1、螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿

2、羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄

3、袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈

4、肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂

5、袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆

6、膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃

7、羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈

8、螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂

9、肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆

10、衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節(jié)蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀

11、膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇

12、莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄

13、膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿

14、蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃

15、節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇

16、蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁

17、莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆

18、膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀

19、蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇

20、芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁

21、蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅

22、莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節(jié)蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅 全身麻醉并發(fā)癥及防治氣管插管術(shù)并發(fā)癥一、插管時的并發(fā)癥及預(yù)防 1牙齒脫落 術(shù)前牙齒已有松動或有突出畸形，因上喉鏡片觸碰引起脫落。一旦牙齒脫落，應(yīng)及時找，并浸泡于

23、鹽水中，準(zhǔn)備做牙齒再植。 2軟組織損傷 氣道插管困難，唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血，黏膜水腫等。 3其他反應(yīng) 可出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快或心動過緩等循環(huán)反應(yīng)。 4預(yù)防 (1)操作輕柔、熟練，盡量減少不必要的損傷。 (2)置入喉鏡前，先做高流量過度通氣，以提高血氧濃度。(3)置入喉鏡前，應(yīng)有一定深度、充分完善的麻醉。(4)限制暴露聲門的時間不超過l5s。二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥及處理 1管道阻塞 針對發(fā)生阻塞原因進(jìn)行防治。 (1)分泌物與異物應(yīng)及時吸出以防反流誤吸。 (2)因?qū)Ч懿缓弦?guī)格或?qū)Ч苓^軟扭曲等引起阻塞，應(yīng)予及時檢查并更換之。 2導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管 尤以小兒容易發(fā)生。通過經(jīng)常聽診兩肺及

24、胸廓的擴(kuò)張度及時發(fā)現(xiàn)，即刻將導(dǎo)管回拔。 3導(dǎo)管誤入食道 多因插管操作時誤入，也可因術(shù)中體位改變、手術(shù)操作等多種原因引起導(dǎo)管過淺脫出后而盲目推進(jìn)誤入，故完成插管后必須經(jīng)常監(jiān)聽呼吸音及時調(diào)整導(dǎo)管位置，固定可靠。 4嗆咳及支氣管痙攣 多因麻醉變淺及氣管內(nèi)積存分泌物引起，可加深麻醉和加用肌松劑。嚴(yán)重支氣管痙攣可考慮用藥解痙，平穩(wěn)后吸凈分泌物。 5氣管黏膜損傷多因套囊壓力過高所致。三、拔管后并發(fā)癥及處理 1喉痙攣 拔管前應(yīng)充分吸引，以免分泌物刺激咽喉。一旦出現(xiàn)痙攣，要及時托起下頜。一般面罩供氧后痙攣即可解除；持續(xù)不止者，可用藥物解除并加壓通氣。 2誤吸 拔管嘔吐，因喉部保護(hù)性反射尚未建立而出現(xiàn)誤吸意外，

25、須加強術(shù)后護(hù)理。 3咽喉痛 插管操作輕柔，所選導(dǎo)管適當(dāng)，可減輕咽喉痛。數(shù)日后一般不經(jīng)特殊治療而自愈。 4喉水腫 常在24h后出現(xiàn)，多發(fā)于zl,3l，常因插管困難時機械性損傷或感染，少數(shù)可因過敏等引起。可針對原因防治。 5喉潰瘍及肉芽腫 多因?qū)Ч苣Σ谅晭簧系酿つぃ纫灶^部過度后伸以及長時問留管者(67d)為多見，需在直接喉鏡下切除。 6聲帶麻痹 偶見，原因不明。 注：導(dǎo)管大小選擇(小兒)： 導(dǎo)管內(nèi)徑(nun)=年齡(歲)/4+4 導(dǎo)管周徑(f)=年齡(歲)+16呼吸道梗阻1原因(1)分泌物過多或血液、異物吸入。(2)舌后墜。(3)喉痙攣。(4)喉水腫。(5)支氣管痙攣。(6)氣管導(dǎo)管梗阻。2防

26、治(1)分泌物阻塞或血液、異物吸入： 術(shù)前禁食6h，并肌肉注射抗膽堿藥物； 急性呼吸道感染者暫緩手術(shù)，慢性呼吸道感染者術(shù)前用抗生素治療： 及時消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物。(2)舌后墜： 正確托起下頜，頭后仰； 拔管后，舌后墜者應(yīng)放置口咽通氣道： 面罩吸氧和人工呼吸。(3)喉痙攣： 避免和去除咽喉部的直接刺激； 純氧吸入，防止缺氧； 、 對輕度喉痙攣者，暫停麻醉，充分供氧，必要時暫停手術(shù)刺激，然后逐漸加深麻醉； 對中度和嚴(yán)重喉痙攣者，除上述處理外，應(yīng)用肌松藥、面罩純氧加壓人工呼吸，必 要時施行環(huán)甲膜穿刺供氧。(4)喉水腫：以3歲以下小兒多見，多發(fā)生在氣管插管或拔管后12h。 插管困難及

27、多次操作的病人在拔管前應(yīng)靜脈注射地塞米松： 癥狀明顯者除應(yīng)用激素和抗生素治療外，應(yīng)給予面罩吸氧和人工呼吸： 嚴(yán)重病例，必須嚴(yán)密監(jiān)測，必要時進(jìn)行氣管切開術(shù)。(5)支氣管痙攣： 術(shù)前有哮喘史者應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥及抗生素治療： 避免芬太尼、硫噴妥鈉及筒箭毒堿等誘發(fā)支氣管痙攣的藥物： 麻醉過淺者需加深麻醉，宜用氯胺酮及吸入全麻藥(氟烷或恩氟烷)： 靜脈注射氫化考的松及氨茶堿，如無心血管方面的禁忌證，可靜滴或霧化吸人異丙腎上腺素： 吸純氧及施行輔助或控制呼吸。嘔吐、反流、誤吸和吸入性肺炎1原因 (1)飽食、上消化道出血、幽門或腸梗阻，麻醉、手術(shù)、外傷和疾病使胃腸蠕動減弱，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃內(nèi)容物

28、增多，胃內(nèi)壓明顯升高，胃腸道張力下降。 (2)誘導(dǎo)時發(fā)生呼吸道梗阻，用力吸氣使胸內(nèi)壓降低，加上頭低位、重力影響，易發(fā)生嘔吐和反流。 (3)用肌松藥后，面罩正壓呼吸，高壓氣體進(jìn)入胃內(nèi)，使胃迅速膨脹而發(fā)生反流。 (4)咳嗽、屏氣及用力掙扎，使胃內(nèi)壓升高。 (5)因胃、食管交界處解剖缺陷，影響正常生理功能，如膈疝病人。置有胃管的病人也易發(fā)生嘔吐和反流。 (6)藥物如阿托品、東莨菪堿、胃長寧等有松弛括約肌作用，嗎啡、哌替啶、地西泮等可降低括約肌張力，琥珀膽堿使胃內(nèi)壓增高，都易致患者誤吸。 2防治 (1)術(shù)前禁食，必要時使用提高胃液ph值及減少胃酸分泌的藥物，如甲氰咪胍及雷尼替丁等。 (2)對已進(jìn)食而又

29、須立即麻醉手術(shù)的病人，應(yīng)采取以下措施： 應(yīng)先置粗胃管，必要時抽吸。 首選病人清醒時氣管內(nèi)插管。 快速靜脈誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)時把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體，以閉合食道來防止誤吸。 關(guān)于誘導(dǎo)時的體位問題，一般采用頭高足低位，若有反流應(yīng)立即改成頭低足高位， 這樣胃內(nèi)容物可大部分滯留于咽部，避免誤吸入氣管。 恰當(dāng)選用誘導(dǎo)藥物，如選用氧化亞氮氧氟烷誘導(dǎo)，讓病人保持自主呼吸和咽反 射，直到麻醉深度足以插管。 (3)一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即吸引，消除嘔吐及反流物。 (4)在氣管插管后用生理鹽水510ml注入氣管內(nèi)，邊吸邊沖洗。沖洗前，應(yīng)先給純氧吸入。 (5)糾正低氧血癥：用機械通氣支持呼吸功能。(6)氫化考的松:首量20

30、0mg，隨后100mg，每6h一次；或地塞米松5mg靜脈注射，6h一次。(7)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。(8)保持水和電解質(zhì)平衡及糾正酸中毒等。(9)應(yīng)在病人清醒并能作出相應(yīng)的表情應(yīng)答下才能拔管，否則仍有誤吸或因喉刺激引發(fā)痙攣的可能。低血壓1.原因 (1)麻醉藥影響：全麻藥過量或病人體質(zhì)差、耐量小，均可引起低血壓。 (2)血容量不足：術(shù)前貧血、大出血、長期禁食者，術(shù)中失血過多而未及時輸血補液者。 (3)手術(shù)影響：手術(shù)操作影響心臟排血量和靜脈血回流，導(dǎo)致血壓下降。 (4)神經(jīng)反射：內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反射可引起血壓下降和心動過緩，如膽心反射和眼心反射等。 (5)心力衰竭及急性心肌梗死。 (6)嚴(yán)重缺氧

31、或過度通氣。 (7)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 (8)過敏反應(yīng)：如輸血過敏反應(yīng)、抗生素過敏及魚精蛋白過敏等。 (9)胸腔內(nèi)壓增高：如大潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣、影響靜脈回流。(10)術(shù)中血管擴(kuò)張藥：b一受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等使用不當(dāng)。2防治 (1)術(shù)前積極糾正貧血、脫水，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，對大手術(shù)或血容量喪失較多者加強cvp(中心靜脈壓)監(jiān)測。 (2)避免全麻藥過量，對年老體弱者更應(yīng)適當(dāng)減量并緩慢靜脈注射。 (3)術(shù)中及時輸血補液。 (4)升壓藥的應(yīng)用：收縮壓低于80mmhg(或高血壓病人低于原水平的30)者，常用麻黃堿、阿拉明和苯腎上腺素。如因迷走神經(jīng)反射引起心動過緩者可同時用阿托

32、品和麻黃堿收縮壓低于5060mmhg時，應(yīng)迅速積極處理。 (5)心功能差者，術(shù)前應(yīng)改善心功能；術(shù)中如發(fā)生心力衰竭，則按心衰處理。 (6)避免過度通氣。 (7)停止手術(shù)刺激。(8)糾正機械因素：減少或停止peep，調(diào)節(jié)呼吸頻率和吸呼比，降低平均氣道壓，緩解氣道壓力。高血壓1原因(1)病人本身因素。例如原發(fā)性高血壓、腎及腎上腺腫瘤以及妊娠高血壓綜合征病人等術(shù)中易引起血壓升高。(2)麻醉淺，鎮(zhèn)痛不全。(3)麻醉及手術(shù)引起缺氧及二氧化碳蓄積。(4)術(shù)中升壓藥選用不當(dāng)或快速輸入大量升壓藥。(5)顱腦外科手術(shù)刺激額葉或v、ix、x對腦神經(jīng)，以及腦干扭轉(zhuǎn)者可出現(xiàn)血壓升高，心率減慢。 (6)反跳性高血壓。見于

33、可樂定、b一受體阻滯藥或甲基多巴的停藥反應(yīng)。 (7)藥物之間的相互作用。三環(huán)類抗抑郁藥或maol同麻黃堿合用，可致嚴(yán)重的高血壓反應(yīng)。 (8)膀胱膨脹。 2防治 (1)保持呼吸道通暢，維持足夠的通氣量，避免缺氧和二氧化碳蓄積。 (2)保持足夠的麻醉深度。在強刺激前，補充麻醉鎮(zhèn)痛藥物或輔助藥物。 (3)氣管插管時，縮短喉鏡顯露聲門和氣管插管的時間，動作須輕巧。 (4)使焦慮病人鎮(zhèn)靜，排空膀胱。(5)如血壓持續(xù)不降，可考慮藥物處理。如硝酸甘油滴鼻或微泵輸注，壓寧定06mgkg靜脈注射或靜脈維持，b一受體阻滯藥或其他血管擴(kuò)張藥。心律失常1原因 (1)麻醉藥和肌松藥的影響。 (2)缺氧和二氧化碳蓄積。

34、(3)神經(jīng)反射性刺激，如牽拉內(nèi)臟及眼肌時，迷走神經(jīng)興奮，可引起心動過緩，甚至心律失常。 (4)手術(shù)刺激和損傷，尤其是心內(nèi)手術(shù)對心臟的直接刺激和腦外科手術(shù)對腦干的刺激。 (5)低溫。當(dāng)體溫低于30時，竇房結(jié)起搏點受到抑制，易引起心室顫動，低于20可導(dǎo)致心搏停止。 (6)電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鈉等均可引起心律失常甚至心臟停搏。 (7)心臟本身疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死。(8)植物神經(jīng)功能失調(diào)2防治 (1)術(shù)中用心電圖監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。 (2)糾正心律失常的誘發(fā)因素，特別要注意麻醉深度、二氧化碳蓄積、手術(shù)刺激、電解質(zhì)紊亂和體溫過低、術(shù)后疼痛、缺氧、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素，以便及時停

35、止手術(shù)刺激，并分別糾正之。(3)應(yīng)用抗心律失常藥。急性肺不張1.原因 (1)圍術(shù)期有急性呼吸道感染 (2)因慢性氣管炎、吸煙或術(shù)后氣管被分泌物堵塞。 (3)肥胖、高齡、胸廓畸形，或肌肉、神經(jīng)疾病所致的呼吸肌運動障礙者。 (4)通氣不足綜合征、中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征病人2.防治 (1)術(shù)前禁煙23星期。 (2)急性呼吸道感染者應(yīng)延期手術(shù)1星期。 (3)慢支阻肺、慢支肺病人應(yīng)增強排痰能力，增加肺容量訓(xùn)練。 (4)麻醉期間氣道通暢，定期吹張肺。 (5)拔管前反復(fù)吸引分泌物，避免純氧吸入。 (6)回病房定期變換體位，多咳嗽，早離床活動，避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。(7)選用有效抗生素，加用霧化

36、吸入、祛氮劑、激素和支氣管擴(kuò)張藥，以有利于改善通氣功能。肺栓塞1原因(1)血栓促使靜脈血栓形成的因素： 血流緩慢； 創(chuàng)傷及感染并累及周圍靜脈； 老年、惡性腫瘤者的血液有易于凝集傾向： 血內(nèi)溶解血栓的作用減弱，如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性靜脈炎等。(2)脂肪栓塞。(3)空氣栓塞。(4)羊水栓塞。急性肺栓塞的促發(fā)因素有： 腹部手術(shù)； 惡性腫瘤； 心臟瓣膜病； 血液病； 肥胖； 下肢靜脈曲張； 盆腔或下肢腫瘤； 長期口服避孕藥。2.預(yù)防(1)避免術(shù)前長期臥床休息。 (2)下肢靜脈曲張者使用彈力襪。 (3)糾正心力衰弱。 (4)血細(xì)胞比積高者行血液稀釋。 (5)血栓性靜脈炎病人，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。

37、(6)避免用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血。3.治療原則進(jìn)行復(fù)蘇支持和糾正呼吸、循環(huán)功能，主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛、控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治療。發(fā)生氣栓時，應(yīng)將病人置于左側(cè)臥頭低位，使空氣浮留于右心房內(nèi)。張力性氣胸1原因 施行過大壓力輔助或控制呼吸而引起肺泡破裂。各種手術(shù)操作如神經(jīng)阻滯(鎖骨上、肋間、椎旁、硬膜外)時，傷及胸膜、肺組織而引起張力性氣胸。2臨床表現(xiàn) 病人可出現(xiàn)呼吸急促和困難、發(fā)紺、心動過速。3體檢 呼吸幅度減小，呼吸音消失和降低，還可見到皮下氣腫和縱膈氣腫。4處理 鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣，或胸腔內(nèi)置管行閉式胸腔負(fù)壓吸引。急性心肌梗死1誘因 (1)冠心病。 (2)高齡。 (

38、3)患有動脈硬化或高血壓癥。 (4)術(shù)中長時間低血壓，或較基礎(chǔ)血壓降低30，且持續(xù)lominl)以上者。 (5)麻醉藥物對心肌收縮力的抑制或供氧不足、缺氧，勢必使原動脈狹窄病人的心肌供氧進(jìn)一步惡化。2防治 (1)對原有心肌梗死病人應(yīng)盡量延遲至4吒個月以后施行手術(shù)，且力求心肌氧的供求平衡。 (2)麻醉期間或術(shù)后心肌梗死的臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖及血流動力學(xué)改變。可應(yīng)用多巴酚丁胺或并用血管擴(kuò)張藥，充分供氧，降低耗氧量和提高心臟指數(shù)。惡性高熱1.原因 (1)家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合才會發(fā)生惡性高熱 (2)使用易于誘發(fā)惡性高熱的藥物，入氟烷和琥珀膽堿等。2.臨床表現(xiàn) (1)早期1.應(yīng)用琥珀膽

39、堿后出現(xiàn)異常的肌強直； 2.心動過速與不能解釋的快速心律失常； 3.皮膚斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺、低氧血癥、高碳酸血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿。 (2)晚期：體溫升高速度驚人且可高達(dá)46c，pac02，可升高至106kpa。危象后表現(xiàn)肌肉疼痛、四肢麻痹、失明、耳聾、腎衰等，也可能度過危象時期，但可于數(shù)小時后再復(fù)發(fā)而死亡。混合靜脈血與動脈血二氧化碳張力之間的巨大差異可證實惡性高熱的診斷。3處理 (1)立即停止麻醉藥與手術(shù)，使用純氧過度通氣，排出c02。 (2)降溫，使體溫保持在3839c。 (3)糾正酸中毒、高鉀血癥，用普魯卡因或普魯卡因胺治療肌強直和心律失常。(4)特異性治療藥丹曲林以2.5m9k

40、9給藥。若惡性高熱仍持續(xù)，重復(fù)給藥至總量達(dá)l0mgkg或更多。丹曲林治療(1mgkg靜脈注射或每6h口服)和觀察應(yīng)維持到惡性高熱發(fā)生后的4872h。腦血管意外1麻醉狀態(tài)下發(fā)生腦血管意外的原因 (1)腦梗死。 (2)腦血栓形成。 (3)腦出血。 (4)腦血管痙攣。2預(yù)防和處理 對有高血壓動脈硬化、糖尿病或腦血管意外既往史的病人，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防，充分供氧力求血壓平穩(wěn)；疑有顱內(nèi)壓增高時可過度通氣，并用硫噴妥鈉和甘露醇藥物。藥物變態(tài)反應(yīng)的處理1保持氣道通暢，充分供氧。 2立即終止可疑藥物。 3開放靜脈，保持有效血容量。可輸注生理鹽水或平衡液。 4嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、cvp、pa0：、pac0：

41、、sa0：等。一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、組胺受體阻斷藥等，以防止或減輕肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞釋放介質(zhì)，減輕和消除非生理性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。對疑有藥物變態(tài)反應(yīng)者，應(yīng)于術(shù)前數(shù)日l21服苯海拉明0.51.0mgkg，一日三次，或雷尼替丁l50mg，一日二次。 5必要時行心臟復(fù)蘇術(shù)。高鐵血紅蛋白血癥的處理 普魯卡因靜脈滴注時，偶爾可使病人血紅蛋白內(nèi)的二價鐵被氧化成三價鐵，使高鐵血紅蛋白總量超過正常范圍。 1癥狀 (1)發(fā)紺：指甲、口唇及面部發(fā)紺，術(shù)野血色變暗，但sp0：可正常，經(jīng)加強呼吸管理和純氧吸入等措施不能糾正發(fā)紺。 (2)高鐵血紅蛋白含量達(dá)30時，可出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)癥狀，發(fā)生

42、少尿、蛋白尿、溶血、肝損害等癥狀；含量達(dá)70以上時可危及生命。 2處理 (1)立即停藥。(2)靜脈滴注亞甲藍(lán)2mgkg或維生素c l00200m9，即可使發(fā)紺消失或減輕。 區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥處理局部麻醉 1.中毒反應(yīng)(又稱毒性反應(yīng))。 (1)原因：絕對過量與相對過量。前者指一次注射量超過最大劑量值，后者系藥物吸收、分解變化而致的總注射量雖未超過安全值，但血液中局部麻醉藥濃度已達(dá)到引起毒性反應(yīng)水平。 (2)癥狀：主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮到抑制，最后導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)衰竭的一系列由輕漸重的臨床表現(xiàn)。(3)治療：停止用藥；給氧；興奮、痙攣病人應(yīng)靜脈注射地西泮l020mg，或緩慢靜脈注射2.5硫噴妥鈉直至痙

43、攣停止，如仍不能控制痙攣，則應(yīng)靜脈注射琥珀膽堿行氣管插管控制呼吸，避免缺氧；循環(huán)支持；必要時給予腎上腺皮質(zhì)激素，以改善病人的全身情況。 2高敏反應(yīng)接受少量局部麻醉藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)者，稱高敏反應(yīng)。高敏反應(yīng)的特點是劑量與癥狀極不相稱，除一般毒性反應(yīng)癥狀和體征外，也可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)虛脫。高敏反應(yīng)的發(fā)生常與病人的病理生理狀況及周圍環(huán)境的影響有關(guān)，如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過高等，其治療與中毒反應(yīng)處理相同。 3變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng)) (1)原因：局部麻醉藥作為一種附著素，與蛋白或多糖結(jié)合后，成為一種產(chǎn)生抗體的抗原，從而在第2次使用該藥時，產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)。 (2)局部癥狀可見蕁麻疹、濕

44、疹、皮膚神經(jīng)性水腫，重者可發(fā)生喉水腫、支氣管痙攣、過敏性休克和昏迷等。上述癥狀可在注射后立即發(fā)生，亦可延遲發(fā)生。 (3)治療：給氧、輸液、皮下或肌肉注射腎上腺素0.250.5mg，及肌肉注射苯海拉明l050mg，或異丙嗪12.525mg，靜脈注地塞米松或氫化可的松。有支氣管痙攣者給予氨茶堿250500mg；出現(xiàn)循環(huán)障礙者，給予循環(huán)支持。頸叢麻醉(1)高位硬膜外阻滯：嚴(yán)密觀察，給予吸氧，必要時輔助呼吸，并注意維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。 (2)全脊麻：嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后兇險，按常規(guī)搶救處理。(3)膈神經(jīng)麻痹：阻滯時累及膈神經(jīng)(由c4及c3，5小分支組成)，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，吸氧后即緩解。(4)局部麻醉藥

45、中毒反應(yīng)：由刺入血管或頸部血運豐富，吸收過快所致。處理見“局部麻醉并發(fā)癥”一章。(5)喉返神經(jīng)阻滯：可有聲音嘶啞或失音，亦可有輕度呼吸困難，短時間內(nèi)可自行恢復(fù)。 (6)霍納氏征候群：表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球下陷，眼結(jié)膜充血，鼻塞，面微紅，不出汗等癥狀。這些均系星狀神經(jīng)節(jié)阻滯所致，一般不需處理，可自行恢復(fù)。臂叢麻醉1局部麻醉藥毒性反應(yīng) 局麻藥用量過大或誤入血管。 2出血及血腫 各徑路穿刺時。均可能分別刺破頸內(nèi)外靜脈、鎖骨下動脈、腋動靜脈，從而引起出血。如穿刺時回抽有血，應(yīng)拔針壓迫局部止血，然后改變方向再穿刺。 3霍納氏(homer)綜合征 多見于肌問溝阻滯，主要是星狀神經(jīng)節(jié)受阻滯所致，

46、臨床癥狀表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼變小、瞳孔縮小、眼球后退、顏面少汗、潮紅等癥狀。一般不需特殊處理，可自行恢復(fù)。 4.月鬲神經(jīng)麻痹 多發(fā)生于鎖骨上法和肌間溝法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少。 處理：吸氧或輔助呼吸。 5聲音嘶啞 可發(fā)生于肌間溝及鎖骨上法，主要是喉返神經(jīng)受阻滯所致，所以在麻醉操作時，注射局部麻醉藥壓力不要過大，藥量不宜過多，在兩側(cè)阻滯時尤應(yīng)注意。 6高位硬膜外阻滯或全脊麻 肌間溝法進(jìn)針過深，穿刺針從椎問孔進(jìn)入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生全脊麻。應(yīng)立即搶救處理搶救措施同硬膜外并發(fā)癥。 7氣胸 阻滯后病人出現(xiàn)憋氣感時，須考慮有氣胸可能，x線檢查可確診。 處理：氣胸20，應(yīng)使用閉式引流術(shù)或抽氣。蛛網(wǎng)膜

47、下腔阻滯麻醉1.低血壓原因：(1)交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張，血容量相對不足。(2)牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致心率減慢、血壓下降。處理：(1)吸氧，加速補液。(2)麻黃堿lomg靜脈注射，或2030mg肌肉注射。(3)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)合并心率減慢者，可給阿托品0.5lmg靜脈注射或肌肉注射，亦可用鎮(zhèn)靜藥等。2.呼吸抑制原因：麻醉平面超過第4胸椎，可致肋間肌麻痹；超過第4頸椎，可引起膈肌麻痹；全脊麻時，肋間肌和膈肌同時麻痹，呼吸停止。3.惡心嘔吐原因：低血壓，內(nèi)臟牽拉，腦缺氧，嘔吐中樞興奮，交感神經(jīng)阻滯、副交感神經(jīng)興奮，腸蠕動亢進(jìn)。4.腰麻后頭痛 術(shù)后一至三日內(nèi)發(fā)生，以前額、顳、枕部為甚，抬頭、坐、直

48、立位時痛加劇。處理：消除顧慮，做好解釋工作；絕對臥床休息，補液，飲水；必要時給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，硬膜外腔注射生理鹽水2030ml或中藥、針灸治療；必要時給予咖啡因0.259靜脈注射。亦可一日三次口服煙酰胺loom9，它有擴(kuò)張脈絡(luò)叢的效果，達(dá)到治療目的。 5尿潴留多數(shù)系手術(shù)刺激所致，應(yīng)在其他因素排除后，方可確認(rèn)與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有關(guān)。治療可行按摩、針刺，必要時導(dǎo)尿。硬脊膜外腔阻滯麻醉1.全脊麻麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，甚至呼吸心跳停止。（1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，試驗量一次不超過35ml,注射試驗量后應(yīng)測定阻滯平面。麻醉前應(yīng)備好急救用具和急救藥品。（2）處理：立即心肺腦復(fù)蘇，

49、呼吸循環(huán)支持（詳見心肺腦復(fù)蘇）2.局部麻醉藥誤入血管出現(xiàn)不同程度的麻醉藥毒性反應(yīng)。應(yīng)注意病人的主訴及注藥后的反應(yīng)，預(yù)防及處理方法見局部麻醉藥毒性反應(yīng)。3.低血壓對呼吸的影響及惡心、嘔吐同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱或有脫水的病人若有條件，在注藥前應(yīng)先行頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定cvp，根據(jù)cvp適當(dāng)補充液體，如此可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率。4.硬膜外腔血腫多由穿刺損傷或置管引起，有潛在凝血功能障礙者更易發(fā)生。臨床表現(xiàn)為穿刺相應(yīng)部位發(fā)熱、疼痛及藥效時限過后仍然出現(xiàn)的區(qū)域性感覺、運動障礙，重者出現(xiàn)截癱。預(yù)后取決于早期確診及手術(shù)減壓情況。必須加強隨訪，爭取在肌力未降至零級前將血腫取出。5.神經(jīng)損傷 穿刺或置管都

50、可引起神經(jīng)損傷，病人即刻出現(xiàn)放射性疼痛；術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木、運動障礙或痛覺異常癥狀，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。治療以藥物、針灸、理療等綜合療法為宜。穿刺時注意預(yù)防，可減少其發(fā)生幾率。骶管阻滯麻醉同低位硬膜外阻滯。由于骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，藥物易進(jìn)入血液，故特別要注意局麻藥的中毒反應(yīng)。動脈置管術(shù)一、橈動脈置管(1)allens試驗陽性及動脈有病變者應(yīng)避免橈動脈穿刺插管。 (2)注意無菌操作。 (3)盡量減輕動脈損傷。 (4)排盡空氣。 (5)發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽吸，不可注入。 (6)末梢循環(huán)不良時應(yīng)更換穿刺部位。 (7)固定好導(dǎo)管位置，避免移動。 (8)經(jīng)常用肝素鹽水沖洗。 (9)發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)

51、端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導(dǎo)管，必要時可手術(shù)探查取出血塊，挽救肢體。二、股動脈置管并發(fā)癥有血栓、栓塞、血腫和出血、動靜脈瘺和假性動脈瘤等形成。防治方法與橈動脈穿刺插管基本相同。應(yīng)避免在腹股溝上方穿刺，否則在出血或發(fā)生血腫時，很難用壓迫方法控制，以致引起后腹膜血腫。中心靜脈置管術(shù)一、頸內(nèi)靜脈置管(1)局部血腫：(2)穿破胸膜：(3)左側(cè)損傷胸導(dǎo)管二、鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥：易刺破胸膜，形成出血和血腫且不易壓迫止血。肺動脈導(dǎo)管置管術(shù)（swan-ganz導(dǎo)管）一、并發(fā)癥可發(fā)生心搏驟停、心律失常、導(dǎo)管移位、肺梗死、肺動脈壓變化穿破出血、感染、肺動脈血栓形成、空氣栓塞、心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管打結(jié)、氣囊不均勻性

52、膨脹及破裂、三尖瓣撕脫等并發(fā)癥。二、防治措施 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，規(guī)范操作。因個體差異仍可發(fā)生上述并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)及時處理。控制性降壓并發(fā)癥(1)腦栓塞和腦缺氧。(2)冠狀動脈供血不足、栓塞、心力衰竭和心跳驟停。(3)腎功能不全、少尿、無尿。(4)血管栓塞。(5)呼吸功能障礙。(6)反應(yīng)性出血。(7)持續(xù)性低血壓和蘇醒延遲等。低溫麻醉(1)低溫麻醉時，常需觀察食道和直腸溫度。食道中段溫度能及時反映心臟溫度，下降速度較快。直腸溫度下降較慢，不能及時反映心、腦溫度。鼻咽腔溫度接近腦溫,未行氣管插管的病人，易受氣流影響，其溫度不可靠。鼓膜溫度接近腦溫，但需要特別的溫度探頭。 (2)維持合適的麻

53、醉深度。 (3)降溫期間，可用丙嗪類藥物預(yù)防御寒反應(yīng)，以減少氧耗。 (4)低溫期間，應(yīng)進(jìn)行體溫、心電圖、血壓、尿量、血氣等的監(jiān)測。 (5)低溫可引起血小板減少，故應(yīng)注意出血傾向。 (6)低溫易發(fā)生心律失常，應(yīng)注意觀察。術(shù)后鎮(zhèn)痛1.呼吸抑制 臨床表現(xiàn)為病人的意識改變、嗜睡、呼吸深度減弱而頻率變化不明顯。鎮(zhèn)痛期間應(yīng)盡可能用血氧飽和度監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，最有效的處理辦法是給予呼吸支持或靜脈注射小劑量納洛酮(0.10.4mg)，以迅速恢復(fù)自主呼吸。必要時還需追加用量。2.瘙癢 多見于婦產(chǎn)科病人，其產(chǎn)生機制可能與組織胺釋放有關(guān)，抗組織胺藥多能減輕瘙癢癥狀。納洛酮也有療效。 3.尿潴留 多見于男性病人

54、，可用納洛酮拮抗，必要時進(jìn)行導(dǎo)尿。 4.惡心嘔吐由于阿片類藥物隨腦脊液擴(kuò)散至第四腦室頂部淺層的嘔吐中樞化學(xué)感受器，使用抗吐藥或?qū)|茛菪堿貼劑貼于乳突區(qū)，可改善癥狀。 艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節(jié)蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薃螈肅羋螞袁芁薆蟻羃肄蒂蝕膅艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節(jié)蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薃螈肅羋螞袁芁薆蟻羃肄蒂蝕膅艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節(jié)蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薃螈肅羋螞袁芁薆蟻羃肄蒂蝕膅艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節(jié)蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃