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文檔簡介
1、2017年神經內科第三季度不良事件總結從患者進入醫院大門時開始,就構成了醫患合約的關系,醫院無時不在承擔著 對患者的各項責任,其中醫療護理安全就是非常重要的一項內容,為此科室成立質 控小組,保證護理安全,現將第三季度不良事件總結如下:一、2017年第三季度8例不良事件匯總表一:2017年神經內科第三季度護理不良事件分類表事件類型例數事件類型例數難免壓瘡1輸液反應2用藥錯誤4非計劃拔管1圖1:2017年神經內科第三季度護理不良事件分類圖第二季度不良事件分析圖、護理不良事件發生率較高的是給藥錯誤,具體為:提前拔了輸液、漏發口服藥、甘露醇滴數慢、加藥劑量錯誤。雖然未給患者造成不良后果,但也影響了醫院
2、的護理安全,下面對給藥錯誤進行魚骨圖分析,希望大家積極尋找原因,及時改正圖2:給藥錯誤魚骨圖分析三、不良事件原因分析:發生不良事件的主要原因1. 本月存在的問題大多數護理工作馬虎,慎獨精神差2. 新護士多,臨床經驗少,理論差,不夠臨床應用3. 護理安全意識淡薄,對于高風險防范意識差 4臨床實踐能力差,整體的業務水平低5. 交接班拘于流程,為真正落實交接班制度二、整改措施1、加強護理人員的業務培訓,提高護理業務水平。科室加強專科理論、專科技能培 訓,以達到從整體上提高護士業務素質的目的。2、加強安全教育,增強責任意識,護士長在日常工作中要加強對護理人員進行安全 意識教育,并經常組織學習有關法律法
3、規及各種安全管理制度,特別時藥物安全管 理,科室藥品原盒原包裝。在工作中實行誰執行、誰簽字、誰負責的責任追究管理 制度。3、抓制度落實,嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程,做好消毒隔離工作,預防 院內交叉感染。將制度落實不好的個人,科室列入護理質量持續改進內容,對其進 行追蹤觀察,直到制度按要求落實為止。4、下月重點抓整體護理,以查對制度執行、工作流程執行、基礎護理、個人慎獨精 神等方面督查。護理臨床實踐能力每周繼續考核。5、護理文件科內進步較慢,與新護士慎獨精神差,漏項太多。6安全管理有專人負責,定期組織檢查,發現事故隱患及時報告,采取措施及時處 理。7、要求科內人員針對以上問題進行分析,落實檢查力度,進行護理質量持續改進, 調動護士積極性和能動性。8、加強護理人員的業務培訓,提高護理業務水平,加強科內的專科護理,對危重癥 護理護士長做好把控,責任護士每天對危重病人的各項評分進行復評,并采取相應 護理措施。確保科內護理安全,以達到從整體上提高護理人員業務素質的目的。9、抓制度落實,執行查對制度,將制度落實不好
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