1、院感三級醫院檢查需要掌握的內容一、醫院感染重點項目預防與控制措施（SOP）（一）、導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規程尿路感染（UTI）是第二位常見醫院感染類型，75%80%與留置導尿管相關。為有效預防導尿管相關尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前準備與插管時的措施1、嚴格掌握留置導尿管的適應癥，盡量避免不必要的留置導尿；2、仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用；3、根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16F，女性選14F；4、規范手衛生和戴手套的程序；5、常規的消毒方法：用0.05%-0.1%碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，每一個棉球

2、不能重復使用，程序如下：男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復使用；6、插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；7、對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。二、插管后的預防措施1、保持尿液引流系統通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口；2、如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查；3、導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管；4、疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗；5、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保

3、持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后還需消毒；6、患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；7、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染；8、懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；9、長期留置導尿管病人，定期更換導尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 10、疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管；11、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。三、其他預防措施1、定期對醫務人員進行宣教；2、定期公布導尿管相關尿路感染（UTI）的發生率。（二）、醫院獲得性肺炎預防與控制標準操作規程醫院獲得性肺炎（HAP）是國內最常見的醫院

4、感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）是其中的重要類型，預后較差。根據有關指南和規定，采取以下措施可以有效預防HAP：1、對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每26H一次。2、如無禁忌證，應將床頭抬高約30度。3、鼓勵手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）早期下床活動。4、提倡積極使用胰島素控制血糖在80-110MG/DL。5、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。6、不應常規采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP（VAP）。7、對于使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點。（1）嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者

5、應優先考慮無創通氣。（2）如要插管，盡量使用經口的氣管插管。（3）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20CMH20以上；（4）吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生；（5）呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換。（6）每日停用鎮靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數。8、應對醫務人員包括護工，不定期進行有關預防措施的教育培訓。（三）、導管相關血流感染預防與控制標準操作規程一、置管時1、深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應鋪大無菌單；操作人員應載帽

6、子、口罩，穿無菌手術衣；認真執行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應立即更換。2、權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。3、宜采用2%氯己定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚。4、宜選用內層含有抗菌成分的導管。5、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感昌等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。二、插管后1、應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。2、應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。3、接觸導管接

7、口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛生。4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。5、患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。6、輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換。7、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48H內更換導管，選擇另一個穿刺點。8、懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。9、應每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。三、培訓與管理1、置管人員和導管維護人員應持續接受導管相關操作和感染預防相關知識的培訓，并熟練掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌操作原則。2、定期公布導管相

8、關血流感染（CR-BSI）的發生率。四、循證醫學不推薦的預防措施1、常規對拔出的導管尖端進行細菌培養。2、在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3、常規使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI。4、全身用抗菌藥物預防CRBSI。5、為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。6、為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管。7、常規在中心靜脈導管內旋轉過濾器預防CRBSI。（四）、手術部位感染預防與控制標準操作規程一、手術前1、擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。2、充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖。3、盡可能縮短術前住院時間。4、若無禁忌證，術前應使用抗菌皂或皂

9、液洗澡。5、避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或在手術室進行、盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。6、需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。二、手術中1、有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大于1500ml，術中應追加一劑。2、嚴格遵循醫務人員外科手消毒標準操作規程。3、手套穿孔率較高的手術，如部分骨科手術，應戴雙層手套。4、術前皮膚消毒，2%氯己定乙醇優于聚維酮碘。5、術中應主動加溫，保持患者正常體溫。6、手術野沖洗應使用溫（37攝氏度

10、）的無菌生理鹽水。7、需引流的切口，首選閉式引流，應遠離切口部位戳孔引流，位置適當確保充分引流。三、手術后1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛生。2、換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則。3、除非必須，盡早拔除引流管。二、多重耐藥菌相關知識 （一）、多重耐藥菌定義域種類 多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等陰性桿菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產型新德里金屬-內酰胺酶NDM-1或

11、產碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR- AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。（二）多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施（1）設立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫務人員，以防止耐藥菌的交叉傳播。（2）應嚴格實行接觸隔離。（3）醫務人員應相對固定，包括護工和保潔人員。（4）強化醫務人員手衛生管理。接觸患者前后、接觸患者周圍環境后、摘手套后應立即洗手及進行衛生手消毒。（5）加強診療環境的衛生管理。使用專用的物品或使用后立即進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當

12、每班進行清潔和擦拭消毒；出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和清毒頻次。被患者血液、體液污染之處應立即消毒。（6）患者轉診之前應通知接診的科室，以便采取相應傳播控制措施。（7）VRE感染患者標本需連續2次（間隔應大于24小時）培養陰性或感染已經痊愈已無標本可送，方可解除隔離，其他多重耐藥菌感染病人臨床癥狀好轉或治愈就予以解除隔離。（8）在有流行病學證據顯示多重耐藥菌的傳播與環境來源相關時，應對環境如物體表面、公用設施等進行采樣培養。（9）如果采取以上控制措施，多重耐藥菌傳播仍然繼續時，該病區應暫停收治患者，對環境進行徹底清潔消毒和評估。三、手衛生相關知識（一）、手衛生定義：為醫務人

13、員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。（二）衛生手消毒定義：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫住菌的過程。（三）手衛生監測的判斷標準：衛生手為10cfu/cm2,外科手為5cfu/cm2。（四）洗手指征1)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。4)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5)接觸患者周圍環境及物品后。6)處理藥物或配餐前。（五）六步洗手法1） 掌心相對，手指并攏，相互揉搓。2） 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。3） 掌心

14、相對，雙手交叉指縫相互揉搓。4） 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。6） 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。四、醫院感染暴發相關知識（一）定義：醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象（或發生5例以上疑似醫院感染暴發）。疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。（二）醫院感染暴發的報告流程1、出現醫院感染暴發流行趨勢時，臨床科室經治醫師立即報告科主任，同時

15、報告醫院感染管理科，醫院感染管理科立即報分管院長，對不及時報告的個人與科室予以處罰。2、經醫院調查證實出現以下情況時，醫院應于12小時內報告區CDC、市CDC與市衛生局：（1）3例以上醫院感染暴發；（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（3）5例以上疑似醫院感染暴發。3、確診為傳染病的醫院感染，按傳染病防治法的有關規定進行報告。五、醫院感染的定義：醫院感染是指住院病人在入院時不存在，也不處于潛伏期，而在住院期間發生的感染，以及在醫院內獲得，出院后發生的感染，醫院工作人員在醫院內獲得的感染，也屬醫院感染。醫院感染的分類：（1）外源性感染（交叉感染）可以預防；（2）內源性感染（自身感染）不

16、可避免。六、醫務人員發生職業暴露的應急預案及處理流程1）醫務人員進行醫療操作時應特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時進行傷口包扎處理并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。2）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。被乙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按注射球蛋白后7天、3個月、6個月接種乙肝疫苗；被丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，無疫苗注射，按時隨訪。3）被HIV陽性患者血

17、液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月、3個月、6個月復查，同時服用相關藥物，并報告院內感染科進行登記、上報、隨訪等?！咎幚砹鞒獭苛⒓磾D出傷口血液反復沖洗消毒傷口處理上報院內感染科進行評估抽血化驗檢查醫務部開出處方（注射乙肝免疫高價球蛋白等）醫院感染科進行登記、隨訪。七、標準預防（一）標準預防定義認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止

18、疾病從醫務人員傳至病人。3、根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。（二）標準預防的措施1、洗手 醫務人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，無論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下列情況必須立即洗手；摘除手套后；接觸兩病人之間；可能污染環境或傳染其它病人時。2、手套 醫務人員接觸病人上述物質及其污染物品時，接觸病人粘膜和非完整皮膚前均應戴手套；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時應更換手套。3、口罩、眼罩、隔離衣 與普遍預防相同，在上述物質可能發生噴濺時應戴口罩、眼罩，應穿防護衣，以防止醫務人員皮膚、粘膜和衣服的污染。4、適當處理污物 被上述

19、物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，以防止其暴露及污染其他病人，重復使用的醫療儀器設備在用于下一病人前應進行清潔和適當的消毒滅菌。5、醫務人員在進行各項醫療操作 清潔及環境表面（包括病人床及床旁儀器）的消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。6、污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與粘膜，污染衣物及微生物的傳播。7、銳利儀器和針頭應小心處理，以防刺傷 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，當必須重新套上時應用儀器而不用手。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內，該容器盡可能的放置在工作處。需重復使用的尖銳器械也應置于防水耐刺的容器內以便運輸至再處理部門。8、污染環境或不能保持環境衛生的病人應隔離。八、醫療廢物相關知識（一）定義：指醫療衛生機構在