毫米空白區填上x年-x月-x日及檢驗項目。如99-10-15血常規(某年的第一個字與報告單上標題的第一個字對齊，以后每張上的第一個字與第一張報告單上的第一個字對齊)。(4)每頁檢驗報告單最后一張粘貼時不得遮住粘貼單下面的黑線。3、各種特殊檢查(如a、b超聲波、血氣分析)報告單，為20.513厘米時，均按時間順序依照檢驗報告單的要求與檢驗報告單混合粘貼。4、心電圖報告單的粘貼：(1)心電圖報告單亦用檢驗報告粘貼單粘貼，其眉欄各項填寫同1。(2)在粘貼單的正面按順序粘貼心電圖紙

12、，而在其反面粘貼心電圖報告單。(七)護理入院病歷書寫要求1、護理入院病歷由主班護士填寫，除其中的護理小結及出院指導外，應在24小時內完成。護理小結和出院指導應在患者出院前完成。2、護理入院病歷應逐項填寫，不得漏填。內科和兒科患者的專科檢查免記。3、簡要病史的內容：(1)起病時間(誘因)；(2)主要癥狀；(3)病情發展的簡要經過；(4)有診斷價值的檢驗和檢查結果；(5)主要治療；(6)一般情況：精神、飲食、二便、睡眠等。4、對疾病的認識：患者對疾病發生、發展和預后的了解程度，有無思想負擔，對治療的信心，能否配合治療等。5、社會和家庭關系：記錄患者家庭是否和睦，與同事、鄰居、親友相處是否融洽，存在

13、何種問題或矛盾(如經濟問題、糾紛等)。6、護理專科檢查：記錄專科情況，如婦科、精神科、眼科、中醫科等(內科和兒科免記)。7、入院護理問題：總結分析患者情況，分條列出患者入院時存在的護理問題。8、護理小結：(1)扼要記述病人的主要護理問題及相應的護理措施和效果；(2)有何護理經驗及不足之處。9、出院指導：向病人介紹(1)出院時的病情；(2)治療護理結果；(3)出院后的治療及復查時間和項目；(4)自我觀察的方法；(5)健康指導：包括飲食、休息、睡眠、不良生活習慣的糾正、心理衛生、體育鍛煉、功能鍛煉等。10、所有簽名簽全名。(八)、護理計劃書寫1、用藍墨水鋼筆書寫。2、日期及停止日期，用x-x表示，

14、即x月-x日，若需記錄時間則在月、日下方用24小時時間表示。如3-14，15：45表示3月14日，15點45分。3、護理問題：根據疾病、心理、家庭、社會等因素，找出病人已存在或潛在的，能用護理方法解決或部分解決的健康問題，即為護理問題。護理問題均應按時間順序編寫，分條列出，記錄于護理計劃單中。切忌將醫療診斷、治療檢查名稱、護理措施等作為護理問題。4、護理措施：根據患者的護理問題，分條列出相應的護理措施。5、措施依據：書寫護理措施的理由和病理、生理及臨床等方面的依據。6、效果評價：每個護理措施停止時，應記錄停止時間，并在效果評價欄內具體記錄該措施達到的效果，是否有效地解決了病人的問題，不能只填寫

15、好較好滿意不好等簡單評語。7、所有簽名簽全名。8、每頁下方填寫頁數。(九)護理記錄書寫要求1、用藍墨水鋼筆書寫。要體現病情的動態變化，對危重患者需每天記錄，其它患者每周記錄1-2次，病情突然發生變化時應及時記錄。2、護理記錄內容及書寫要求：(1)病情變化：包括癥狀、體征及主要檢驗和檢查結果；(2)主要護理問題(包括軀體和心理的)；(3)護理措施及效果；(4)心理護理及效果；(5)精神、飲食、睡眠、二便等情況；(6)護理工作中的經驗及教訓；(7)上級護師查房意見；(8)醫師的建議；(9)護理會診；(10)醫師病例討論結果：要記錄討論日期及討論結果，對護理問題及措施的修改、補充。(11)護理病案討

16、論結果：要記錄討論日期，參加討論人員范圍(免記姓名)，討論目的、討論結果、執行情況(包括對護理問題、護理措施的修改、補充及效果評價等)。(12)交接班記錄：責任護士更換時，分別書寫交接班記錄。交班記錄內容：記錄日期、姓名、性別、年齡、族別、入院日期、交班日期、住院天數、交班時患者情況、交班護理問題、建議護理措施、簽名。接班記錄內容：記錄日期、姓名、性別、年齡、族別、入院日期、接班日期、住院天數、接班時患者情況、接班時護理問題、計劃護理措施，簽名。交接班記錄必須于交接班時的48小時內完成。3、每次護理記錄：須有記錄日期，危重患者應注明時間、記錄后簽全名。(十)病案排列順序1、住院病員的病案排列法

17、(1)出入量記錄單，按日期倒排。(停記后排在特護記錄后面，出院時取下作廢)。(2)體溫單，按日期倒排；(3)長期醫囑單，按日期倒排；(4)臨時醫囑單，按日期倒排；(5)診療計劃單(甲)；(6)診療計劃單(乙)；(7)入院記錄單；(8)入院病歷；(9)完整病歷；(10)首次病程錄；(11)病程記錄，還包括交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記錄、會診病程記錄、病例討論病程記錄、搶救記錄、階段小結，手術病人還包括手術志愿書、術前記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后記錄，均按時間先后順序排列；(12)院外(集體)會診記錄，按日期順序排列；(13)病例討論記錄(術前、死亡、疑難病例討論)，按日期順排；(14)

18、特殊病情及特殊治療記錄單，按日期順排；(15)會診單，按日期順排；(16)放射、同位素檢查報告，按日期倒排；(17)心電圖報告單，按日期倒排；(18)醫技檢查報告單(2620.5),分類按日期倒排；(19)檢驗報告單及醫技檢查報告單(20.513.5)按頁數倒排；(20)住院證；(21)病歷首頁；(22)門診病歷；(23)其它醫院記錄、證明及有關信件等；(24)特別護理記錄單(正在進行特護時放在特護夾中)；(25)上次住院病歷；(26)護理入院病歷；(27)護理計劃，按日期順排；(28)護理記錄，按日期順排。2、出院病員的病案排列法：(1)病歷首頁；(2)住院證；(3)死亡病例討論報告書；(4)出院記錄或死亡記錄；(5)入院記錄；(6)入院病例；(7)完整病歷；(8)首次病程記錄；(9)病程記錄，同住院期排列；(10)院外(集體)會診記錄；(11)病例討論記錄；(12)特殊病情及特殊治療記錄單，按日期順排；(13)會診單，按日