1、陽城縣人民醫院醫 院 感 染 管 理 手 冊科 室： 年 度： 填 表 說 明1、本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量控制與持續改進的考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。4、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫院感染管理質量考核自查（每月四次）存在的問題，應有整改措施，并在下次科室醫院感染管理會議上做出小結，以體現持續改進。6、科室組織的相關學習，要有講義，培訓要有針對性，具體內容可另附頁備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。8、醫院感染管理會議、培訓及考試每月

2、至少進行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。9、重點部位醫院感染情況統計數據，為神經外科填寫項目。手術部位切口感染情況統計數據，為手術科室填寫項目。陽城縣人民醫院感染三級網絡管理流程醫院感染管理委員會決策、組織、協調醫院感染管理科計劃監督監測培訓指導檢查抗生素的管理重 點科 室醫 院感 染管 理制 度的 建設醫院感染知識培訓消 毒藥 械（劑）及 一 次 性醫 療用 品管 理醫療廢物管理醫 務人 員手衛生職 業暴 露防 護院感病例監測感染控制小組監督、自查復查、總結、評估持續改進降低醫院感染率科室醫院感染管理小組成員名單成 員姓 名職 稱職 務 備 注組 長副組長監控醫生監控護士 醫院感染管理小組

3、職責 一、臨床科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫院感染管理的各項工作，并且根據醫院感染管理方面的法律法規及本科室醫院感染的特點，制定管理制度并組織實施。二、監督檢查本科室醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑病例及可能存在感染的環節進行監測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫院感染發病率。三、對監測的各項指標或發生的院內感染作好登記，按相關規定及時上報醫院感染管理科。 四、嚴格執行醫院感染控制制度，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。 五、監督檢查本科室醫院感染病例的報告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥

4、物。 六、組織本科室預防、控制醫院感染知識的學習。 七、督促本科室人員嚴格執行各項無菌技術操作規程、消毒隔離制度、醫療廢物管理制度及手衛生規范，做好個人防護。 八、做好衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。 九、對于本科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械及滅菌效果等監測，做好登記，不合格應分析原因，立即整改，并重新監測。 醫院感染管理監控醫師職責一、在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫院感染管理規章制度及醫院感染監控知識、接受本科室人員的技術咨詢。二、負責督促、協助本科室臨床醫師發現和報告感染病例。三、熟練掌握醫院感染診斷標準，負責組織對本科室醫院感染病例進行討論，記錄完整。四、及

5、時反饋和上報有關醫院感染信息。發現有醫院感染暴發和流行趨勢時，立即向科主任和醫院感染管理科匯報，積極采取有效措施，控制醫院感染的暴發和流行。五、監督和檢查本病區醫師無菌技術操作和消毒隔離技術的應用，認真執行手衛生規范。六、監督檢查本科室醫生合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。 醫院感染管理監控護士職責 一、在科主任、護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作常規、手衛生的落實，及時反饋有關信息。 二、在日常護理工作中，發現病人有感染征象，應及時通報主管醫師，并協助和督促醫生及時報告醫院感染病例，降低漏報率，預防和控制

6、感染。 三、指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導護士抗菌藥物的正確配制。 四、監督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫療用品使用及用后處理情況、以及醫療廢物的分類收集、轉運情況，完善各種登記記錄。 五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作。 六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作，并組織科內護理人員參加醫院感染管理和自我防護知識培訓。 醫務人員在醫院感染管理中的職責 一、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規程。 二、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。 三、掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗，查找感染源

7、、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時填報醫院感染報告卡于24小時內上報至醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查，發現法定傳染病，應按傳染病防治法的規定報告預防保健科。 四、積極參加醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。 五、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷與血液污染。 六、嚴格執行醫療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。 醫院感染管理質量考核自查評分標準 項目檢 查 標 準考 核 細 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫院感染管理小組職責明確，并認真履行。（2）科室醫院感染管理制度健全并不斷完善

8、。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫院相關部門發布的與院感相關的文件、資料（4)定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄。參加院感知識培訓人數2/3.（5）消毒效果檢測報告整潔、齊全（6）各種運行資料按時完成，及時上報相關資料查看資料1、組織、制度、職責不健全每項扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文件、報告等資料不全扣3分，缺1項扣1分；培訓少1人次扣1分，無菌技術20分（1）治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區、下層為污染區；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經打

9、開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間及責任人，消毒液現用現配（3）正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時更換一次，注明開啟時間（4）藥物現用現配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內使用；無菌液體開啟24小時內使用，注明開啟時間。（5）酒精、碘酒（碘伏）缸每周滅菌2次。.（6）進入治療室必須穿工作服、戴工作帽，操作前洗手，進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套，不得跨越無菌區（7）一次性物品不得重復使用，并由醫療器械采購部門統一采購，科室不得自行購入（8）操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）實地查看一項不合要求扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室、

10、監護室等重點區域每日濕式清掃，并消毒，記錄規范；紫外線燈管清潔，每周用75%-80%酒精擦拭并記錄。（2）各消毒液濃度符合要求，定期監測有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規范、干燥潔凈保存備用（6）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統一進行清洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不

11、得存放個人物品（8）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡（9）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼實地查看，查看記錄一項不合要求扣3分標準防護10分（1） 工作人員掌握標準防護的主要內容（2） 工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品（3） 工作人員掌握洗手指征，執行六步洗手法（3）規范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5）發生職業暴露48

12、小時內填表上報，hiv感染2小時內上報每項不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯合用藥和預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下（2）嚴格執行圍手術期用藥：術前0.52小時用藥、手術時間超過3小時或術中出血大于1500ml追加一劑，1類切口術后24小時停藥，特殊情況一般不超過48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一項不合要求扣2.5分感染監測10分（1）感染病例監測：建立醫院感染病例登記，專人（監

13、控醫師）負責；散發醫院感染病例24小時內填卡報院感科，暴發病例及時報告，（2）消毒滅菌監測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，滅菌設備的生物監測，保管好原始記錄并登記在冊（3）指標完成情況：醫院感染發病率 8 %、無菌手術切口感染率0.5%、醫院感染漏報率20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、封口、貼標識、交接、存放、運送等環節規范（4）登記本記錄及時準確、規范，無漏項、代簽字等，每月一小結，每年一總結（5）各垃圾桶

14、加蓋、清潔，每天消毒（6）生活垃圾不得混入醫療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分 科室醫院感染管理年度工作計劃 科主任： 年 月 日 一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 每月科室醫院感染管理質量控制重點 月份第 周科室醫院感染管理質量控制與持續改進自查記錄 檢查日期檢查人員主要檢查內容 存在問題 原因分析改進措施 效果評價 科主任簽字： 護士長簽字： 月份科室醫院感染管理質量控制與持續改進總結 檢查日期檢查人員主要檢查內容 存在問題 原因分析改進措施 效果評價 科主任簽字： 護士長簽字： 月份環境衛生學及消毒滅菌效果監測記錄監測對象監測類別結果評價不合格原因分析 月份科

15、室醫院感染病例討論記錄 時 間: 地點: 主持人： 記錄者： 參加人員： 感染病例簡介: 感染原因分析： 控制措施： 月份科室醫院感染管理小組會議記錄時 間： 地點： 主持人： 參加人員： 記 錄 者： 會議內容： . 月份科室醫院感染知識學習記錄時 間： 記錄者： 主講人： 參加人員： 會議內容： . 學習考試成績登記表 年 月 日姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 新上崗人員院感考試成績登記表 年 月 日姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 月份醫院感染管理監測情況統計表醫院感染發病率統計出院人數感染人數感染率無菌手術數無菌手術感染人數無菌手術感染率感染病例細菌培養數感染病例細菌培養率 重點部位醫院感染情