1、精品文檔 護(hù)理學(xué)護(hù)理診斷 常見護(hù)理診斷及措施 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 一、恐懼 相關(guān)因素： 1環(huán)境改變。如病人從 急診科至監(jiān)護(hù)室，或從 手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。2 疼痛刺激。3疾病預(yù) 后不明。4傷、殘及死 亡的威脅。5無親人 陪伴。 1 仔細(xì)觀察病人情緒，王動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進(jìn)行 解釋。 2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。 3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風(fēng)妥善遮擋。 5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。 6對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴，適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。 7每天適當(dāng)

2、安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。 二、睡眠型態(tài)紊亂 相關(guān)因素： 1環(huán)境改變。2疼痛。 3持續(xù)輸液、監(jiān)測。4 疾病引起的不適，如口 干、腹脹等。 1評估睡眠狀態(tài)。 2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因， 3提供舒適的環(huán)境： 4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。 5提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。 三、組織灌注不足 相關(guān)因素： 1與機(jī)體病變有關(guān)。 2失血、失液。 3使用脫水、利尿藥 物。 1、 取休克體位：頭抬高 200- 300,下肢抬高150-200，以增加回心血量，同時做好保暖工作。 2、 補(bǔ)充血容量：快速建立

3、兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVF 尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量。一般先晶后膠。 3、糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血?dú)庾兓鶕?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理 4、 觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SP02 CVR意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出 量等的變化。 5、用藥護(hù)理：必要時可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)防藥 液外滲。 6、積極處理原發(fā)病。 四、清理呼吸道無效 相關(guān)因素： 1痰液粘稠。2咳痰方 式不對。3病人體弱、 咳嗽無力。4氣管插管 或氣管切開的刺激。5 意識障礙。 1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽

4、方法，鼓勵咳嗽咳痰。 2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。 3、及時清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進(jìn)行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰， 甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。 4、嚴(yán)重呼吸功能不全時，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸 5、協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。 五、疼痛 相關(guān)因素： 1與組織損傷有關(guān)，包 括物理、化學(xué)機(jī)械與生 物性創(chuàng)傷。2組織缺 血、缺氧。3感染、炎 癥。4腫瘤壓迫。 1仔細(xì)觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。 2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。 3評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥

5、物的副作用。 4給病人采取舒適的體位 給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。 5遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。 六、體溫過高 相關(guān)因素： 1嚴(yán)重感染。 2壞死組織吸收。 3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。 4高溫環(huán)境。 1、密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。 2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。 3、在做侵入性操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。 4、降溫：對高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。 5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更擦干汗液，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。 七、有感染的危險 相關(guān)因素： 1、嚴(yán)格執(zhí)行

6、無菌技術(shù)操作 1與侵入性操作及各 種置管有關(guān)。2引流不 暢。3皮膚破損。 2、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時預(yù)防控制感染的發(fā)生 3、避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。 4、按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。 5、盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 八、有皮膚完整性受損 的危險 相關(guān)因素： 1局部皮膚長期受壓、 受潮、摩擦。2營養(yǎng)不 良、消瘦 1 評估病人有尢引起皮膚破損的危險因素。 2對清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。 3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應(yīng)用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后用給予肛 周護(hù)理。 4加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)

7、，提高皮膚抵抗力。 九.潛在并發(fā)癥一出血 相關(guān)因素： 1病人情緒激動。 2病人機(jī)體應(yīng)激。 3凝血功能障礙。 1評估引起出血的潛在因素。 2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。 3觀察引流液及大便量.顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。 5準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。 6出血時，加速輸液.輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。 7遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。 8關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。 十、自理缺陷 相關(guān)因素疼痛虛弱 1、評估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護(hù)理措施給予相應(yīng)處理。 2、評估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計(jì)劃。 3、協(xié)助病人做好生

8、活護(hù)理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時用屏風(fēng)遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫 助。 4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動的用具，如拐杖，從而提 高病人活動的安全性。 5、對因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護(hù)理，說明自理障礙的暫時性。 十、知識缺乏 1、評估病人知識缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。 2、 主動與病人親切交流，結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識，解除病人的顧慮， 使其配合治療和護(hù)理。 十二、營養(yǎng)失調(diào)：低于 機(jī)體需要量 相關(guān)因素 機(jī)體代謝增高。食欲 減退。禁食。 1、評估病人的營養(yǎng)狀況。 2、為病人提供色、香、味俱

9、全的飲食，以提高病人食欲。 3病人訴頭昏等不適時，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗。 4、提供促進(jìn)病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。 5、進(jìn)食困難時，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時需給予靜脈營養(yǎng)液。 6、允許病人少量多餐，并給予足夠的時間進(jìn)食。 十三、口腔粘膜改變 相關(guān)因素 高熱禁食營養(yǎng)不良 1、 指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，或每次進(jìn)食后自潔口腔。 2、鼓勵或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔感染。 十四、氣體交換受損 相關(guān)因素 1微循環(huán)障礙，肺泡與 微血管之間氣體交換 減少。2疼痛。3痰 液粘稠。 1保持室內(nèi)適宜的溫濕度。 2吸入氧氣6-8L/min，必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 3給病

10、人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。 4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。 5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。6、 6嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯粲挟惓＃皶r報告醫(yī)師。 7保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。 十五、體液不足 相關(guān)因素 1失血如腹腔內(nèi)出血。 2失液如禁食、嘔吐、 腹瀉、引流過多。 1、盡快開放靜脈通路，及時補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。 2、 觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SP02 CVP意識、尿量、進(jìn)出量等的變化。 3、積極處理原發(fā)病：存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變時，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。 十六、皮膚完整性受損 相關(guān)因素： 病人感覺和反應(yīng)遲鈍。 長期臥床，局部受壓。 體溫過高或過低。

11、 1、有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。 2、嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。 3、定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當(dāng)約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時以 約束帶約束 4、保持床單位清潔、干燥、平整。 5、提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓程度。 2、織灌流量改變 2、氣體交換受損 3、皮膚完整性受損 精品文檔 十七、便秘 相關(guān)因素1液體攝入量 不足；2飲食中缺乏粗 纖維；3活動量少；4) 日常生活規(guī)律改變；5 藥物影響； 1、 指導(dǎo)患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進(jìn)腸蠕動， 2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時給予

12、灌腸。 3、定時排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時間排便。 4、病情允許可囑患者進(jìn)食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。 十八、軀體移動障礙 1肌力下降；2疼痛；3 感知或認(rèn)知受損；4神 經(jīng)肌肉受損；5肌肉骨 骼損傷； 1、 保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每2小時1次。 2、做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天 3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。 3、躁動、意識障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 4、保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。 十九、有受傷的危險 1意識障礙；2缺氧、 營養(yǎng)不良、貧血；3個 體活動能力障礙 1、意識障礙及病情逐漸加重引

13、起的躁動患者，護(hù)理人員應(yīng)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄， 按時巡視，必要時使用保護(hù)性約束或?qū)Ｈ耸刈o(hù)，防止患者誤傷及自傷。 2、加強(qiáng)生活護(hù)理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。 外科休克【常見護(hù)理診斷/問題】 1、體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān) 與有效循環(huán)血量減少有關(guān) 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān) 與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚 有關(guān) 4、活動無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān) 5、舒適的改變與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān) 6、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性

14、操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān) 7、體溫過高與感染、組織灌注不足有關(guān) 8氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān) 9、潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭(MODS等 骨科及胸外科【常見護(hù)理診斷/問題】 1、氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑亍埩π詺庑亍⑿夭總谔弁从嘘P(guān) 2、體液不足與損傷、失血過多有關(guān) 3、疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān) 4、軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān) 5、 皮膚完整性受損與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等 普外科【常見護(hù)理

15、診斷/問題】 1、有體液不足的危險與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān) 2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān) 3、 清理呼吸道無效與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān) 4、體溫過高與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān) 5、疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān) 6、體液過多 與肝、腎功能的損害、下降有關(guān) 7、感染的危險 與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān) 8潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等 精品文檔 神經(jīng)外科 【常見護(hù)理診斷 /

16、問題】 1、組織灌注量改變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān) 2、清理呼吸道無效 與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機(jī)的應(yīng)用有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、自主進(jìn)食不能、嘔吐、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān) 4、體溫過高 與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān) 5、軀體移動障礙與意識障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關(guān) 6、自理缺陷 與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān) 7、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān) 一、呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥

17、狀體征的護(hù)理 1、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關(guān)。 2、氣體交換受損 與呼吸道痙攣有關(guān)。 3、活動無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。 二、急性呼吸道感染 1、舒適受損 ：鼻塞、咽痛、流涕與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)。 2、體溫過高 與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)。 3、清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)。 4、氣體交換受損 與過敏引起支氣管痙攣有關(guān)。 5、疼痛：胸痛 與咳嗽、氣管炎癥有關(guān)。 三、肺部感染性疾病 1、體溫過高 與肺部感染有關(guān)。 2、清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：感染性休克。 4、氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)。 5、疼痛：胸痛

18、 與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。 四、肺膿腫 1、體溫過高 與肺組織感染、壞死有關(guān)。 2、清理呼吸道無效與痰液黏稠且位置較深有關(guān)。 3、氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)。 4、疼痛：胸痛 與炎癥波及胸膜有關(guān)。 五、支氣管擴(kuò)張癥 清理呼吸道無效 與痰液粘稠和無效咳嗽有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)。 焦慮 與疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān)。 有感染的危險 與痰多、黏稠、不易排出有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 六、肺結(jié)核 1、知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3、潛在并發(fā)癥：大咯血

19、、窒息。 七、支氣管哮喘 氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥有關(guān)。 清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關(guān)。 知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識。 活動無耐力 與缺氧、呼吸困難有關(guān)。 焦慮 與哮喘長期存在且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱膈氣腫等。 與機(jī)體消耗增加有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 八、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多有關(guān)。 體溫過高 與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥。 氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關(guān)。 清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠

20、、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。 焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。 活動無耐力 與疲勞、呼吸困難等有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減低、攝入減少等有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 九、慢性肺源性心臟病 氣體交換受損 與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)。 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰多而黏稠有關(guān)。 活動無耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。 體液過多 與心輸出量減少、 潛在并發(fā)癥：肺性腦病。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 腎血流灌注減少有關(guān)。 與呼吸困難、疲勞等引起食欲

21、減退有關(guān)。 與水腫、長期臥床有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、消化道出血。 十、肺血栓栓塞癥 1、氣體交換受損 與肺血管阻塞所致通氣 /血流比例失調(diào)有關(guān)。 2、恐懼 與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)。 3、有受傷的危險：出血 十一、原發(fā)性支氣管肺癌 1、恐懼 與肺癌的確診、 2、疼痛 與癌細(xì)胞浸潤、 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。 與溶栓抗凝治療有關(guān)。 不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。 腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)。 與癌腫致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關(guān)。 5、有皮膚完整性受損的危險與接受放療損傷皮膚組織等有關(guān)。 十二、胸膜疾病 1、

22、氣體交換受損 與大量胸水壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。 2、體溫過高 與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)。 4、疼痛：胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重缺氧、循環(huán)衰竭。 6、焦慮 與呼吸困難、胸痛等有關(guān)。 7、活動無耐力 與日常活動時供氧不足有關(guān)。 十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 與睡眠時呼吸暫停或低通氣有關(guān)。 與睡眠中出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停和憋醒有關(guān)。 ARDS 1、氣體交換受損 2、睡眠形態(tài)紊亂 十四、呼吸衰竭和 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。 清理呼

23、吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多和黏稠等有關(guān)。 低效型呼吸型態(tài) 與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)。 焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重等有關(guān)。 自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)。 語言溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。 循環(huán)系統(tǒng) 一、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀和體征的護(hù)理 1、氣體交換受損 2、活動無耐力 二、心力衰竭 氣體交換受損 體液過多 活動無耐力 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關(guān)。 與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。 與左心衰竭致肺淤

24、血有關(guān)。 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。 與心排血量下降有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫有關(guān)。 焦慮 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作等有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期食欲下降有關(guān)。 三、心律失常 活動無耐力 與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量減少有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：猝死。 有受傷的危險 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)。 焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞。 1、 2、 3、 4、 5、 四、心臟瓣膜病 體溫過高 與風(fēng)濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞。 有感染的危險 與機(jī)體抵

25、抗力下降有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。 1、 2、 3、 4、 五、冠狀動脈粥樣硬化性疾病 疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。 活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心肌梗死。 知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識。 有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心源性休克。 六、原發(fā)性高血壓 疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)。 有受傷的危險 與頭暈、視力模糊、意識改變有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與攝入過多，缺少運(yùn)動有關(guān)。 焦慮 與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。 知識

26、缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識和高血壓用藥知識。 七、病毒性心肌炎 活動無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律失常和心力衰竭有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。 知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識。 八、心肌病 潛在并發(fā)癥：心力衰竭。 疼痛：胸痛 與勞力負(fù)荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān)。 有受傷的危險 與梗阻性 HCM 所致頭暈及暈厥有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：栓塞、心律失常、猝死。 九、感染性心內(nèi)膜炎 1、體溫過高 與感染有關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥：栓塞、心力衰竭。 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、長期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過多有關(guān)。 十、心包疾病 氣體交換

27、受損 疼痛：胸痛 體液過多 體溫過高 活動無耐力 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 1、 2、 3、 4、 5、 6、 1、 2、 3、 4、 1、 2、 3、 4、 1、 2、 3、 4、 5、 與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。 與心包炎癥有關(guān)。 與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。 與心包炎癥有關(guān)。 與心排血量減少有關(guān)。 消化系統(tǒng) 一、消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護(hù)理 有體液不足的危險 與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。 活動無耐力 與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。 焦慮 與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。 疼痛：腹痛 與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻等有關(guān)。 腹瀉 與腸道疾病或全身性疾病有關(guān)。

28、 有體液不足的危險 與大量腹瀉引起失水有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 二、胃食管反流病 1、疼痛：腹痛與胃酸反流刺激食管黏膜有關(guān)。 2、吞咽障礙 與反流引起食管狹窄有關(guān)。 3、焦慮 與病程、癥狀持續(xù)、生活質(zhì)量受影響有關(guān)。 三、胃炎 知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識。 潛在并發(fā)癥：上消化道出血。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與消化不良、少量持續(xù)出血有關(guān)。 焦慮 與消化道出血及病情反復(fù)有關(guān)。 疼痛：腹痛 與胃黏膜炎性病變有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 四、消化性潰瘍 疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收

29、障礙有關(guān)。 焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)。 知識缺乏：缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識。 潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。 1、 2、 3、 4、 5、 五、胃癌 疼痛：腹痛 與癌細(xì)胞浸潤有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化吸收障礙等有關(guān)。 活動無耐力 與疼痛及病人機(jī)體消耗有關(guān)。 有體液不足的危險 與幽門梗阻致嚴(yán)重嘔吐有關(guān)。 悲傷 與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 六、腸結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎 疼痛：腹痛 與腸結(jié)核、腹膜炎癥及伴有盆腔結(jié)核或腸梗阻有關(guān)。 腹瀉 與潰瘍性腸結(jié)核、腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

30、體需要量 與結(jié)核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)。 體溫過高 與結(jié)核毒血癥有關(guān)。 便秘 與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腹腔膿腫。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 七、炎癥性腸病 腹瀉 與炎癥導(dǎo)致腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動功能失常有關(guān)。 疼痛：腹痛 與腸道炎癥、潰瘍有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期腹瀉及吸收障礙有關(guān)。 有體液不足的危險 與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血。 1、 2、 3、 4、 5、 6、焦慮 與病情反復(fù)、遷延不愈有關(guān)。 八、脂肪性肝病 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與飲食失當(dāng)

31、、缺少運(yùn)動有關(guān)。 焦慮 與病情進(jìn)展、飲食受限有關(guān)。 活動無耐力 與肥胖有關(guān)。 自我健康管理無效 與長期大量飲酒有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 1、 2、 3、 4、 5、 與長期大量飲酒、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入不足有關(guān)。 九、肝硬化 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 體液過多 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、 有皮膚完整性受損的危險 有感染的危險 十、原發(fā)性肝癌 疼痛：肝區(qū)痛 與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉等有關(guān)。 悲傷 與病人知道疾病預(yù)后不佳有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗、 化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。 有感染的危險 與長期消耗

32、化療、放療而致白細(xì)胞減少、抵抗力減弱有關(guān)。 一、肝性腦病 意識障礙 與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、 與長期臥床、 1、 2、 3、 4、 5、 1、 2、 3、 4、 5、 1、 2、 3、 活動無耐力 有感染的危險 十二、急性胰腺炎 4、 1、 2、 3、 4、 5、 肝性腦病。 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。 與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。 與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。 營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。 潛

33、在并發(fā)癥：低血容量性休克。 體溫過高 與胰腺炎癥有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、 ARDS 等。 知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識。 十三、上消化道出血 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：血容量不足。 恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān)。 1、 2、 3、 泌尿系統(tǒng) 一、泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護(hù)理 1、體液過多 與腎小球率過濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降有 關(guān)。 2、有皮膚完整性受損的威脅與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。 3、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關(guān)。 二、腎小球腎炎 1、體液過多 與腎小球率過濾下降導(dǎo)致水鈉潴留等

34、因素有關(guān)。 2、有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。 3、活動無耐力 與疾病所致高血壓、水腫等有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰。 5、有感染的危險 與激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，血漿置換、大量蛋白尿致機(jī)體抵抗力下降 有關(guān)。 6、恐懼 與疾病進(jìn)展快、預(yù)后差有關(guān)。 7、有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。 8、焦慮 與疾病的反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。 三、腎病綜合癥 1、體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。 3、有感染的危險 與機(jī)體抵

35、抗力下降、運(yùn)用激素和免疫抑制劑有關(guān)。 4、有皮膚完整性受損的危險與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。 5、焦慮 與本病病程長、反復(fù)發(fā)作有關(guān)，易反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心血管并發(fā)癥。 四、尿路感染 1、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。 2、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫有關(guān)。 五、急性腎衰竭 1、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失 常等。 2、恐懼 與腎功能急劇惡變、病情重等因素有關(guān)。 3、有皮膚完整性受損的危險與體液過多、抵抗力下降有關(guān)。 六、慢性腎衰竭 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與

36、食欲減退、消化吸收功能紊亂等有關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 3、有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢等有關(guān)。 4、活動無耐力 與并發(fā)高血壓、心力衰竭等因素有關(guān)。 5、有感染的危險 與機(jī)體免疫力下降、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。 6、有受傷的危險 與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。 血液系統(tǒng) 一、血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 1、有受傷的危險：出血與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)。 2、恐懼 與出血量大或反復(fù)出血有關(guān)。 3、體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞的高度分化與增生有關(guān)。 二、貧血 1、活動無耐力 與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有關(guān)。 缺鐵性貧血

37、1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多 與鐵攝入不足、吸收不良、需要量增加或丟失過多有關(guān)。 2、活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。 3、口腔黏膜受損 與貧血引起口腔炎、舌炎有關(guān)。 4、有感染的危險 與嚴(yán)重貧血引起營養(yǎng)缺乏和衰弱有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病。 巨幼細(xì)胞貧血 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與葉酸、維生素 B12 攝入不足、吸收不良以及需要量增加 有關(guān)。 2、活動無耐力 3、口腔黏膜受損 4、感知覺紊亂 5、有感染的危險 再生障礙性貧血 1、有感染的危險 2、活動無耐力 3、有受傷的危險： 4、身體意象紊亂 5、悲傷 與治療效果差

38、、反復(fù)住院有關(guān)。 6、知識缺乏：缺乏有關(guān)再障治療及預(yù)防感染和出血的知識。 溶血性貧血 活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。 疼痛 與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有關(guān)。 知識缺乏：缺乏疾病有關(guān)誘因的防護(hù)知識。 潛在并發(fā)癥：休克。 三、出血性疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜 1、有受傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)。 2、有感染的危險 與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有關(guān)。 3、恐懼 與血小板過低，隨時有出血的危險有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。 過敏性紫癜 1、有受傷的危險：出血 2、疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛 3、潛在并發(fā)癥：慢性腎炎、 4、知識缺乏：缺乏有關(guān)病因預(yù)防的知識

39、。 血友病 1、有受傷的危險：出血與凝血因子缺乏有關(guān)。 2、有失用綜合征的危險與反復(fù)多次關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。 3、焦慮 與終身性出血傾向、擔(dān)心喪失勞動能力有關(guān)。 4、恐懼 與害怕出血不止，危及生命有關(guān)。 與貧血引起組織缺氧有關(guān)。 與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關(guān)。 與維生素 B12 缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。 與白細(xì)胞減少致免疫力下降有關(guān)。 與粒細(xì)胞減少有關(guān)。 與貧血所致機(jī)體組織的缺氧有關(guān)。 出血 與血小板減少有關(guān)。 與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 與血管壁的通透性和脆性增加有關(guān)。 與局部過敏性血管炎性病變有關(guān)。 腎病綜合癥、慢性腎衰竭。 活動無耐力 有受傷的危險：出血 營養(yǎng)失

40、調(diào)： 知識缺乏： 五、淋巴瘤 體溫過高 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤對機(jī)體的消耗或放、化療有關(guān)。 悲傷 與治療效果差或淋巴瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。 六、多發(fā)性骨髓瘤 疼痛：骨骼疼痛 與漿細(xì)胞浸潤骨骼和骨髓及病理性骨折有關(guān)。 軀體活動障礙 與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓等有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。 有感染的危險 與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少等有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療等有關(guān)。 2、 3、 4、 5、 1、 2、 4、 5、 5、疼痛 與深部組織血腫或關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。 彌散性

41、血管內(nèi)凝血 1、有受傷的危險：出血與 DIC 所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、肝素應(yīng)用等有 關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。 3、氣體交換受損 與肺栓塞有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。 四、白血病 急性白血病 1、有受傷的危險：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)。 2、有感染的危險 與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)。 4、悲傷 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。 5、活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。 6、體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。 7、口腔黏膜受損 與白血病細(xì)胞浸潤

42、，化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)。 8、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消化道反應(yīng)及口腔炎無 法進(jìn)食等有關(guān)。 9、疼痛：骨骼關(guān)節(jié)疼痛與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)。 慢性粒細(xì)胞白血病 1、疼痛：脾脹痛 與脾大、脾梗死有關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病。 3、活動無耐力與虛弱或貧血有關(guān)。 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體代謝亢進(jìn)有關(guān)。 慢性淋巴細(xì)胞白血病 1、 有感染的危險 與低免疫球蛋白血癥、正常粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。 與貧血有關(guān)。 與本病晚期血小板減少有關(guān)。 低于機(jī)體需要量 與納差、發(fā)熱及代謝亢進(jìn)有關(guān)。 缺乏預(yù)防感染的知識。 與 HL 本身或感染有關(guān)。 與放療引起局

43、部皮膚燒傷有關(guān)。 3、 4、 5、 1、 2、 3、 內(nèi)分泌與代謝性疾病 一、內(nèi)分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 1、身體意象紊亂 與疾病引起身體外形改變等因素有關(guān)。 2、性功能障礙 與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。 二、腺垂體功能減退癥 性功能障礙 與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：垂體危象。 身體意象紊亂 與性腺功能減退所致身體外觀改變有關(guān)。 活動無耐力 與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能低下有關(guān)。 便秘 與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。 體溫過低 與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 三、甲狀腺疾病 身體意象紊亂 與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。 潛在并發(fā)癥

44、：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等。 知識缺乏：缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。 活動無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關(guān)。 應(yīng)對無效 與性格及情緒改變有關(guān)。 有組織完整性受損的危險 與浸潤性突眼有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 :甲狀腺危象。 知識缺乏：缺乏藥物治療知識及自我護(hù)理知識。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、體液不足 與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。 11、身體意象紊亂 與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。 12、便秘 與代謝率降低及體力活動減少引起的腸蠕動減慢有關(guān)。 13、體溫過低 與機(jī)體基礎(chǔ)代謝

45、率降低有關(guān)。 14、潛在并發(fā)癥：黏液性水腫昏迷。 15、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關(guān)。 16、活動無耐力 與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關(guān)。 17、性功能障礙 與甲狀腺激素不足所致內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)功能低下有關(guān)。 四、腎上腺皮質(zhì)疾病 身體意象紊亂 與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關(guān)。 體液過多 與皮質(zhì)醇增多引起水鈉潴留有關(guān)。 有感染的危險 與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：骨折。 活動無耐力 與蛋白質(zhì)代謝障礙引起肌肉萎縮有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險 與皮膚干燥、菲薄、水腫有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦卒中、類固醇性糖尿病。 體液不足 與

46、醛固酮分泌減少引起水鈉排泄增加，胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 有關(guān)。 9、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。 10、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致畏食、消化功能不良有關(guān)。 11、活動無耐力 12、身體意象紊亂 五、嗜鉻細(xì)胞瘤 組織灌注無效 與皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致肌肉無力、疲乏有關(guān)。 與垂體 ACTH 、MSH 分泌增多導(dǎo)致皮膚色素沉著有關(guān)。 1、 2、 3、 與血管過度收縮有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：高血壓危象。 疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)。 便秘 與兒茶酚胺增高使腸蠕動及張力減弱有關(guān)。 六、糖尿病 營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量 與胰島素分泌或作用

47、缺陷有關(guān)。 有感染的危險 與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：糖尿病足。 潛在并發(fā)癥：低血糖。 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。 活動無耐力 與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。 自理缺陷 與視力障礙有關(guān)。 知識缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識。 4、 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 七、血脂異常和脂蛋白異常血癥 1、潛在并發(fā)癥：冠心病、腦卒中。 2、知識缺乏： 3、營養(yǎng)失調(diào)： 八、肥胖癥 營養(yǎng)失調(diào)： 身體意象紊亂 活動無耐力 長期自尊低下 九、痛風(fēng) 1、疼痛：關(guān)節(jié)痛 2、軀體活動障礙 3、知識缺乏：缺乏與痛風(fēng)有關(guān)的飲食知識。 十、

48、 骨質(zhì)疏松癥 有受傷的危險 與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。 疼痛：骨痛 與骨質(zhì)疏松有關(guān)。 健康維護(hù)能力低下 與日常體力活動不足有關(guān)。 軀體活動障礙 與骨骼變化影響引起活動范圍受限有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與飲食中鈣、蛋白質(zhì)、維生素 D 的攝入不足有關(guān)。 缺乏血脂異常飲食調(diào)節(jié)及藥物治療的有關(guān)知識。 高于機(jī)體需要量 與能量攝入和消耗失衡等因素有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 1、 2、 3、 4、 5、 高于機(jī)體需要量 與能量攝入與消耗失衡有關(guān)。 與肥胖對身體外形的影響有關(guān)。 與肥胖導(dǎo)致體力下降有關(guān)。 與自卑及他人對肥胖的看法有關(guān)。 與尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。 與關(guān)節(jié)受累、關(guān)

49、節(jié)畸形有關(guān)。 風(fēng)濕性疾病 一、風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 1、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與局部炎性反應(yīng)有關(guān)。 2、軀體活動障礙 與關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛有關(guān)。 3、焦慮 與疼痛反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈有關(guān)。 4、皮膚完整性受損與血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)。 5、組織灌注無效：外周組織與肢端血管痙攣、血管舒縮功能調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。 二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1、皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。 2、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。 3、口腔黏膜受損 與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等因素有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。 5、焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關(guān)

50、。 6、有感染的危險 與免疫功能缺陷引起機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。 7、潛在并發(fā)癥：狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。 三、強(qiáng)直性脊柱炎 1、軀體活動障礙 與骶髂關(guān)節(jié)及脊柱附著點(diǎn)炎癥有關(guān)。 2、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與骶髂關(guān)節(jié)炎上行累及腰椎及胸椎等有關(guān)。 四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1、有失用綜合癥的危險與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關(guān)。 2、悲傷 與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。 3、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。 4、自理缺陷 與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。 五、特發(fā)性炎癥性疾病 1、軀體活動障礙 與肌無力、肌萎縮和關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。 2、皮膚完整性受損與血管炎性反應(yīng)、免疫功能缺陷引起皮膚損

51、害有關(guān)。 3、低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力、間質(zhì)性肺炎等有關(guān)。 4、便秘 與消化道平滑肌受累、腸蠕動減慢、腹肌及肛門括約肌病變有關(guān)。 傳染病 一、傳染病病人常見癥狀體征的護(hù)理 1、體溫過高 與病原體感染后釋放內(nèi)、外源性致熱原作用于體溫中樞，導(dǎo)致體溫中樞功能 紊亂有關(guān)。 2、皮膚完整性受損 與病原體和（或）其代謝產(chǎn)物引起皮膚、黏膜損傷、毛細(xì)血管炎癥有 關(guān)。 二、病毒感染 1、體溫過高 與病毒感染有關(guān)。 2、氣體交換受損 與病毒性肺炎或合并細(xì)菌性肺炎有關(guān)。 3、疼痛：頭痛與病毒感染導(dǎo)致的毒血癥、發(fā)熱等有關(guān)。 4、焦慮 /恐懼 與隔離、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、納差、攝

52、入減少、腹瀉有關(guān)。 病毒性肝炎 1、活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：出血。 4、潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應(yīng)。 5、有皮膚完整性受損的危險與膽鹽沉著刺激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢；肝衰竭大量腹水形 成、長期臥床有關(guān)。 6、有感染的危險與免疫功能低下有關(guān)。 7、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、腎衰竭。 腎綜合出血熱 DIC 有關(guān)。 1、組織灌注無效與全身廣泛小血管損害、血漿外滲、出血、后期并發(fā) 2、體溫過高 與病毒血癥有關(guān)。 3、體液過多 與腎損害有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血。 艾滋病

53、 1、有感染的危險與免疫功能受損有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與納差、慢性腹瀉及艾滋病期并發(fā)各種機(jī)會性感染和腫瘤 消耗有關(guān)。 3、恐懼 與艾滋病預(yù)后不良、疾病折磨、擔(dān)心受到歧視有關(guān)。 4、活動無耐力 與 HIV 感染、并發(fā)各種機(jī)會性感染和腫瘤有關(guān)。 5、腹瀉 與并發(fā)胃腸道機(jī)會性感染和腫瘤有關(guān)。 6、社交孤立 與艾滋病病人實(shí)施強(qiáng)制性管理， 采取嚴(yán)格血液和體液隔離， 被他人歧視有關(guān)。 流行性乙型腦炎 1、體溫過高 與病毒血癥及腦部感染有關(guān)。 2、意識障礙 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)損害、抽搐、驚厥有關(guān)。 3、氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。 4、軀體活動障礙與意識障礙、感覺運(yùn)動缺失、癱瘓、長期臥床有

54、關(guān)。 5、有皮膚完整性受損的危險與昏迷、長期臥床有關(guān)。 6、有受傷的危險與驚厥、抽搐發(fā)作有關(guān)。 登革病毒感染 1、體溫過高 與登革病毒感染有關(guān)。 2、皮膚完整性受損與登革病毒感染導(dǎo)致皮膚黏膜損傷有關(guān)。 DIC 有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：出血與登革病毒感染導(dǎo)致血小板減少、凝血系統(tǒng)激活引起 4、有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降、營養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。 5、疼痛：全身骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)痛與病毒血癥有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：急性血管內(nèi)溶血、心肌炎、肝腎綜合癥。 與病犬、病貓等動物咬傷或抓傷有關(guān)。 與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺等精神異常有關(guān)。 與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸機(jī)痙攣。 與吞咽困難、不能進(jìn)食和飲水有關(guān)。

55、狂犬病 1、皮膚完整性受損 2、有受傷的危險 3、有窒息的危險 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 5、恐懼 與疾病引起死亡的威脅有關(guān)。 恙蟲病 1、體溫過高 與恙蟲病立克次體血癥有關(guān)。 2、皮膚完整性受損與恙螨叮咬后導(dǎo)致焦痂形成、皮疹有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：支氣管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。 三、細(xì)菌感染 傷寒 1、體溫過高 與傷寒桿菌感染、釋放大量內(nèi)源性致熱源有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、納差、腹脹、腹瀉有關(guān)。 3、腹瀉 /便秘 與內(nèi)毒素釋放致腸道功能紊亂、中毒性腸麻痹、低鉀、長期臥床等有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。 細(xì)菌性食物中毒 1、有體液不足的危險與細(xì)

56、菌及其毒素作用于胃腸道黏膜，導(dǎo)致嘔吐、腹瀉引起大量體液 丟失有關(guān)。 2、腹瀉 與細(xì)菌和毒素導(dǎo)致消化道蠕動增加有關(guān)。 3、疼痛：腹痛 與胃腸道炎癥及痙攣有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克有關(guān)。 細(xì)菌性痢疾 1、體溫過高 與痢疾桿菌內(nèi)毒素激活細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原，作用于體溫中樞導(dǎo)致體溫過 高有關(guān)。 2、腹瀉 與腸道炎癥、廣泛淺表性潰瘍形成導(dǎo)致腸蠕動增強(qiáng)等有關(guān)。 3、組織灌注無效與中毒性菌痢導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：中樞性呼吸衰竭。 5、疼痛：腹痛 與細(xì)胞毒素作用于腸壁自主神經(jīng)，引起腸痙攣有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝。 7、有體液不足的危險與高熱、腹瀉、攝入不足有關(guān)。

57、 、 霍亂 1、腹瀉 與霍亂毒素作用于腸道有關(guān)。 2、組織灌注無效與頻繁劇烈的瀉吐導(dǎo)致嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭有關(guān)。 3、恐懼 與突然起病、病情發(fā)展迅速、嚴(yán)重脫水導(dǎo)致極度不適，實(shí)施嚴(yán)格接觸隔離有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、急性肺水腫。 5、活動無耐力 與頻繁吐瀉導(dǎo)致電解質(zhì)丟失致低鉀有關(guān)。 6、疼痛：腹痛、腓腸肌痛與低鈉血癥導(dǎo)致肌肉痙攣有關(guān)。 布氏菌病 1、體溫過高 與布氏菌引起毒血癥有關(guān)。 2、疼痛：骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)痛與布氏菌病變累及骨關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)有關(guān)。 3、焦慮 與持續(xù)發(fā)熱、疼痛反復(fù)發(fā)作、知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 4、軀體活動障礙與慢性期骨、關(guān)節(jié)、肌肉受損有關(guān)。 5、有體液

58、不足的危險與出汗過多有關(guān)。 鼠疫 1、潛在并發(fā)癥：感染性休克、敗血癥、DIC 。 2、體溫過高 與鼠疫耶爾森菌引起出血性、壞死性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 3、疼痛：全身疼痛、淋巴結(jié)腫痛與鼠疫耶爾森菌感染致全身中毒、出血性壞死性淋巴結(jié) 炎癥有關(guān)。 4、皮膚完整性受損與皮膚型鼠疫致局部紅斑、皰疹、皮膚壞死等有關(guān)。 5、恐懼 與烈性傳染病導(dǎo)致死亡率高有關(guān)。 6、知識缺乏：缺乏本病預(yù)防、治療、護(hù)理的知識。 流行性腦脊髓膜炎 1、體溫過高 與腦膜炎球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)。 2、組織灌注無效與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝、呼吸衰竭。 4、有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚小血

59、管有關(guān)。 5、營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與高熱、 嘔吐導(dǎo)致丟失過多， 昏迷導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 6、有受傷的危險 與意識障礙、驚厥有關(guān)。 鉤端螺旋體病 體溫過高 與鉤體敗血癥有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：出血。 活動無耐力 與鉤體感染有關(guān)。 疼痛：肌肉酸痛 與鉤體毒血癥和肌肉損害有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：肝衰竭、急性腎衰竭、腦水腫等有關(guān)。 1、 2、 3、 4、 5、 四、原蟲感染 瘧疾 1、體溫過高 2、潛在并發(fā)癥： 3、活動無耐力 阿米巴病 腹瀉 與腸阿米巴病有關(guān)。 疼痛：腹痛、肝區(qū)痛 與腸道阿米巴導(dǎo)致腸壁受損、肝組織液化、壞死形成有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔、腸梗阻。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

60、 與進(jìn)食減少、腸道吸收功能下降、腹瀉等有關(guān)。 體溫過高 與肝膿腫形成，大量壞死物質(zhì)等致熱原釋放入血有關(guān)。 五、 蠕蟲感染 1、體溫過高 與血吸蟲急性感染后蟲卵代謝產(chǎn)物有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)腸病變致營養(yǎng)吸收障礙、蟲體寄生腸道導(dǎo)致胃腸功能 紊亂有關(guān)。 3、腹瀉 與結(jié)腸、直腸病變有關(guān)。 4、活動無耐力 與長期發(fā)熱肝臟病變有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：心衰、兒童生長發(fā)育障礙、腸梗阻、顱內(nèi)壓增高等。 6、疼痛：腹痛 與蟲體寄生于小腸導(dǎo)致胃腸功能障礙有關(guān)。 7、有受傷的危險 與囊尾蚴致癲癇發(fā)作有關(guān)。 與瘧原蟲感染，大量制熱源釋放入血有關(guān)。 驚厥、腦疝、黑尿熱、急性腎小球腎炎等。 與紅細(xì)胞大量破