1、持續性植物狀態的診斷與治療 pvs國內研究概況 1972年jennett和plum在柳葉刀雜志上首先提出pvs以來，國內多以 植物人命名進行研究。 1989年人體胎腦移植治療植物人（陸建智報道）。 1990年胞二磷膽堿加功能鍛煉治療植物人（馮淑珍報道）。 1991年開展了脊髓脊柱刺激治療植物人（裴柏楓報道）。 1994年利用經絡導平治療植物人（張緒珍報道）。 1996年中華醫學會急診分會南京會議召開有關植物狀態的專題會議上， 提出了植物狀態的定義和診斷標準。 1996年利用音樂、光電刺激治療持續性植物狀態（楊樹發報道）。 1998年高壓氧治療持續植物狀態（王傳民報道）。 2001年中華醫學會高

2、壓氧分會南京召開全國腦復蘇會議上再次審定并 通過pvs的診斷標準。 截止目前國內已有百余家醫院對pvs進行了研究報道，僅2000年至2006 年9月國內pvs文獻共186篇。 pvs定義 vs .1994年美國的定義 患者完全失去對自身及周圍環境的認知，有睡眠覺醒周期， 下丘腦及腦干的自主功能完全或部分保留。 .1996年中國南京會議 一種特殊的意識障礙，主要表現為對自身和外界環境的認知功 能完全喪失，能睜眼、有睡眠覺醒周期，丘腦下部和腦干功能 基本保存。 pvs vs持續多久能稱pvs？ 日本3個月 美國1個月 中國外傷性1個月，非外傷性3個月（考慮與國際接軌及評價 療效）。 病因和流行病學

3、資料 病因：急性顱腦外傷、腦血管病、變性及代謝性疾病、發育畸形。 急救醫學的發展、人類老齡化增加 發病率：17/10萬人/年，目前我國約有710萬粒。年齡最小3歲，最大83歲，患病 時間最長18年。 中國臨床報道 病例數：1104 日本臨床報道（1984年） 病例數：2021 腦外傷：835（75.63%） 273（13.05%） 腦血管病：122（11.05%） 1369（67.39%） 腦瘤術后：28 心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病： 58 中毒：45 發病機理及病理 1 發病機理： 多數人認為是大腦皮層廣泛的層狀壞死及白質廣泛性損害（彌漫 性軸索損傷），也可為丘腦、腦干網狀結構的不完全損害造

4、成。 近年來多數學者贊同丘腦下部及前額葉的多巴胺通路受阻使雙側 額葉得不到多巴胺神經源的興奮沖動刺激是引起pvs的重要因素。 2 病理改變： 大腦皮層的廣泛壞死 皮質下白質改變 選擇性丘腦壞死 以上幾種混合存在 輔助檢查 l腦電圖：早期多認為等電位或腦電靜息是pvs的腦電圖基本特征； 但缺乏特異性，長期隨訪對于pvs的療效觀察和預后判斷有較高 的價值（或活動減少常提示臨床好轉）。 l誘發電位：主要是指腦干聽覺誘發電位（baep）和體感誘發電 位（sep）；sep是目前診斷pvs對敏感和最可靠的實驗室指標， 主要表現為n14n20的中樞傳導時間延長和n20波幅降低。sep 波幅正常意識有望恢復，

5、如果波幅消失則提示預后不良。 l腦血流及腦代謝：tcd是近年來判斷腦循環最簡便的有效方法， pvs患者大腦前、中動脈血流緩慢或無血流，而雙椎動脈、基底 動脈血流相對較好。spect、pet可發現患者腦代謝明顯降低， 尤其是葡萄糖代謝在額、頂、枕葉皮層明顯減低。 l頭顱ct、mri：腦軟化、腦萎縮、腦積水、皮質下脫髓鞘、混合 性改變。 診斷標準 l中國南京標準（1996、2001） 認知功能喪失，無意識活動，不能接受指令。保持自主呼吸 和血壓。有睡眠一醒覺周期。不能理解和表達語言。能自 動睜眼或在刺激下睜眼。可有無目的性眼球跟蹤運動。丘腦 下部及腦干功能基本保存。 l美國多學科pvs研究組標準（

6、1994） 對自身及周圍缺乏認識，不能與他人交談；缺乏對視、聽、 觸或有害刺激持續的、可重復的、有目的的或隨意的行為反應； 缺乏語言的理解及表達能力；有睡眠覺醒周期；丘腦下 部及腦干的自主神經功能保持良好，通過治療及護理可以保持生 存；大小便失禁；顱神經反射（瞳孔、眼頭）、角膜、前 庭眼及嘔吐反射不同程度保留。 鑒別診斷 昏迷 pvs 損害部位 上行性腦干網狀激活系統 雙側大腦皮層 意識 無意識內容、無覺醒水平 無意識內容、覺醒 是一種嚴重的意識障礙 水平基本正常是一 種特殊的意識障礙 臨床表現 無睜眼、無眼球活動、無 能睜眼、有眼球活 睡眠覺醒周期 動、有睡眠覺醒 周期 鑒別診斷 閉鎖綜合癥

7、 pvs 損害部位 雙橋腦腹側、雙皮質脊髓 雙側大腦半球 束、雙皮質腦干束 眼征 能睜眼，眼球稍稍活動 能睜眼，眼球自主活動充分 意識 意識清楚，對疼痛、聲 僅有覺醒、無意識內容。 、光刺激能感知。 認知功能 基本存在 無認知 鑒別診斷 腦死亡 pvs 病變部位 大腦、小腦、腦干的神經 大腦雙側皮層損害 組織全部處于不可逆的狀 丘腦下部、腦干功能 態 基本保存 意識 深度昏迷、無覺醒、各種 有覺醒、睡眠周期 刺激無反應 無意識內容 腦干反射 所有腦干反射均消失 部分保留睜眼、眼球 活動、張口、吞咽等 呼吸功能 無自主呼吸靠呼吸機維持 有自主呼吸 pvs的治療現狀 l刺激療法（電刺激療法、感覺刺

8、激療法） l藥物促醒療法 l高壓氧療法 l基因療法、干細胞移植療法 l支持與同情療法 電刺激治療 l頸部脊髓硬膜外刺激（后索刺激、脊髓側柱刺 激、cscs）1982年由日本學者首先開展，我國 裴柏楓1990年開展該項技術，并取得一定療效。 （齊齊哈爾醫學院報道） 通過手術將刺激器的電極和儲存器分別植入頸 部硬膜外和前胸部皮下，按照一定的強度和頻 率通過體外遙控器根據病人的反應進行刺激， 時間為324個月。 電刺激治療 l腦深部刺激療法（dbs）：80年代末90年代初期日本 等國家對深部電極刺激治療pvs進行了較深的研究， 取得了一定的效果。通過立體定向技術將深部刺激電 極植入中腦網狀結構的楔形

9、核或丘腦的非特異性核團， 接受器置入前胸壁皮下，通過體外遙控裝置按照一定 的參數進行刺激，可連續刺激6個月以上。 電刺激治療 l正中神經電刺激治療（mms）：應用低 頻脈沖電刺激儀置于雙側腕關節正中神 經點上進行刺激治療，每日兩次，每次 2030分鐘，連續3個月一療程。 電刺激治療 l腦循環功能治療（cvft）：采用腦循環 功能治療儀的表面電極貼于患者兩耳背 乳突處皮膚，通過數字頻率合成技術， 產生安全有效的仿生物電流刺激小腦頂 核區，可顯著提高腦循環血量，減少半 影區神經元死亡數目，有助于pvs的清 醒。 電刺激療法促醒機制的幾種學說 l腦循環血流量（cbf）增加學說：認為電刺激治療可 增加

10、腦血流量，有助于神經功能恢復。 l功能性交感神經切除學說：認為電刺激治療能可逆的 引起頸交感神經功能降低，導致血管擴張，腦血流量 增加。 l腦葡萄糖代謝率增加學說：認為電刺激治療可使pvs 患者腦內葡萄糖代謝率、腦氧代謝率增加，恢復腦功 能。 l神經化學因素學說：電刺激治療可使腦組織神經遞質 系統的代謝發生變化，增強神經細胞的代謝，有利于 意識恢復。 l上行網狀系統激活學說：電刺激治療可能通過神經反 射或直接激活網狀系統，導致覺醒程度增加。 感覺刺激療法 l也叫昏迷刺激療法，是一種昏迷促醒的方法之一，是 由醫務人員或患者家屬實施的，應用一種或多種的感 覺刺激，來增加病人反應的一種治療方法。pv

11、s患者 經常接受各種不同的刺激，可提高上行網狀激活系統 的活動水平，改善患者因長期臥床不起而造成的感覺 剝奪，這種感覺剝奪阻礙了大腦的康復過程，抑制了 中樞神經功能的發展。患者長期接受各種不同的刺激 有利于損傷大腦的樹突生長和增加突觸的連通，增加 了覺醒的程度，促使pvs患者意識的恢復。 感覺刺激療法 l視覺刺激：熟悉、鮮艷、對比度好的物體（反復、移動、） l聽覺刺激：家人或熟人經常呼喚，講以前有趣的事或熟悉的歌曲 （反復、避免使用刺耳、易吃驚的聲音） l觸覺刺激：經常觸摸或按摩身體的敏感部位。應注意興奮反應和 抑制反應的平衡。（疼痛刺激、皮膚輕輕短暫觸摸可引起抑制反 應。皮膚持續性的觸摸、口

12、周及脊柱的按摩可引起興奮反應。冰 塊刺激面部及軀干可引起交感神經興奮性增加，血壓上升，心率 增快等） l運動及體位變化的刺激：站立訓練，關節活動范圍的練習，體位 變化練習（應注意觀察身體的保護性反應和延遲的平衡反應） l嗅覺、味覺刺激：香水、磨碎的咖啡、芳香的氣味，甜、咸、酸 味物品與舌前部的接觸等。 典型病例 l從植物人到奧運火炬手（徐麗英，國家級運動 員，外傷后植物狀態，愛人張富貴辭掉工作在 床旁進行各種形式的感覺刺激治療，講以前兩 人的故事，反復呼喚其姓名，讓其聽收音機， 放音樂，配合身體觸摸、按摩、針灸，昏迷 840天在一次雷鳴電閃出現簡單意識。以后逐 漸增加刺激強度，幫助其進行功能訓練。4年 半后基本恢復。2006年10月15日中央電視4 臺進行了報道）。 藥物促醒治療 l腦代謝賦活劑：目前公認的比較有效的藥物有， 兒茶酚胺能促效藥和膽堿能促效藥，如苯丙胺、 美多巴、溴隱亭、胞二磷膽堿、安理申等。 l腦代謝改善劑：鈣離子拮抗劑、長春西丁、維 腦路通、已酮可可堿等。 l中藥：安宮牛黃丸、補陽還五湯等。 高壓氧治療 l國內較普及，是近些年發展起來的一門 邊緣科學 l目前比較推崇的一種治療方法，療效獨 特。 l治療開始越早，療程越長，效果越好。 l目前約有16家單位應用高壓氧治療pvs 的報道，認為總有效率44%99%。 基因療法、干細胞移植 l將給pvs患者帶來希望。