1、教案第 1 次課 授課時間 2005-8-30 教案完成時間 2005-8-20課程名稱眼科學基礎年級2004專業、層次眼視光專科人數教員孫傳賓職稱助教授課方式多媒體學時5教授題目 （章 節）第一章 緒論、眼解剖組織學基本教材、 參考書眼科學基礎方春庭 主編教學目的 和要求1、 掌握 眼球壁、眼球內容的解剖結構和組織學特點2、熟悉 眼附屬器的組成與解剖特點3、了解 視路的組成與視覺纖維的分布特點大體內容、時間安排1、 詳細講解 角膜、葡萄膜、晶體、視網膜的正常組織解剖結構2、 重點講解 結膜、眼瞼、眼眶的組織解剖特點 3、一般介紹 淚道、視路的組成教學方法講授為主，充分利用多媒體，并穿插大量圖

2、象教學重點、 難點重點：眼球壁、眼球內容的解剖結構和組織學特點難點：視路中視覺纖維的分布特點教研室審閱意見：教案續頁）基本內容輔助手段、時間分配第二章 眼的解剖和組織功能 眼是視覺器官，包括眼球、視路和眼附屬器三個部分。 第一節眼球眼球分眼球壁和眼球內容物兩個部分一、眼球壁 眼球壁有外、中、內三層膜所構成。（一）外層角膜略呈橢圓形，橫徑為 11.512mm 垂直徑為 10.511mm,角膜中央薄，周邊厚。分 5層：上皮細胞層、前彈力層、實質層、后彈力膜及內皮細胞層。鞏膜是眼球壁外層的后 5/6 部分，質地堅韌，呈瓷白色，不透明，由致密交錯的纖 維組成。鞏膜向前與角膜相連， 后部與視神經交接處分

3、為內外兩層，外 2/3移行于視 神經鞘膜，內 1/3 呈網眼狀，稱鞏膜篩板。此板很薄，視神經纖維束由此處穿 出眼球。鞏膜表面被眼球筋膜包裹，前面又被球結膜覆蓋，于角鞏膜緣處角膜、鞏 膜和結膜三者結合。 其內面與脈絡膜上腔相鄰， 內有色素細胞分布， 兒童的鞏膜薄， 可透出其內面的葡萄膜顏色而呈藍色。鞏膜的厚度各處不同，后極部視神經周圍最厚，達1.0mm從后極部向前逐漸變薄，赤道部約 0.40.6mm ，直肌附著處最薄，僅為 0.3mm,鞏膜本身血管很少，但有許多 血管、神經從中穿過。（二）中層葡萄膜：虹膜、睫狀體、脈絡膜。 葡萄膜是位于視網膜和鞏膜之間的富含色素的血管性結構，在鞏膜嵴、渦靜脈 出

4、口、視乳頭周圍與鞏膜緊密相連，可分為虹膜、睫狀體和脈絡膜三部分，葡萄膜 的主要功能是營養眼球。脈絡膜毛細血管是全身含血量最豐富的部位，供應視網。 膜色素上皮細胞，視錐、視桿細胞。睫狀體分泌的房水則營養著晶狀體和眼前段結 構。另外，虹膜的肌肉控制瞳孔的大小，調節進入眼內的光線，有利于視網膜成像 并減少有害光線損傷視網膜；睫狀肌還可改變晶狀體形態，產生調節作用，且有維 持眼壓的功能；虹膜是葡萄膜的最前部分，為圓盤狀，中央有一小孔即瞳孔，約2.5-4mm,前表面放射狀血管形成凹凸不平的皺褶， 成為虹膜紋理和隱窩， 除隱窩外， 均覆有扁平細胞， 房水可自由流入虹膜基質，虹膜中央厚而周邊薄，虹膜裂傷多發

5、生在根部。眼的顏 色主要由虹膜前層、深層的色素及基質黑色素細胞的量決定，色素少表現為藍色， 色素多則為棕色。色素上皮是睫狀體的無色素上皮和視網膜感覺上皮的延續，這 些上皮細胞確保光線只能通過瞳孔進入眼內并產生最小的折射。虹膜的前70%富含血管，為眼前段提供營養物質，周邊虹膜的血管從瞳孔向外放射狀排列。虹膜的肌肉分為兩種，即瞳孔括約肌和瞳孔開大肌，都來自神經外胚層，兩者相互 作用，調節瞳孔大小。睫狀體位于虹膜與視網膜的鋸齒緣之間，為寬約6mm的環狀組織，這一結構的特殊形態適合調節晶狀體和房水分泌、流出功能的需要。睫狀體的切面呈三角形，頂端 向后指向鋸齒緣，基底指向虹膜，近基底有纖維附于鞏膜嵴。一

6、般可將睫狀體分為 兩部分，前 1/ 3肥厚處為睫狀冠，后 2/ 3薄而扁平為睫狀體平部，晶狀體懸韌帶附著 在睫狀冠的睫狀突間隙，也可附著于睫狀體平部和視網膜前部。睫狀肌收縮時，懸 韌帶張力降低，晶狀體依靠自身的彈性回縮而變厚，產生眼的調節作用。 睫狀體平部指從睫狀突后緣至鋸齒緣的區域，由睫狀冠延伸而來的雙層上皮細胞覆 蓋，無色素上皮向后逐漸變扁平并與視網膜感覺層融合，色素上皮細胞向后融入視 網膜色素上皮層。睫狀體的血液供應與虹膜相似，睫狀前動脈和睫狀后長動脈構成睫狀體主要的血管展示圖片系統。虹膜大環發出的前動脈支和后動脈支形成毛細血管叢，前動脈支的毛細血管 數量多，管徑大，整個血管網可依不同的

7、功能需要選擇分流，血液最終由脈絡膜靜 脈流入渦靜脈系統。脈絡膜位于鞏膜與視網膜之間，是一個色素豐富的血管性結構，含有黑色素細胞、 纖維母細胞、節細胞和各種炎癥細胞。脈絡膜上腔是指脈絡膜與鞏膜之間的一個潛在間隙，填有疏松結締組織，低眼壓和 炎癥時，可有滲出物和血液存在。（三）內層 視網膜前界為鋸齒緣，后界為視乳頭周圍，外側為脈絡膜，內側為玻璃體。視網膜 后極部有一直徑約 /% 的淺漏斗狀小凹區，稱為黃斑（ %5-,65 6,215），其中 央有一小凹，稱為黃斑中心凹（ 78915 -142+563: ），是視網膜視覺最敏銳的部位。 眼底鏡檢查見中心凹一反光點，稱為中心凹反射。鼻側距黃斑約3cm處

8、有一直徑約1.5cm 邊界清楚的淡紅色圓盤狀的結構，稱為視乳頭（視盤），是視網膜神經纖維 匯集穿過鞏膜篩板的部位，其中央有一小凹區稱為視杯或生理凹陷。視乳頭有視 網膜中央動靜脈通過，并于此處分布于視網膜。視乳頭無視細胞，故無視覺，視野 中形成生理盲點。視網膜由神經外胚葉發育而成，當視泡凹陷形成視杯時，其外層發育成視網膜色素 上皮層，內層分化成視網膜的內 9層，又稱為神經感覺層，薄而透明。兩層之間存 在一個潛在性間隙，臨床上視網膜脫離即由此處分離。組織學上視網膜由外至內共分為 10 層。1. 色素上皮層 位于脈絡膜內側，是單層 六角形細胞，胞核位于細胞中央底部，胞漿豐富，內含較多色素顆粒，頂部伸

9、出微 絨毛。色素細胞之間有緊密連接，又稱閉鎖小帶，可阻止大分子物質進入視網膜， 是構成視網膜外屏障的主要結構。色素上皮細胞的生理功能非常復雜。2. 視錐視桿層 由光感受器內、外節組成。 3. 外界膜 Muller 細胞的突起終止于 光感受器細胞的內節所致。 4. 外核層 又稱外顆粒層，由光感受器細胞的胞核組 成。 5. 外叢狀層 由光感受器細胞的軸突及雙極細胞樹突水平細胞突起組成，它 們之間的接觸稱為突觸。 6. 內核層 又稱內顆粒層。由雙極細胞、水平細胞、無長 突細胞、 Muller 細胞的胞核組成。 7. 內叢狀層 主要由雙極細胞的軸突及神經節 細胞的樹突組成，并以突觸形式相接觸。 8 神

10、經節細胞層 主要為神經節細胞的胞 體；9. 神經纖維層 主要為神經節細胞的軸突； 10. 內界膜 Muller 纖維終止于玻 璃體后界膜所致。 視網膜對視覺信息的處理及傳遞由三級神經元完成，即光感受器細胞、 雙極細胞、 神經節細胞；神經節細胞軸突將視覺信息沿視路傳遞到中樞形成視覺。光感受器細 胞由視桿細胞及視錐細胞組成。視桿細胞感弱光（暗視覺），無色視覺；視錐細胞 感強光（明視覺）和色覺。光感受器的組織結構包括外節、連接纖毛、內節、體部 和突觸部分。每個外節由約 ;HH 扁平膜盤堆疊而成。視桿細胞外節呈圓柱狀，膜盤 與漿膜分離；視錐細胞外節呈圓錐狀，膜盤與漿膜連續。外節膜盤不斷脫落更新， 脫離

11、的膜盤被色素上皮細胞吞噬。視桿細胞外節所含視紫紅質是由順視黃醛和視蛋 白結合而成。在光的作用下，視紫紅質退色（漂白），分解為全反型視黃醛和視蛋 白。全反型視黃醛在視黃醛還原酶和輔酶 8 的作用下，又還原為無活性的全反型維 生素M ；它經血入肝轉變為 11- 順維生素 A。11- 順維生素 A 經血流到眼內。 二、眼球內容 （一）眼內腔 前房 為角膜與虹膜、瞳孔區晶狀體之間的空間，內充滿房水。前房角 是角鞏膜緣后面和虹膜根部前面構成的隱窩，是房水排出的主要通道。 小梁網 小梁網位于前房角的角鞏緣區，從切面看呈三角形，基底位于鞏膜嵴和睫 狀體之間。小梁網由很多薄層結締組織重疊排列而成每個薄層都有小

12、孔，重疊后小 孔可互相貫通。這些薄層充當瓣膜作用，使房水只能從小梁網排出而不能返流。 小梁柱的細胞外間質，由膠原組成核心，外被硫酸肝素蛋白多糖、纖維連接蛋白、 層粘連蛋白等。每個小梁柱被覆單層內皮細胞，即小梁細胞，細胞間有較多的縫隙 連接緊密連系。小梁網可分成三個特征性區域，即葡萄膜小梁、角鞏膜小梁和鄰管 區。葡萄膜小梁在最內層，與前房相接，房角鏡下吞噬色素顆粒的內皮細胞形成的 淺棕色帶。角鞏膜小梁在葡萄膜小梁的外側，占小梁網的大部分，其小梁細胞內 有較多的吞飲小泡，而鄰管區只是緊連 Schlemn管的內皮細胞的薄層結 構。小梁網是產生房水流出阻力的部位，阻力與小梁網孔的直徑有關。從葡萄膜小梁

13、到 鄰管區，小梁網孔逐漸變小，因此，鄰管區是正常人房水流出阻力最大的區域。房水流出眼球外主要通過小梁網途徑外流，其次是葡萄膜鞏膜途徑外流（約占 20 ）和虹膜表面的吸收（約占 5），還有很少量經玻璃體和視網膜排出。房水由睫 狀突產生，進入后房，越過瞳孔到達前房，大多數經前房角的小梁網進入Schlemn管，再通過鞏膜內的集合管和房水靜脈，匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到體循 環。這一路徑的房水外流是壓力依賴性的，隨著眼壓的升高，流出量增大。開角型 青光眼就是由于鄰管區流出道變窄，房水流出阻力增大所致，而流出道窄可能與細 胞外基質的變化，特別是硫酸蛋白多糖的增加有關。葡萄膜鞏膜途徑是非壓力依賴 性

14、的，房水經葡萄膜小梁、睫狀肌間隙流入睫狀體和脈絡膜上腔，經鞏膜、渦靜脈 旁間隙流出，不需消耗能量。由于在前房和睫狀肌間隙之間沒有屏障，因此，房水 經睫狀肌間隙進入睫狀體和脈絡膜上腔幾乎沒有阻力。脈絡膜和睫狀突血管的通透 性高，因此，葡薊膜血管間隙的蛋白質濃度也很高，這些蛋白質就是通過鞏膜流出 的，這一路徑可比作是眼的淋巴管。不過，人類經葡萄膜鞏膜流出的房水量只占總 流出量的很少部分，約為 20。前列腺素衍生物，可以使睫狀肌間隙增寬，增加葡 萄膜鞏膜流量，已成為臨床上新型的降眼壓藥。后房睫狀體前端與晶狀體懸韌帶、 晶狀體前面的環形間隙。（二）眼內容物 房水是眼內的透明液體，充滿前房和后房，其主要

15、功能是維持眼內壓，營養角膜、 晶狀體和玻璃體，保持眼部結構的完整性和光學透明性。房水由睫狀晶狀體為富有 彈性， 形似雙凸透鏡的透明體， 借晶狀體懸韌帶與睫狀體的連接， 固定于虹膜之后、 玻璃體之前。晶狀體分為前后兩面，前面的曲度較小，后面的曲度較大，兩面交接 處為晶狀體赤道部，兩面的頂點分別稱為晶狀體前極和后極。晶狀體由晶狀體囊、晶狀體上皮、晶狀體細胞及晶狀體懸韌帶四部分組成。1. 晶狀體囊 是一層包繞整個晶狀體，具有彈性的透明囊狀基底膜，由為數眾多的 板層相疊而成允許小分子物質進出晶狀體。前囊及赤道部囊膜較厚，近赤道部最厚 （可達 .4!） ），后囊囊膜較薄。 晶狀體囊的彈性可影響晶狀體的調

16、節力，其完整性又 是維護晶狀體透明的重要保證。晶狀體囊一旦受傷破損，水分可進入晶狀體內而致 晶狀體混濁形成白內障。2. 晶狀體上皮位于前囊及赤道部囊下， 為單層立方上皮細胞， 相鄰細胞以緊密連接、 縫隙連接或橋粒等結構相連接，阻止大分子物質在細胞間質的進出。后囊下上皮缺 如。晶狀體上皮是晶狀體細胞（晶狀體纖維）的前體細胞，處于中央區的細胞并不 增殖，當細胞移行至生發區后，細胞的增殖活性增強，終生持續分裂，新生成的細 胞向移行區移行，細胞變得細長，分化形成晶狀體纖維。晶狀體上皮細胞的增殖和 分化受到房水和玻璃體中的生長因子的調節和控制，具體機制尚不完全清楚。白內 障手術后晶狀體囊下上皮細胞殘留、

17、增殖可致后發性白內障發生。3. 晶狀體實質 致密排列的晶狀體纖維組成，成人的晶狀體實質由核（ %30#$3& ） 以及皮質組成，前者約占晶狀體實質的 =- ，后者約占 !,（平均年齡為 ,! 歲 時），但在組織學并不能將兩者完全分開。晶狀體核可進一步分為胚胎核（由胚胎 晶狀體泡發育而來） 、胎兒核（出生前形成）、 嬰兒核（ - 歲前形成） 和成人核 （性 發育成熟前形成）。晶狀體皮質位于核周，由性成熟后形成的晶狀體纖維組成，亦 可分為淺層、中間、深層皮質。有時將形成嬰兒核和成人核的這部分晶狀體纖維稱 為核上區，而將深層皮質與成人核之間的區域稱為核周區。 生發區的晶狀體上皮細胞終生增殖、延伸，不

18、斷形成晶狀體纖維。伸長的上皮細胞 前、后端分別向晶狀體前、后極移動，整個細胞呈“.”形向核擠壓，形成晶狀體纖維，細胞外形為六面體，最長可達 /011。淺層的晶狀體纖維（細胞）內仍保留了上 皮細胞的大多數細胞器，隨著纖維向核擠壓，細胞器逐漸丟失，細胞核位置前移， 成熟細胞胞漿內的主要成分變成了晶狀體蛋白和細胞骨架。晶狀體纖維之間緊密連 接，排列規則，保證了晶狀體的明性和光學特性。隨著年齡增長，晶狀體核逐漸濃 縮、擴大，其彈力減弱，調節力下降而出現老視。 因為晶狀體纖維兩端的相互重疊，在晶狀體的前極和后極形成了晶狀體縫。胚胎核 無縫，而胎兒核前極為一直立的“ 2”縫，后極為一倒立的“ 2”縫。隨著

19、年齡增長， 晶狀體纖維的增加， 晶狀體縫變得復雜。 觀察成人的晶狀體， 可以看到胎兒核的 2 形 縫，嬰兒核的簡單星形縫，成人核的星形縫以及皮質內的復雜星形縫。4. 晶狀體懸韌帶是連接晶狀體赤道部與睫狀體的纖維組織，由透明、堅韌、缺少彈 性的原纖維組成。從睫狀體上皮細胞發出，到達晶狀體赤道部以及距赤道部 / 6 711 的區域，包埋入晶狀體囊內。起始于鋸齒緣的懸韌帶纖維與玻璃體前界膜接觸，止 于晶狀體亦道部的后囊。起始于睫狀體平坦部的懸韌帶纖維為最粗、最堅固的韌帶 纖維，它向前伸展，附著于晶狀體赤道部的前囊。起始于睫狀突間凹的懸韌帶纖維 數量最多，它向后延伸，止于晶狀體赤道部的后囊。晶狀體懸韌

20、帶的主要功能是固 定并保持晶狀體的正常位置。因先天發育異常或外傷等原因所致的晶狀體懸韌帶斷 離，可引起晶狀體脫位。晶狀體主要由水和蛋白質組成，此外還含有氨基酸、類脂 物、微量元素等非蛋白質成分。晶狀體本身無血管，其營養來自于房水，因此，當 房水成分發生改變時，會影響晶狀體的代謝，導致晶狀體混濁形成白內障。 晶狀體是眼球屈光間質的重要組成部分，其屈光指數約為/433。晶狀體的主要功能就是充當雙凸透鏡，使進入眼內的光線折射成像，除此之外，眼的調節功能也主 要靠晶狀體來完成，晶狀體還能濾過部分紫外線，起保護視網膜的作用。玻璃體 為充滿眼球后空腔內的無色透明膠質體，其前方以晶狀體及其懸韌帶為界， 其它

21、部分與視網膜和睫狀體相貼。玻璃體前面有一碟形凹面，稱為玻璃體凹，以容 納晶狀體。玻璃體組織由玻璃體界膜、玻璃體皮質、中央玻璃體、中央管及玻璃體細胞構成。1. 玻璃體界膜 為致密的濃縮玻璃體，并非真正的玻璃體膜，除玻璃體基底部的前方和透明管的后 端外，其余部分均有界膜存在。依部位不同，玻璃體界膜可分為前界膜和后界膜。 玻璃體前表面與晶狀體之間有一直徑約 ./ 的圓環形粘連， 稱為玻璃體囊膜韌帶， 又 稱韌帶。青年時粘連較緊密，老年時變疏松，因此，老年人的晶狀體易與玻璃體分 離。2- 玻璃體皮質是玻璃體外周與睫狀體及視網膜相貼的部分，較致密，由膠原纖維、 纖維間隙內的蛋白質和粘多糖積聚而成。以鋸齒

22、緣為界可將玻璃體皮質劃分為玻璃 體前皮質和玻璃體后皮質。其中，位于鋸齒緣前 2/ 及后 )5 2/ 這一區域，該處是玻 璃體與眼球壁結合最緊密的部位，即使受病理或外傷的影響也不致使之脫離，該處 的玻璃體稱為玻璃體基 底部。3. 中央玻璃體 為玻璃體的中央部分，其結構類似皮質。4. 中央管 為玻璃體中央的透明管，又稱 78&9 %# 管，位于晶狀體后面至視乳頭前面，為原 始玻璃體的遺留。5. 玻璃體細胞 見于玻璃體皮質，尤其是近視網膜及視乳頭處的皮質，有玻璃體細胞和玻璃體纖維 細胞兩類。玻璃體的主要成分為水，約占 .: ，其余 ,:為透明質酸和膠原細纖維，另還 有非膠原蛋白、糖蛋白、無機鹽離子、

23、維生素7、氨基酸、脂類等物質。玻璃體是眼屈光間質之一，除有屈光功能以外，還對視網膜和眼球壁起支持作用。玻璃體無 血管，代謝緩慢，其營養來自于脈絡膜和房水，它不能再生，因外傷或手術造成玻 璃體丟失時，其空間由房水填充。第二節視路及瞳孔反射路一、視路 視路是指視覺纖維由視網膜到達大腦皮質視覺中樞的傳導徑路。包括視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射和視皮質。上述通路雖然解剖部 位不同，但具有較高的協同性，因此視功能的異常往往可以定位于特定的部位。1. 視網膜 視覺信息首先刺激視網膜光感受器（視錐和視桿），經過其他眾多的細胞類型，最 終到達視網膜神經節細胞。不同的神經節細胞傳導不同的視覺信息，包括

24、視力、顏 色、對比度和運動測試等。空間定位貫穿于整個視覺系統，來源于視網膜神經節細胞反應視野特定部位的神經 纖維在視路中同樣保持這種解剖定位。通常下方視野反應上方視網膜的信息，鼻側 視野反應顳側視網膜的信息。在視網膜水平，來自視網膜鼻側的周邊纖維呈直線進 入視乳頭，來自顳側者由周邊部到視乳頭呈弓形排列，其上下兩方的顳側纖維繞過 乳頭黃斑束，并將其包圍，最后終止于黃斑部中心水平線上。因此當顳側纖維發生 病變時，視野缺損呈弓形，鼻側纖維發生病變時，則呈三角形。黃斑中心凹主要由視錐細胞構成，在這里光感受器與神經節細胞為 ! 連接。神經 節細胞軸索的 #$% & $%經乳頭盤斑束到達神經，余下的神經纖

25、維在乳頭黃斑束的 上下方呈弓形走行，這樣視網膜和視乳頭的病變可以通過視野測試來診斷。 視乳頭沒有光感受器細胞，在視野表現為顳側視野固視點 !（） 絕對暗點。神經軸索 穿過的結締組織稱為篩板。2. 視神經是指從視神經乳頭至視交叉前腳的一段，為第 !對腦神經，它由視網膜神經節細胞 發出的軸索匯集而成。視神經全長約 25 30mm，按其部位可分為：眼球壁內段、 眶內段、管內段、顱內段。（1）眼球壁內段：是從視神經乳頭開始，視網膜神經節細胞的軸索纖維成束穿過 鞏膜篩板的部分，長約 1mm 。篩板前的神經纖維沒有髓鞘，該處視神經較細，篩板 以后的神經纖維有髓鞘包裹；（ 2）眶內段：視神經從鞏膜后孔至視神

26、經管眶口的 部分，長約 25mm 。該段視神經被由三層腦膜延續而來的視神經鞘膜包裹。眼眶內 的視神經自眼球后極的鼻側稍偏上方處發出，后呈 S 形彎曲，以利于眼球轉動。 （3）管內段：即視神經在眼眶視神經管內的部分， 眼動脈與其伴行。 長約 6 10mm。 在眶尖部，神經管被上、內、下直肌腱起始構成的總腱環圍繞。管內視神經鞘 膜與視神經管骨膜緊密結合，以固定視神經。由于視神經穿出視神經管向后經過與 眶骨粘連的鞘膜皺褶，因此容易遭受外傷，并且在此部位，小的腫瘤或眼部血管瘤 可能造成嚴重的視力下降。（4）顱內段 為視神經離開視神經管，進入顱內到達視交叉前腳的部分，約10mm 。3. 視交叉視交叉位于

27、蝶鞍的正上方。其中來自雙眼視網膜的鼻側纖維交叉至對側，來自顳側 的纖維不交叉，黃斑纖維也分為交叉和不交叉部分。由于鼻側纖維代表大部分顳側 視野的信息，因此交叉的神經纖維占多數。鼻下方纖維進入視交叉后立即轉向對 側，沿視交叉前緣的下方進行，越過中線后，向對側視神經形成弓形彎曲，稱為視 交叉前膝，然后再轉向后方，進入對側視束的腹內側。鼻上方纖維在視交叉的同側 向后行，在同側視束形成一個較小的弓形彎曲，稱為視交叉后膝，然后轉向對側， 沿視交叉后緣的上部進入對側視束的背內側。顳側纖維位于視交叉的外側緣。黃斑 的纖維占視交叉中央區的較大范圍。視交叉位于垂體的上面，二者之間有交叉池，為蛛網膜下腔的一部分。

28、在視交叉的 前上方有大腦前動脈與前交通支，后面為第三腦室底部的前部，上面有終板，為第 三腦室的前壁，兩側為頸內動脈，這些部位的病變都因視交叉的損害而表現不同的 視野缺損。4. 視束 由同側視網膜顳側非交叉纖維與對側視網膜鼻側交叉纖維構成，即來自雙眼視網膜 右半側神經纖維構成右側視束，來自雙眼視網膜左半側神經纖維構成左側視束。視 束在向后行走時發生約 90度 ,內旋轉，來自視網膜下方（同側顳下和對側鼻下）的纖 維位于視束的腹外側，而來自上方視網膜的纖維位于視束的腹內側，黃斑纖維位于 背部。5. 外側膝狀體來自視網膜神經節細胞的纖維終止于外側膝狀體，再由外側膝狀體核發出軸索至枕 葉皮層。外側膝狀體

29、核細胞分為 6 層，來自同側視網膜的神經纖維終止于7、 8 和 -層，而來源于對側視網膜的神經纖維在則終止于9、! 和6 層。視網膜 !和 神經節細胞終止于外側膝狀體核的不同層次。其中大的!細胞終止于第 9、 7 大細胞層，對運動、立體感、低空間頻率對比敏感度應答；而小的細胞終止于第 8、!、 - 和6 小細胞層，決定空間分辨和顏色視覺。來自于外側膝狀體大、小細胞層視覺信息在大腦 枕葉和皮質外區保持一定的空間投射。6. 視放射神經纖維呈扇形散開，越過內囊，腹部纖維在大腦顳葉視放射區形成 ;/5/（ 環。當 神經纖維離開外側膝狀體后向外旋轉 *+, ，這樣來自視網膜上方纖維居視放射的背 部，下方

30、纖維居腹部，黃斑纖維居中部。7. 枕葉（紋狀區） 枕葉皮質視覺區域由紋狀區，紋狀旁皮質和紋狀周皮質構成。來自于視放射的纖維 終止于紋狀區，視網膜上、下方的神經纖維分別終止于距狀裂的上、下唇，黃斑纖 維束向后終止于距狀裂上、下唇的后極。視網膜愈近中央部的神經纖維，愈近枕葉 的后極部，相反愈近周邊部分的神經纖維愈近枕葉的前部，視野顳側新月（雙眼重 疊的共同視野區以外的顳側月牙形視野區，即視網膜鼻側最邊緣 部分）纖維位于紋狀區最前部。每側枕葉皮質接受雙眼同側一半的視網膜神經纖維 的投射，如左側視皮質接受左眼顳側和右眼鼻側纖維的投射。一側視皮質損害可出 現對側視野的對稱性同側偏盲伴黃斑回避。但損害部位

31、不同，視野改變也有不同。 如枕葉后極損害時出現對側的同側偏盲性中心暗點，且雙眼對稱。距狀裂前端病變 時出現對側眼顳側新月形視野缺損。視路的血液供應如下： 視神經前段由眼動脈分支供給，直達視網膜。視神經后段和顱內段主要由頸內動脈 與大腦前動脈供給。視交叉主要由頸內動脈和大腦前動脈分支供給。前者在視交叉 下，后者在其上。另一部分血液供給來自前后交通支。視束前段由頸內動脈與大腦 后動脈的后交通支供給，后段則為前脈絡膜動脈供給。外側膝狀體前部由前脈絡膜 動脈，后部由大腦后動脈供給。視放射近內囊部由前脈絡膜動脈供給，后部由大腦 中動脈分出的輻射動脈供給，這一動脈容易形成血栓。后極部則由大腦中動脈和大 腦

32、后動脈供給，故枕葉受傷，黃斑纖維不易受損害，出現管狀視野，原因在于該處 有兩個來源的血液供應。二、瞳孔反射路 主要的瞳孔反射包括直接、間接對光反射及近反射。1. 光反射 光反射纖維與視覺纖維伴行，在視交叉亦分為交叉與不交叉股入視束，在接近外側 膝狀體時，纖維離開視束，經四疊體上丘臂入中腦頂蓋前區，終止于頂蓋前核。在 核內交換神經元后， 一部分繞大腦導水管到同側縮瞳核 （,-$.%）（ / 0）1 2&3核# ，, / 0 核），一部分到對側縮瞳核。由兩側縮瞳核發出纖維，經動眼神經入眶，止于睫狀 神經節。交換神經元后，由節后纖維，經睫狀短神經到眼球內瞳孔括約肌。2. 近反射 即調節和輻輳反射當視

33、近物時出現瞳孔縮小，與調節和集合作用同時發生，系大腦 皮質的協調作用。其途徑為：當信息經視路到達視皮質后，由視皮質發出的纖維經 枕葉 / 中腦束到中腦核和動眼神經的內直肌核，再由其發出纖維到達瞳孔括約肌及 內直肌。第三節眼附屬器的解剖和生理一、眼瞼 眼瞼分為上、下兩部。上瞼較下瞼大而寬，上瞼的上緣以眉為界，下瞼與頰部皮膚 相連續，無明顯分界，通常認為其下緣在眶下緣處。眼瞼游離緣稱瞼緣。 上、下瞼緣之間的裂隙稱瞼裂。瞼裂的高度是指睜眼向前方注視時上、下瞼緣中點 之間的距離，上、下瞼的內、外兩個交接處之間的距離稱瞼裂長度。成人其長度平 均為 3211 。瞼裂在外側交接處稱外眥，內側交接處稱內眥。內

34、眥與眼球之間有淚湖 相隔，淚湖的鼻側部分可見一橢圓形的肉樣隆起稱淚阜。上、下瞼緣近內眥處，各 有一稍突起的小孔，稱為淚小點。瞼緣分為前后兩部分，稱前緣和后緣。兩緣間 稍突起呈灰色，稱為灰線。后緣有多數小孔排列成一行，這些小孔是瞼板腺導管開 口，腺本身位于瞼板內。眼瞼血管上、下眼瞼血液由面部動脈系統和眼動脈來的各分支所供給，這些分支 互相吻合，在瞼板前后都有交通叢，并在上、下瞼離瞼緣 :11 處形成瞼緣動脈弓。 動脈弓的分支穿過瞼板， 出現于瞼結膜以營養結膜。 此外， 在上瞼或有時也在下瞼， 沿著上瞼板上緣和下瞼板下緣形成周圍動脈弓。眼瞼靜脈成不規則的弓形，內側和內眥靜脈相吻合，外側和淚腺靜脈與

35、顳淺靜脈相 吻合。眼瞼與眼眶的血流既可以通過眼靜脈、海綿竇入顱內。也可由面靜脈人頸內 靜脈至顱外。眼瞼淋巴眼瞼的淋巴可分為深淺兩個系統：輸送眼瞼皮膚和眼輪匝肌淋巴的淺部 淋巴系，輸送瞼板和結膜的深部淋巴系。瞼板前淋巴叢和瞼板后淋巴叢互相交通， 然后由眼瞼內、 外側的兩組淋巴管輸送 ! 內側組的兩淺淋巴干， 輸送內眥部， 上瞼內 1/2 和下瞼內側的淋巴，兩深淋巴干，輸送：淚阜、內3 /4的下瞼結膜的淋巴，至頜下淋巴結。外側組，淺淋巴干輸送上瞼外 1/2及下瞼外 1/4的淋巴，于耳前注入淺 部腮腺淋巴結。深淋巴干輸送全上瞼結膜和下瞼的淋巴，至面深部腮腺淋巴結。上 述淋巴最終注入頸深淋巴結。眼瞼的

36、組織結構眼瞼組織分為 5 層， 由前向后順序為：皮膚及皮下疏松結締組織、肌層、肌下結締組織、纖維層和 瞼結膜。1. 眼瞼皮膚 為全身皮膚中最薄者，受三叉神經第一、二支支配。其下由疏松結締組織 和肌層相連接。2. 肌層包括眼輪匝肌、提上瞼肌和 Muller 肌 眼輪匝肌：位于皮下結締組織和瞼板之間，形似一扁環，以瞼裂為中心環繞上、下 眼瞼。眼輪匝肌分為近眶緣的眶部、近瞼緣的瞼部和淚囊部。眼輪匝肌由面神經支 配，肌肉收縮時眼瞼閉合， 淚囊部肌肉的收縮與松弛， 將結膜囊內的淚液吸入淚道。 提上瞼肌：由眶骨視神經孔周圍的纖維環附近開始，沿眶上壁向前呈扇狀展開，最 后附著在上瞼板上緣、 眼瞼皮膚、 眼輪

37、匝肌和結膜上穹隆部。 此肌受動眼神經支配。 由于提上瞼肌纖維分布的特點，收縮時可同時提起上瞼各部分，包括眼瞼皮膚、瞼 板和瞼結膜。Muller 肌：分別起自提上瞼肌下面和下直肌的筋膜，并附著在上、下瞼板的上、下 緣。此肌為平滑肌，受交感神經支配，使瞼裂開大。3. 肌下結締組織 位于眼輪匝肌與瞼板之間，由纖維結締組織構成。4. 纖維層 包括瞼板和眶隔。瞼板由致密的纖維組織構成，其硬度有如軟骨，是眼瞼的支架組 織。眶隔是瞼板向四周伸延的一薄層有彈性的結締組織膜。在眶緣四周與增厚的骨 膜相延續。5. 瞼結膜 位于眼瞼內側面，和瞼板緊密相連。 眼瞼腺體眼瞼除皮膚腺體外，尚有三種腺組織。6. 瞼板腺位于

38、瞼板內。上瞼約有 67 個，下瞼約有 57 個。每個腺體中央有一導管， 各中央導管彼此平行， 垂直排列并開口于緣。 腺體為多葉的球狀腺， 圍繞中央導管。 分泌皮脂。二、淚器 淚器分為淚液的分泌部和排出部。前者由淚腺和副淚腺組成。后者由淚小點、淚小 管、淚囊和鼻淚管組成。（一）淚液的分泌部1. 淚腺由細管狀腺和導管組成，是分泌淚液的器官，位于眼眶外上方，額骨 和眼球之間。淚腺分上、下兩部，上部為眶部，下部為瞼部。淚腺眶部導管通入淚 腺瞼部的部分導管，后者開口于結膜上穹隆部外側。淚腺由眼動脈分出的淚腺動脈 供給血液；受三叉神經第一支的淚腺神經支配。2. 副淚腺（二）淚液的排出部淚小點 是兩個微突起

39、的圓形小孔，環繞以致密的結締組織，位于上、下瞼緣內側部分。淚小管 起自淚點，上下瞼各一小管，向內側進行至淚囊。管的開始部分垂直，繼 成直角向內彎轉，單獨或連成一短干（稱淚總管）通入淚囊。淚囊 位于淚骨和上頜骨的額突形成的淚囊窩內，長徑約為 5!,，橫徑約為 8,，外有淚囊筋膜圍繞。 淚囊內側為骨壁， 前面與顳側為內眥韌帶和部分眼輪匝肌纖維覆蓋。 淚囊大部分位于內眥韌帶水平以下。鼻淚管 和淚囊直接相連續，位于骨管之內，向下開口于下鼻道。淚囊和鼻淚管為 連續的膜性管，上寬向下漸窄，兩者沒有明顯分界。淚道內有多數膜性皺褶，又稱瓣膜，最大者位于淚道下口處。（三）淚器的組織結構淚腺 為管狀、葡萄狀漿液腺

40、，含有多數小葉。每一腺泡有兩層細胞，內層為圓柱狀的分 泌細胞， 外層為扁平的肌上皮細胞， 位于基底膜上。 導管襯以雙層上皮， 內層立方、 外層扁平，大導管外有纖維組織圍繞。葉間有結締組織、彈力纖維、淋巴細胞和漿 細胞等。淚小點和淚小管 淚小點為淚小管外口，由含有豐富的彈力纖維的結締組織環繞。淚小管為復層上皮 所襯覆，上皮下面富有彈力組織，因此可用探針將淚小管擴大。管外有眼輪匝肌部 分纖維圍繞，可使淚小管垂直部分收縮。淚囊與鼻淚管 二者的構造相同，在基底膜上有兩層上皮，淺層為柱狀，深層為扁平上皮，其間也 有杯狀細胞。 間質分兩層： 上皮下面為腺樣層， 內有淋巴細胞， 有時形成淋巴濾泡； 再下為纖

41、維結締組織。鼻淚管段周圍的靜脈叢很豐富。三、結膜結膜為透明的薄粘膜，覆蓋在眼瞼內面和眼球前面，止于角膜緣。 結膜以上、下瞼緣為其外口，形成一囊，稱為結膜囊。結膜分為三部分：瞼結膜，覆蓋于眼瞼后面；穹隆結膜為瞼和球結膜的移行部；球 結膜，覆蓋在眼球前部，鞏膜外面。瞼結膜 和瞼板緊密連接，不能移動。表面光滑，于上瞼較高處有細小的乳頭，下瞼結膜無 乳頭。穹隆部結膜 為結膜最松弛的部分。由于其寬廣而松弛，使眼球能自由轉動。穹隆部結膜內含靜 脈叢和大量淋巴細胞，有時形成淋巴濾泡。球結膜 薄而透明，覆蓋在眼球前部鞏膜的外面。球結膜和鞏膜之間有疏松結締組織（結膜 下組織），故略可移動。但在角膜緣處則與下面的

42、鞏膜緊密連結。由于球結膜薄而 透明，所以從外面即可透見白色的鞏膜。球結膜近內眥處有一淡紅色摺疊的膜，呈 半月形，叫半月皺襞，凹面向角膜，在淚湖內有一小隆起，叫淚阜。高約766、寬約!66 ，呈黃紅色。其表面為變態的皮膚，有細毛。瞼結膜血管瞼結膜血液供給來自瞼板前方的動脈弓，上瞼由上瞼周圍動脈弓分支， 穿過提上瞼肌腱或瞼板上緣到結膜面。 上瞼瞼緣動脈弓分支則在瞼緣上 5 8 !66 處穿 過瞼板到結膜面。在血管穿過處有一淺槽，稱瞼板下溝。下瞼瞼緣動脈弓在瞼緣下 方由前向后穿過瞼板，分布在下瞼結膜。穹隆部結膜血管由眼瞼周圍動脈弓分支向 上分布于穹隆部，并在球結膜下面前行成為結膜后動脈。如下瞼沒有周

43、圍動脈 弓，則由瞼緣動脈弓或下直肌肌動脈分支供給。球結膜血管由結膜后動脈和睫狀前動脈分出的結膜前動脈供給。前者分布在結膜 面，后者分布在結膜下面。睫狀前動脈來自眼動脈肌支，沿四直肌前行，分支到鞏 膜。在角膜緣附近穿過鞏膜進入眼內。在穿入鞏膜前分成前、后兩支：前支分成細 小分支環繞角膜，構成角膜周圍血管網；后支即結膜前動脈，向后和結膜后動脈相 吻合，結膜淋巴管豐富，有時可見球結膜上有類似串珠的透明物，就是淋巴管潴留 形成。結膜有三叉神經分支分布。結膜的組織結構結膜共分三部：瞼結膜，穹隆結膜，球結膜。結膜各部分由于解 剖部位不同，其組織結構也不完全一致。（一）結膜上皮層 瞼結膜邊緣部起于瞼緣皮膚與

44、結膜交界處，由皮膚的復層鱗狀上皮移行為不角 化的粘膜上皮。瞼板部上瞼有上皮兩層：基底細胞層，細胞扁平，核與表面平行；柱狀細胞層， 核與表面垂直。下瞼有上皮細胞 % & # 層：基底細胞為立方形，其上為多邊形細胞， 表面為長楔形細胞。眶部上皮細胞于此成為 層 ，即基底細胞、多邊形細胞和圓柱狀細胞。多邊形 細胞位于基底細胞和圓柱狀細胞之間，核為圓形，位于細胞中央。 穹隆部結膜和球結膜的鞏膜部分均為 層 上皮細胞，但在球結膜的角膜緣部則變為 復層上皮，并有乳頭形成。（二）基質層 腺樣層在上皮層下的疏松結締組織，內含淋巴細胞，以眶部最多，有時形成濾 泡。球結膜的腺樣層變薄。纖維層在腺樣層下面，由膠原纖

45、維、彈力纖維和血管構成。本層在瞼板部消失， 在鞏膜部則和眼球筋膜相混合。（三）結膜的腺組織 杯狀細胞在結膜上皮層內，成圓形或橢圓形，核靠近基底部，分泌粘液。多見 于球結膜，而瞼緣部缺如。這種細胞對于濕潤眼球表面甚為重要。 副淚腺，位于穹隆部和眶部結膜下面。其組織結構和淚腺同。淚阜為界于皮膚和粘膜之間的變態皮膚組織，表面為不角化的復層上皮，并有皮脂 腺、汗腺、副淚腺和細毛。近結膜部分有單獨或成群的杯狀細胞。間質內富有結締 組織、血管和神經，還有一些平滑肌纖維。四、眼外肌 眼外肌 共4 條，包括內直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌。除下 斜肌外，其余眼外肌均起始于眶間視神經孔周圍總腱環，

46、向前附著于眼球赤道部前 方的鞏膜上。眼外肌隨著眼眶和眼球的發育而增長， 但與眼球的角度始終保持一致。眼外肌血液供應來源于眼動脈肌支。五、眼眶 眼眶為四邊棱錐形骨腔，左右對稱，其開口向前向外，尖端朝向后內。眶的周圍由 骨質組成，前面為眼瞼，內有眼球和其它組織。眼眶外側壁稍偏后，該側眼球暴露 相對較多，視野更開闊，但受傷機會亦增大。眶壁由七塊頭骨組成，即額骨，、顴骨、蝶骨、篩骨、腭骨、上頜骨和淚骨。眶壁 分上、下、內、外四壁，上壁稱眶頂，下壁稱眶底，外側壁較厚，其余三 壁骨質較薄，且與額竇、篩竇、上頜竇毗鄰，這些鼻竇病變時，可累及眶內。 眶底即眶口，略呈四邊形，朝向前外方，眶上緣有眶上孔（有時為眶

47、上切跡），眶上血管、神經由此通過。眶下緣中點下方 約（,% 處有眶下孔。眶尖指向后內方，尖端有一卵圓形的視神經 管通向顱腔。眶上壁薄而光滑，是顱前窩的底，因此，眶內病變破壞眶上壁時可波及顱內。眶上 壁的前外側方有淚囊窩，容納淚囊。眶內側壁呈矢狀位，極薄，故篩竇的感染可累及眶內組織。 眶內壁的前方有淚囊窩， 淚囊位于此處。淚囊窩的上半部與篩竇相鄰，下半部與中鼻道相鄰，淚囊窩向下經 鼻淚管通向鼻腔。眶下壁其下方即為上頜竇，壁厚，上頒竇的炎癥或腫瘤破壞眶下壁后侵入眶內，引 起眼球突出。眶下壁的中部有前后縱行的眶下溝，內有眶下血管和神經通過，溝向 前通眶下管，最后開口于眶下緣下方的眶下孔。眶外側壁呈三

48、角形，底向前，與正中矢狀面成/1 角。眶外側壁臂質最堅硬，有利于抵擋外力，保護眼球。其后部與上下壁之間分別有眶上裂和眶下裂。前者通顱中 窩，后者通顳下窩。臨床上眶外側壁部分切除常作為減輕眶內壓力，治療嚴重眼球 突出的手術方法。眼眶內有下列重要的孔裂和管道： 視神經孔或視神經管 視神經孔是位于眶尖部的卵圓形孔，由兩根蝶骨小翼相連而成。此孔續視神經管與 顱中窩交通。視神經管內有以下組織通過：視神經及其三層鞘膜； 眼動脈； #交感神經小分支。眶上裂 位于眶上壁與眶外壁之間，視神經孔外側，為蝶骨大小兩翼之間的裂隙，是眼眶與 顱中窩的最大交通。通過眶上裂的神經血管有：!第 、#、$腦神經； %第& 腦神

49、經第/ 支的 0 個小分支，即淚腺神經、額神經及鼻睫神經；眼上靜脈； （腦膜中動脈的眶支； ）睫狀神經的交感根及感覺根。此處受損傷因可累及通過的神經、血管，出 現特殊的眶上裂綜合征。其癥狀包括：眼球固定、瞳孔散大、三叉神經第一支分布 區的皮膚感覺障礙，有時可發生麻痹性角膜炎、眶內靜脈回流障礙及眼球突出等。 若僅部分受損，則出現部分癥狀。眶下裂 位于眶外側壁與眶下壁之間，有以下神經血管通過：!第 2 腦神經的上頜支； %眶下動脈、靜脈； 顴神經； （蝶腭神經節分支； ）至翼腭叢的眼下靜脈分支。 眼眶外上角有淚腺窩，內上角有滑車窩，內側壁前下方有淚囊窩。眼眶內除 眼球、眼外肌、 淚腺、 神經血管和

50、筋膜外， 各組織間還充滿脂肪，起軟墊保護作用。 靜脈回流主要向后由眼上及眼下靜脈至海綿竇、向前經眼靜脈與內眥靜脈吻合而入 顏面血管系統及向下經眶下裂至翼狀靜脈叢。面部的淺層和深層靜脈與眼靜脈交 通，故面部的癤腫或鼻竇的細菌感染可通過血行侵犯眼眶及海綿竇， 重者危及生命。 眼眶容積眶內容積增加， 引起眼球突出， 原因有眶內炎癥、 循環障礙性水腫、 腫瘤、 血管擴張、眼外肌肥大、血腫及寄生蟲等。眶容積變小，也可造成假 性眼球突出，原因有眼球增大、直肌麻痹及由于眶骨的異常所致眶腔的變淺。眼炎 癥后的結締組織牽引、眶脂肪吸收、或眶底骨折等能引起眼球內陷 第四節眼球的血液循環 一、動脈系統 動脈系統來自

51、眼動脈分出的視網膜中央血管系統和睫狀血管系統。視網膜中央動脈 是供應視網膜內層的惟一血管，屬終末動脈。在眶內從眼動脈發出，于眼球后約 , 9 12mm 處穿入視神經中央，從視乳頭穿出，再分為鼻上、鼻下、顳上和顳下四 支，分布于視網膜內。 較粗大的血管位于內界膜下， 神經纖維層內。 毛細血管網分為淺 （內） 深（外）兩層。淺層稍粗而較稀，分布于神經纖維層內。深層較細而致密，位于內 顆粒層。在黃斑區中央為一無毛細血管區。睫狀動脈，包括：1. 睫狀后短動脈：以鼻側及顳側兩個主干，再各分為50 10 小支，在視神經周圍穿過鞏膜，在脈絡膜內逐級分支，呈劃區供應狀態。睫狀后短動脈主要供應視 網膜外層（外四層）。 2.睫狀后長動脈（ ）2%5 320&$*2 #*）*（ +