1、住 院 病姓名別齡族否業(yè) 性年民婚職現(xiàn)住址工作單位入院日期 病史采集日期 陳述者主訴:現(xiàn)病史:既往史：平素健康狀況：良好 般較差曾患疾病和傳染病史 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 過敏原：臨床及現(xiàn)：外傷史 手術(shù)史 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)： 反復(fù)咽痛慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困難 胸痛 盜汗循環(huán)系統(tǒng)：心悸 胸悶 活動后氣促 下肢水腫 血壓增高心前區(qū)痛暴厥嘔血嘔吐返酸曖氣腹脹腹痛腹瀉便秘惡心 消化系統(tǒng)：食欲減退黃疸黑便便血水腫夜尿增多尿量異常血尿排尿困難尿痛尿急尿頻泌尿系統(tǒng)：腰痛 造血系統(tǒng)：乏力 頭暈 眼花 牙赧出血鼻出血皮下出血 骨痛代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：食欲亢進 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫

2、性格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛發(fā)增多 毛發(fā)脫落 色素沉著 性功能改變 閉經(jīng) 肌肉骨骼系統(tǒng)：游走性關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 眩暈 暈厥記憶力減退 視力障礙失眠意識障礙顫動抽搐癱瘓 感覺異常 個人史出生地： 從事工作： 地方病地區(qū)居住情況： 性生活史：嗜煙（無 有）約 年，平均 支/日。戒煙（未 已）約 年嗜酒（無偶有 經(jīng)常）約 年，平均 兩/日其他:婚姻史：結(jié)婚年齡 配偶情況 行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間（lmp初潮年齡）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)史：,月經(jīng)周期（天）初潮 歲 每次持續(xù)一天 末次月經(jīng)日期 絕經(jīng)年齡歲周期 天經(jīng)量（少i般多）痛經(jīng)（無有）經(jīng)期（規(guī)則不

3、規(guī)則）個個女有/無生育史：（）子妊娠 次順產(chǎn)一胎流產(chǎn)胎早產(chǎn)胎 死產(chǎn)胎 難產(chǎn)及病情: 家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾?。┠福航≡诨疾?子女及其他： 查檢格體 tcp父：健在患病 已故死因己故死因兄弟姐妹：nmihg次/分r 次/分 bp一般情況：發(fā)育：正常不良超常 營養(yǎng)：良好 中等 不良 惡病質(zhì) 體型：消瘦 肥胖面容：無病容 急性 慢性病容 其他：表情：自如 痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫（）步態(tài)：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷澹妄 配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常 潮紅 蒼白 發(fā)絹 黃染 色素沉著皮疹：無有（類型及分布）皮下出血：無有（類型及分布）毛發(fā)分

4、布：正常 多毛 稀疏 脫落（部位）溫度與濕度：正常冷干濕彈性：正常 減退水腫：無有（部位及程度蜘蛛痣：無有（部位數(shù)目）肝掌：無有）其他：全身淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無腫大腫大（部位及特征）頭部：）變形顱方顱有（尖顱頭顱：大?。赫?大 小 畸形：無）其他異常：壓痛包塊凹陷（部位）有（無 有（無） 倒睫眼：眉毛：稀疏（無 有） 脫落出血水腫 結(jié)膜：正常充血 眼瞼：正常 水腫 下垂 攣縮）右異常（左 角膜：正常） 右凸出凹陷震顫運動障礙（左 眼球：正常）右 角膜：正常異常（左鞏膜：無黃染 有黃染nim左 mm,右 不等 瞳孔：等圓 等大）（左 右（左 右）消失遲鈍對光反射:正常）右 （左 耳：

5、耳廓：正?；味笆莨芷渌海┯倚再|(zhì)外耳道分泌物：無有（左）有（左右 乳突壓痛：無 有（左 右） 聽力粗試障礙：無）有（鼻翼扇動 分泌物 異常（） 其他異常：無 鼻：外形：正常） 部位：鼻復(fù)壓痛：無有（）黏膜：正常異常（蒼白 出血點 口： 口唇：紅潤 發(fā)絹蒼白皰疹皴裂 膿性分泌物 ）（ 腮腺導(dǎo)管開口：正常 異常腫脹右偏斜） 舌：正常異常（舌苔 伸 舌震顫伸出居中左偏斜溢膿出血 色素沉著 鉛線腫脹 齒齦：正常一i義齒耦齒一一齒列：齊缺齒i i- -）膿性分泌物。11 iii。左（11 111右i腫大 扁桃體：無腫大嘶啞 聲音：正常）淋巴濾泡增生 充血 無充血（咽： ）向右向左 氣管：正中 偏移（

6、頸部：抵抗感：無 有）陽性肝頸靜脈回流征：（陰性頸靜脈：正常 充盈怒張）右左增強一側(cè)減弱（頸動脈搏動：正常質(zhì)硬質(zhì)軟 彌漫性 結(jié)節(jié)性i左 度 右 度）1甲狀腺：正常 腫大（ 血管雜音其他異常：壓痛震顫漏斗胸雞胸扁平胸胸部：胸廓：正常 桶狀胸心前區(qū)膨隆 胸骨叩痛或凹陷（左右） 膨隆） 乳頭分泌物包塊 壓痛 異常：左 右（男乳女化乳房：正常對稱）減弱 異常：左右（增強正常 肺臟：視診：呼吸運動）（部位：肋間隙:正常增寬變窄） 減弱 右（增強觸診：語顫正常異常：左）有（部位：胸膜摩擦感：無）有（部位：皮下捻發(fā)感：無鼓音 過清音 濁音 實音（部位見圖）叩診：正常清音 異常 叩診音肋聞肩胛線：右 肋間，左

7、 肺下界肋間右 肋間，左鎖骨中線：肋間 肋間，左 腋中線:右cm左， 移動度：右 cm不規(guī)整規(guī)整聽診：呼吸）呼吸音正常異常（性質(zhì)、部位描寫：哨笛音 干性：鼾音 啰音無有捻發(fā)音濕性：粗中細濕啰音）增強（部位：語音傳導(dǎo) 正常 異常：減弱）胸膜摩擦音 無 有（部位：有無心臟：心前區(qū)隆起cm）移位（距左鎖骨中線內(nèi)外心尖搏動位置 正常增強彌散正常未見心尖搏動）有（部位：心前區(qū)異常搏動 無 觸不清抬舉感正常 增強觸診：心尖搏動）時期 無 有（部位震顫有無心包摩擦感）實測數(shù)據(jù)填于表內(nèi)）（ 右 左擴大 相對濁音界：正常叩診：縮小心相對濁音界cm左（）肋間cm右（） -nvcm。鎖骨中線距前正中線 聽診：心率：

8、 次/分心律（齊不齊絕對不齊）心音：s1正常增強減弱分裂s2正常增強減弱分裂s3無有s4無有a2 p2額外心音：無奔馬律（舒張期 收縮期前 重疊）開播音其他雜音：無有描述（部位 時期 強度 性質(zhì) 傳導(dǎo) ）心包摩擦音：（無 有 ）周圍血管：無異常血管征 槍擊音 duroziez雙重音水沖脈毛細血管搏動脈搏短細奇脈 交替脈 其他：腹部：視診：外形正常膨隆蛙腹（腹圍cm）舟狀尖腹胃型腸型蠕 動波腹式呼吸（存在消失）臍（正常凸出分泌物）其他異常：無 有（腹壁靜脈曲張 血流方向 腹紋 手術(shù)瘢痕 疝）觸診：柔軟腹肌緊張：無有（部位：）壓痛：無有（部位： ）反跳痛：無 有（部位：） 液波震顫（無 有）振水聲

9、（無 有）腹部包塊無有（部位 大小 見圖示）特征描述：肝：未觸及可觸及：大小肋下cm劍突下cm特征描述：一膽囊：未觸及可觸及：大小 cm壓痛無有murplay征脾：未觸及可觸及：肋下 cm 特征描述：腎：未觸及可觸及：大小硬度壓痛移動度輸尿管壓痛點無有（部位：）叩診：肝濁音界（存在 縮小 消失）肝上界：位于右鎖骨中線 肋間 移動性濁音：陰性陽性 腎區(qū)叩痛：無有（左 右 ）. 聽診：腸嗚音（正常 亢進 減弱 消失）氣過水聲（無 有）血管雜音：無有（部位 ）肛門外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：正常 畸形（側(cè) 前 后凸）棘突：壓痛 叩痛（部位：）活動度：正常受限四肢：正常 異常 畸形 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)

10、強直 肌肉壓痛 肌肉萎縮 ）部位及特征：（有 無：趾/杵狀指 下肢靜脈曲張） 右左（試驗lasegiie神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)：（清楚一般模糊）精神狀態(tài)：一般（清楚模糊）語言：（正常不清） 語言理解： 記憶：近記憶 遠記憶 正常/異常智能：粗測正常 定向力：時間正常/異常；地點正常/異常；人物正常/ 異常；（-）腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)：左右（正常一般 差） 視神經(jīng)：視敏度：近視力： 左 右；遠視力：左右；視野：床旁手試粗測正常眼底：未窺入 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：瞼下垂：左，右側(cè)，無，完全，不完全； 眼球：左，右側(cè)，前凸，后凹，無同向偏斜：向左，右側(cè)，無；瞳孔：大?。鹤?mm （= w ）右 mm

11、,位置形狀光反射：直接：左 右 ；間接：左 右 ；調(diào)節(jié)反射：左 右 ；輻轅反射：正常 消失；眼球震顫：眼球運動：.，右%左右三義神經(jīng)：感覺：左右;角膜反射：直接：左間接:運動：下頜偏向左，右，無； 嚼肌：左潁?。鹤?右 ；下頜反射：面神經(jīng)：眼裂：左nun （=）右mm,口角：左右側(cè)，相等、低; 鼓氣、露齒、吹口哨：左閉目：左右鼻唇溝：左，右側(cè), 右；皺額：佳、 位聽神經(jīng)：耳語：左相等，淺 左、右右；rinne氏試驗：左 骨導(dǎo)（ = ）webei氏試驗：居中、偏向左、右、氣導(dǎo)，右 不清；骨導(dǎo)（ = v前庭功能：）氣導(dǎo)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：發(fā)音、吞咽、咽反射:軟腭動度：左 右; 右 左；斜方肌:;懸

12、雍垂：居中、左偏向：左、右側(cè)舌下神經(jīng):伸舌偏向：左、右、居中;（二）運動功能：肌肉萎縮：副神經(jīng):萎縮：左無胸鎖乳突肌：左.;舌肌纖顫：左右 部位：肌束顫動:肌力:左:右:左：右：一關(guān)節(jié)髏關(guān)節(jié)無 肩關(guān)節(jié)部位:肩關(guān)節(jié);膝關(guān)節(jié);膝關(guān)節(jié)（5級：正常肌力；4級：能作抗阻力運動，力量較差；3級：肢體能抬離床面;2級：肢體能在床上移動，但不能抬起；1級：有肌肉收縮但無肢體運動；0級： 完全癱瘓）肌張力：不自主運動：共濟運動：左右指鼻試驗：快復(fù)動作：快速輪替動作：肌反擊現(xiàn)象：跟膝脛試驗：閉目難立征步態(tài)：（三）神經(jīng)反射：（一消失、+降低、+正常、+活躍、+亢進）淺深反射：左左右右腹壁反射：上（t）肱三頭肌反射（c） 槎骨膜反射（c） 中（t）5部膝反射（l） 下（t）9“o跟腱反射（）肱二頭肌反射（c s） i56gordon 征 錐體束征：babinski征oppe