1、附件2：附著式升降腳手架安裝（拆卸）告知書安拆單位：（簽章）工程名稱安拆單位聯系人項目地址聯系電話安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）時間設備生產廠家聯系人規格型號聯系電話施工總承包單位、監理單位審核的資料內容備注安拆單位資質證書及安全生產許可證原件附著式升降腳手架的鑒定或驗收證書加蓋單位公章的復印件產品進場前的自檢記錄特種作業資格證書（技術員1名、安全員1名、特種作業人員不得少于5名）；原件各種材料、工具的質量合格證、材質單、測試報告加蓋單位公章的復印件提升裝置的合格證原件附著式升降腳手架施工安全專項方案專家論證意見經專家論證后修改、完善的附著式升降腳手架安全專項施工方案附著式升降腳手架單位與施工總

2、承包單位簽訂的安裝、使用、拆卸合同及安全協議書；工程監理、施工總承包單位，對上述資料真實性和內容負責安拆單位自查意見： （公章） 年 月 日總承包單位審查意見：（公章） 年 月 日監理單位審查意見： （公章） 年 月 日建設單位審查意見： （公章） 年 月 日當地建筑安全監督機構簽收人： 簽收時間 年 月 日注：1、本表由安拆單位填報，安拆單位、總承包單位、監理單位、建設單位、監督機構各存一份。 2、安拆單位在辦理安裝告知時，應向監督機構提供一份蓋有單位公章所有審核資料，留存備查。附件3 附著式升降腳手架驗收登記表工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況施工總承包單位項目經理監理單位總監理工程師設

3、備產權單位負責人安拆單位負責人資料內容序號資料名稱結論備注1經專家論證后修改完善的安全專項施工方案原件2專家論證意見書原件3檢驗檢測機構出具的檢驗合格報告。原件、復印件一份4聯合驗收報告原件、復印件一份建設工程安全監督小組意見：監督小組成員（簽字）年 月 日安全監督管理機構審核意見：審核人：安全監督管理機構（公章）年 月 日注：1、此表由施工總承包單位填寫，用于辦理驗收登記手續；安拆單位、總承包單位、監理單位、建設單位、監督機構各存一份。 2、監督機構留存檢測報告、聯合驗收報告復印件。附件4：高處作業吊籃管理程序1、 專項施工方案。安裝前，安拆單位應結合工程實際，編制吊籃安全專項施工方案，方案

4、的編制、審核、審批應符合建質200987號文件規定要求。2、 安裝自檢。安裝完成后，安拆單位技術負責人組織對吊籃進行自檢，并在自檢報告上簽字。3、 檢驗檢測。安拆單位自檢合格后，應委托具備高處作業吊籃檢驗檢測資格的檢驗檢測機構檢驗，并取得檢驗合格報告。4、 聯合驗收。高處作業吊籃取得檢驗檢測機構檢驗合格證明后，施工總承包單位應組織安拆單位、使用單位、產權單位、監理單位、建設單位對吊籃進行聯合驗收，填寫高處作業吊籃使用驗收表。驗收合格，方可投入使用。5、 定期檢查。施工總承包單位、安拆單位、使用單位、監理單位應按標準規定，定期對吊籃進行檢查，并做好檢查記錄。附件5：高處作業吊籃使用驗收表工程名稱

5、結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經理租賃單位負責人安拆單位負責人序號檢查部位檢 查 標 準檢查結果1保證項目懸挑機構懸挑機構的連接銷軸規格與安裝孔相符并用鎖定銷可靠鎖定懸挑機構穩定，前支架受力點平整，結構強度滿足要求懸挑機構抗傾覆系數大于2，配重鐵足量穩妥安放，錨固點結構強度滿足要求2吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物連接螺栓無遺漏并擰緊3操控系統供電系統符合施工現場臨時用電安全技術規范要求電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、可靠，控制器件靈敏可靠電纜無破損裸露，收放自如4安全裝置安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發式制動距離小于等于200m

6、m，擺臂防傾38鎖繩獨立設置錦綸安全繩，錦綸繩直徑不小于16mm，鎖繩器符合要求，安全繩與結構固定點的連接可靠行程限位裝置是否正確穩固，靈敏可靠超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定序號檢查部位檢 查 標 準檢查結果5保證項目鋼絲繩動力鋼絲繩、安全鋼絲繩及索具的規格型號符合產品說明書要求鋼絲繩無斷線、斷股、松股、硬彎、銹蝕，無油污和附著物鋼絲繩的安裝穩妥可靠6一般項目技術資料吊籃安裝和施工組織方案安裝、操作人員的資格證書防護架鋼結構構件產品合格證產品標牌內容完整（產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱）7防護施工現場安全防護措施落實，劃定安全區，設置安全警示標識驗收結論驗收人簽字（公章）總包單位使用單位租賃單位安拆單位監理單位驗收：符合驗收程序，同意使